陳新霞，謝　華

(1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院，浙江紹興　312000；2.浙江省紹興第二醫(yī)院，浙江紹興　312000)

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急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護(hù)理

陳新霞1，謝華2

(1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院，浙江紹興312000；2.浙江省紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：總結(jié)38例急性心肌梗死再灌注心律失常的護(hù)理。護(hù)理重點為心理護(hù)理、加強(qiáng)病情監(jiān)測，及時準(zhǔn)確識別各種心律失常，對各種搶救儀器熟練使用，快速正確給藥。36例治愈出院，2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無效死亡。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；再灌注心律失常；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.013

急性心肌梗死(AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一，為冠心病最嚴(yán)重的類型，發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差。急診直接冠脈介入治療(primary coronaryintervention，PCI)使梗死相關(guān)動脈(infarctionrelated artery，IRA) 能快速有效的再通，已成為急性心肌梗死的首選治療方法[1]。而IRA開通后部分患者反而出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)，如心室顫動可威脅患者的生命和影響預(yù)后[2]，如未及時發(fā)現(xiàn)并處理，將危及患者的生命。2012年9月至2014年3月，紹興第二醫(yī)院心血管內(nèi)科對91例急性心肌梗死患者行急診PCI治療，38例發(fā)生急性心肌梗死再灌注心律失?！，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組38例，男27例，女11例；年齡29~79歲，平均年齡(62±8.5)歲；所有患者均符合WHO規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并符合以下條件：劇烈胸痛>0.5 h，心電相鄰2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV (胸導(dǎo)聯(lián)>-0.2 mV)，發(fā)病時間<12 h，無介入治療的相關(guān)禁忌證；梗死部位：下壁13例，廣泛前壁15例，前間壁7例，下壁+右室3例。發(fā)生再灌注心律失常：緩慢性心律失常 9例，其中竇性心動過緩5例、房室傳導(dǎo)阻滯4例；快速型心律失常29例，其中非持續(xù)性室速21例，包括頻發(fā)室性期前收縮(VP)(5次/min以上)10例、多源性VP 6例、陣發(fā)性室性心動過速(PVT) 5例；持續(xù)性室速8例，包括加速性室性自主心律(AIR)4例、室性心動過速(VT)2例、心室纖顫2例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸本組患者PCI術(shù)后常規(guī)住CCU病房，囑患者臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧(2～4 L/min)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；及時糾正電解質(zhì)紊亂予以補(bǔ)鉀、鎂，低血壓予擴(kuò)血容量、多巴胺升壓。嚴(yán)密觀察病情變化及自覺癥狀，常規(guī)做l2或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加做V7～V9、V3～V5、R導(dǎo)聯(lián)，以后3 d內(nèi)每天復(fù)查心電圖及心肌酶、電解質(zhì)。發(fā)生再灌注心律失常的時間均在行急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)。緩慢型心律失常給予阿托品、異丙腎上腺素，以及安置臨時起搏器治療；快速型心律失常予以胺碘酮抗心律失常、電除顫治療。36例治愈出院，2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無效死亡。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理大部分患者是初次發(fā)病，因疾病引起的胸痛、心悸、胸部壓榨感等不適癥狀，表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮、煩躁心理，進(jìn)一步加重病情。護(hù)士評估患者心理狀態(tài)，耐心與患者及家屬溝通，使患者及家屬了解整個治療護(hù)理流程，緩解患者負(fù)性心理；同時避免因精神因素引起交感神經(jīng)興奮，以減少心律失常的發(fā)生。本組2例患者PCI治療術(shù)后，焦慮、煩躁、夜間睡眠差，多次出現(xiàn)快速型室性心律失常，經(jīng)抗心律失常藥物治療，效果不明顯，給予鎮(zhèn)靜藥物治療，患者安靜入睡，心律失常得到有效控制。

2.2再灌注心律失常的監(jiān)測及護(hù)理發(fā)生再灌注心律失常的時間一般在行急診 PCI術(shù)后2 h內(nèi)[4]。因此，護(hù)士在術(shù)后2～3 d內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，電極片放置位置避開除顫部位，準(zhǔn)備搶救藥品、物品，如臨時起搏器、除顫儀、阿托品、胺碘酮、多巴胺、血管擴(kuò)張藥物等。開通靜脈通路，保證輸液通暢。監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度的變化；術(shù)后2 h內(nèi)報警設(shè)置每30 min調(diào)整1次，及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化，報警的聲音白天調(diào)到中-高檔，晚上調(diào)到低-中檔。本組22例患者發(fā)生心律失常出現(xiàn)高級報警，得到及時處理。

2.2.1緩慢型心律失常的監(jiān)測及護(hù)理

2.2.1.1竇性心動過緩的監(jiān)測及處理本組5例患者急診PCI術(shù)后30 min內(nèi)發(fā)生竇性心動過緩，出現(xiàn)面色蒼白、全身出冷汗、心率減慢、惡心、嘔吐、血壓下降等迷走神經(jīng)反射癥狀，其中1例患者除上述癥狀外，血壓進(jìn)行性下降甚至測不到。立即予患者頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，提高吸氧濃度到37%～45%；遵醫(yī)囑停用擴(kuò)張血管藥物，靜脈注射阿托品0.5～1 mg，以拮抗迷走神經(jīng)過度興奮；適當(dāng)加快輸液速度(5例患者心功能在Ⅱ～Ⅲ級)，補(bǔ)充血容量；同時予患者擦汗、更衣，適當(dāng)保暖。4例患者在應(yīng)用阿托品治療5～10 min內(nèi)心率提高到60～80次/min,1 h內(nèi)血壓升高至基礎(chǔ)血壓，癥狀改善；1例患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降甚至測不到，經(jīng)上述處理，癥狀稍有改善，血壓仍偏低，遵醫(yī)囑給予多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉溶液40 ml微泵根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物速度，補(bǔ)液治療，1 h后患者心率60～70次/min，3 h血壓升至正常范圍，自覺癥狀改善。

2.2.1.2房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)測及處理本組4例患者在急診PCI術(shù)后1～2 h內(nèi)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后2～3 d未見房室傳導(dǎo)阻滯。1例伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，血壓偏低，發(fā)生阿斯綜合征，醫(yī)囑予阿托品、異丙腎上腺素升壓，補(bǔ)液治療效果不顯著，安置臨時起搏器，術(shù)后72 h內(nèi)自主心率在60～70次/min，為竇性心律，血壓在正常范圍，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，拔除臨時起搏器。

2.2.2快速型心律失常的監(jiān)測及護(hù)理

2.2.2.1非持續(xù)性室速的監(jiān)測及護(hù)理本組16例患者在急診PCI術(shù)后30～60 min內(nèi)、5例患者在急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生非持續(xù)性室速。6例VP和2例PVT患者未經(jīng)用藥處理持續(xù) 1～2 min后恢復(fù)正常；4例VP和6例多源性VP及3例PVT患者，出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、血壓下降，遵醫(yī)囑立即予鹽酸胺碘酮注射液負(fù)荷量150 mg靜脈注射，然后1 mg/min微泵維持，血壓下降給予多巴胺針升壓，即刻電解質(zhì)監(jiān)測，及時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，經(jīng)治療24～48 h，血壓穩(wěn)定在正常參考值，室性心律失常得到有效控制。

2.2.2.2持續(xù)性室速的監(jiān)測及護(hù)理本組8例患者在術(shù)后1～2 h內(nèi)發(fā)生心律失常。囑患者絕對臥床休息，密切觀察患者的意識、面色、心率、心律、脈搏氧飽和度、血壓變化，穩(wěn)定患者的情緒，鹽酸胺碘酮抗心律失常治療，準(zhǔn)備除顫儀。3例AIR患者，經(jīng)抗心律失常藥物治療得到有效控制；1例AIR和2例VT患者，血液動力學(xué)發(fā)生改變，立即予雙相波除顫監(jiān)護(hù)儀200 J電除顫1～2次后，同時予以鹽酸胺碘酮抗心律失常治療，致命性心律失常得到控制，收縮壓在90 mmHg以上；2例左主干病變95%狹窄患者，伴心源性休克，多次出現(xiàn)心室纖顫，經(jīng)電除顫，抗休克、抗心律失常等對癥支持治療，經(jīng)搶救無效死亡。

2.3搶救儀器的熟練掌握和使用護(hù)士熟練掌握除顫儀、簡易呼吸囊、微量泵、吸痰器及監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用，搶救儀器保持良好的備用狀態(tài)。本組2例患者在夜間發(fā)生室性心動過速危及生命，當(dāng)時值班醫(yī)生不在場，當(dāng)班護(hù)士立即選擇雙相波除顫監(jiān)護(hù)儀200 J能量非同步直流電除顫復(fù)律，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律；護(hù)士及時與醫(yī)生溝通當(dāng)時所采取的急救措施，補(bǔ)上搶救記錄。護(hù)士熟練掌握搶救技術(shù)和扎實的心電圖知識，為患者搶救贏得寶貴時間。

2.4用藥護(hù)理胺碘酮是臨床上治療心律失常常用藥，對再灌注心律失常有效性和安全性也得到臨床認(rèn)可[5]。胺碘酮靜脈給藥維持時間較長，對血管刺激性較大，易導(dǎo)致靜脈炎，其發(fā)生率高達(dá)88.2%[6]。多巴胺為較強(qiáng)的血管收縮藥，藥液外溢可產(chǎn)生組織壞死。兩者使用時選擇中心靜脈導(dǎo)管或粗大的靜脈使用靜脈留置針，都需嚴(yán)格掌握靜脈注射速度，微泵能控制速度保證用藥速度和時間的準(zhǔn)確性。緩慢型心律失?；颊邞?yīng)用阿托品0.5～1 mg靜脈注射，觀察有無口干、眩暈、顏面或皮膚潮紅、口鼻咽喉干燥、視力模糊、皮膚潮紅、排尿困難(尤其是老年患者)，甚至譫妄。

3小結(jié)

再灌注心律失常是指冠狀動脈突然解除梗阻，缺血心肌重新獲得血液灌注后的一定時間內(nèi)發(fā)生的心律失常，一般在行急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生。其護(hù)理重點為對首次年輕及老年急性心肌梗死行急診PCI患者術(shù)后2 h，密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，做好心理護(hù)理以穩(wěn)定患者情緒，同時嚴(yán)密細(xì)致地監(jiān)測病情，及時準(zhǔn)確識別各種心律失常，對各種搶救儀器熟練使用，快速正確給藥，對癥護(hù)理，以及時發(fā)現(xiàn)和控制再灌注心律失常，提高急診 PCI的成功率。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0141-03

通信作者：謝華，浙江省紹興第二醫(yī)院

收稿日期：2015-08-11

作者簡介：陳新霞(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.