付佳 高凡 李鴻艷

(北京醫(yī)院，北京 100730)

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關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療全層肩袖損傷患者的康復(fù)護(hù)理

付佳 高凡 李鴻艷

(北京醫(yī)院，北京 100730)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療全層肩袖損傷患者的康復(fù)護(hù)理。方法 40例全層肩袖損傷的患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)肩袖損傷，術(shù)后給予系統(tǒng)、階段性康復(fù)護(hù)理，防止肩關(guān)節(jié)粘連、攣縮、瘢痕形成，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和活動度。于術(shù)前及術(shù)后6個月采用美國肩肘外科醫(yī)師(ASES)評分標(biāo)準(zhǔn)、美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)和疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行效果評價。結(jié)果 40例患者均按要求完成康復(fù)鍛煉，術(shù)后隨訪8～24個月，患者ASES評分由術(shù)前(34.2±16.87)分，術(shù)后提高至(88.2±6.50)分，UCLA評分由術(shù)前(16.3±4.71)分，術(shù)后提高至(30.5±2.56)分，VAS評分術(shù)前(5.8±1.7)分，術(shù)后(1.6±0.5)分，患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、外旋、內(nèi)旋方向的活動度較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療全層肩袖損傷患者,術(shù)后給予系統(tǒng)性、階段性康復(fù)護(hù)理，有利于肩關(guān)節(jié)功能和活動度的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡； 雙排縫線橋技術(shù)； 肩袖損傷； 康復(fù)護(hù)理

Arthroscopy; Double suture bridge technique; Rotator cuff injury; Rehabilitation nursing

肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的球窩關(guān)節(jié)，可作屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。肩袖是包裹于肱骨上的，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成的袖口樣組織，既是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)的動力結(jié)構(gòu)[1]。肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)病變之一，最初由Codman[2]于1911年報道，認(rèn)為是導(dǎo)致肩部疼痛及功能障礙的重要原因之一，約占所有肩關(guān)節(jié)病變的17%～41%。病理學(xué)上將肩袖損傷分為部分(partial thickness)損傷和全層(full thickness)損傷。傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，雙排縫線橋技術(shù)是最近出現(xiàn)的一種全新的肩袖修補(bǔ)技術(shù)，生物力學(xué)試驗(yàn)已證實(shí)雙排縫線橋固定技術(shù)比其它修復(fù)技術(shù)固定強(qiáng)度更大，效果更好[3]。關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)，已成為目前治療肩袖損傷的主要方法之一，術(shù)后康復(fù)能夠減輕組織水腫和炎性反應(yīng)，防止肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連和肌肉萎縮，是確保手術(shù)成功的重要因素。我科于2013年6月-2014年12月對40例全層肩袖損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)肩袖損傷，術(shù)后給予系統(tǒng)、階段性康復(fù)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月-2014年12月我科收治全層肩袖損傷患者40例，男性16例，女性24例，年齡42～67歲，平均(52.4±8.7)歲；病程1～3年；左肩12例，右肩28例，有外傷史的26例；患者表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，持續(xù)疼痛8例，間歇疼痛32例；活動受限，前屈外展121°～150°者10例，前屈外展91°～120°者16例，前屈外展<90°者14例；后伸內(nèi)旋手背觸及背部第12胸椎4例，手背觸及第3腰椎6例，手背觸及臀部16例，手背觸及大腿內(nèi)側(cè)14例。患者均在術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正斜位X-ray、MRI并結(jié)合臨床醫(yī)生問診、查體診斷為肩袖損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取半坐臥位，患肢游離，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾。設(shè)定注水加壓泵壓力為80 mmHg(10.7 kPa)，先行患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍檢查見有關(guān)節(jié)粘連，手法松解至正常。后入路進(jìn)鏡關(guān)節(jié)腔內(nèi)，見肩袖肌腱有全層撕裂，退出關(guān)節(jié)腔再進(jìn)鏡肩峰下滑囊，清理粘連炎性肩峰下組織，檢查前外側(cè)肩袖肌腱滑囊面可探及全層撕裂，清理岡上肌肩袖止點(diǎn)顯露出撕裂部位，于止點(diǎn)內(nèi)緣處打入1枚錨釘，打結(jié)固定，再用Suture-brige技術(shù)用2枚錨釘固定尾線，檢查肩袖撕裂區(qū)復(fù)位良好，固定。反復(fù)沖洗后退鏡，縫合皮膚小切口，表皮皮膚膠水粘合。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6個月采用美國肩肘外科醫(yī)師(American Shoulder and elbow surgeons, ASES)[4]評分標(biāo)準(zhǔn)、美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California Los Angeles, UCLA)[5]肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的評價，觀察肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況；視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]，評估患者的疼痛情況；所有病例均采用盲法評定，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行評估。ASES評分內(nèi)容由疼痛評分(50分)及生活功能評分(10個問題，共計50分)組成，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者的主觀滿意度進(jìn)行評分，最高分35分，34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為中，0～20分為差。VAS評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

1.4 結(jié)果 本組患者40例，手術(shù)過程順利，患側(cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度良好，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院3～7d，術(shù)后隨訪8～24個月，平均(15.2±5.24)個月?；颊逜SES評分由術(shù)前(34.2±16.87)分，術(shù)后提高至(88.2±6.50)分，UCLA評分由術(shù)前(16.3±4.71)分，術(shù)后提高至(30.5±2.56)分，VAS評分術(shù)前(5.8±1.7)分，術(shù)后(1.6±0.5)分，患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、內(nèi)旋、外旋方向的活動度較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組有2例患者術(shù)后仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍受限，術(shù)后6個月隨訪時疼痛緩解，活動受限減輕。

2 護(hù)理

2.1 康復(fù)護(hù)理

2.1.1 術(shù)前 患者擔(dān)心術(shù)后康復(fù)會引起肩關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、修復(fù)的肩袖再損傷，而延誤早期康復(fù)的最佳時間，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。護(hù)士應(yīng)向患者講解康復(fù)鍛煉的重要性，并演示肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等各個角度的鍛煉方法，使患者體驗(yàn)鍛煉過程，掌握鍛煉方法、原則及注意事項，有效地進(jìn)行自我評價。本組患者均給予術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，平均1～2次，對術(shù)后康復(fù)有一定的幫助，術(shù)后可以配合完成要求動作。

2.1.2 術(shù)后 基于肩袖肌腱的愈合過程和特點(diǎn)，術(shù)后不同階段應(yīng)當(dāng)采用不同的康復(fù)方法。

2.1.2.1 第一階段(術(shù)后0～6周) 肌腱和骨愈合需要6～8周，保證組織充分得到愈合，肩關(guān)節(jié)以被動運(yùn)動為主。 (1)手術(shù)當(dāng)天 ：患者麻醉完全清醒后，即開始康復(fù)鍛煉，握拳伸指運(yùn)動：患者用力握拳保持10 s，之后再用力伸指保持10 s，反復(fù)進(jìn)行；腕部主動活動：患者腕部做屈、伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；運(yùn)動原則為盡可能多做，以自身不感過分疲勞為宜。(2)術(shù)后1～2周：根據(jù)手術(shù)情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度練習(xí)，患者平臥，護(hù)士雙手分別握住患側(cè)前臂和上臂，做肩關(guān)節(jié)前屈、外展，盡可能達(dá)到最大限度，之后肘部屈曲，觸摸頭頂即外展外旋位，緩慢放下患肢做肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展位內(nèi)旋和外旋，之后返回休息位；患者側(cè)臥位做肩關(guān)節(jié)水平后伸、后伸及后伸內(nèi)旋，每個位置保持2 min，整個康復(fù)過程大約20～30 min， 2次/d，以自身不感過分疲勞為宜。靜力收縮練習(xí)以肢體不產(chǎn)生動作，繃緊為主?；颊咂脚P，患肢用力向下(床面)壓、向體側(cè)壓，每個動作保持10 s，連續(xù)10個為一組，每日2組。指導(dǎo)鄰近的關(guān)節(jié)活動包括擴(kuò)胸、含胸、聳肩。擴(kuò)胸練習(xí)：患者健側(cè)手托伏患肢，用力將兩側(cè)肩胛骨向后背的中線夾緊。含胸練習(xí)：患者健側(cè)手托伏患肢，用力將兩側(cè)肩部向前胸中線夾緊。聳肩練習(xí)：患者健側(cè)手托伏患肢，用力聳肩，以上動作要求做到可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重復(fù)， 30次/組， 2～3組/d。從此期鍛煉后給予局部冷療，每次30 min，促進(jìn)血管收縮，血液凝固，從而達(dá)到減少滲出，止血、止痛的作用。(3)術(shù)后3～6周：患者術(shù)后前2周由醫(yī)務(wù)人員或家屬輔助進(jìn)行康復(fù)，保證鍛煉安全有效。術(shù)后第3周指導(dǎo)患者自行進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度練習(xí)。被動前屈上舉：患者平臥，患肢外展，健側(cè)手握住患肢肘部，在患肢不用力的情況下由健側(cè)手使患肢盡可能上舉，達(dá)到最大限度保持2 min。被動體側(cè)外旋：患者平臥，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼體側(cè)，健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌，用力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度并保持2 min。被動體側(cè)內(nèi)旋：患者平臥，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼體側(cè)，健側(cè)手中持有一根木棒囑患側(cè)手緊握，向內(nèi)牽拉患肢，達(dá)到最大限度后保持2 min。后伸內(nèi)旋：患者側(cè)臥，患肢后伸內(nèi)旋位，而健側(cè)手背在頭后，兩手分別握住一條毛巾的兩端，患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力向上拉患肢，達(dá)到最大限度保持2 min，以上動作連續(xù)4次為一組， 2組/d。肌力練習(xí)主要是前、中、后三角肌的等長收縮。前部三角肌等長收縮：患者平臥，患側(cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，緊貼體側(cè)，健側(cè)手用力下壓患手，患手用力向上頂健側(cè)手，患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)不能離開床面；中部三角肌等長收縮：患者平臥，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，貼緊體側(cè)，在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，做患肢向外抬起的動作；后部三角肌等長收縮：患者平臥，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，貼緊體側(cè)，健側(cè)手扶住患側(cè)前臂，患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)用力向下壓床，每個動作保持10 s，連續(xù)10個為1組， 2組/d。

2.1.2.2 第二階段(術(shù)后7～12周) 傷口組織已經(jīng)愈合但還不能承受較大的張力，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的主動活動。(1)爬墻練習(xí)：患者面向墻站立，患側(cè)手伏墻，身體盡可能貼近墻面，手指盡可能向上伸，用力前屈，伸展肩關(guān)節(jié)；患者側(cè)身靠墻站立，患側(cè)手伏墻，身體盡可能貼近墻面，手指盡可能向上伸，用力外展，伸展肩關(guān)節(jié)，每次5～10 min， 2次/d。(2)內(nèi)收練習(xí)：患側(cè)手盡量觸摸健側(cè)肩部，并逐漸向后觸摸健側(cè)肩胛部，然后復(fù)原，每次20～30下， 2～3次/d。(3)后伸內(nèi)旋練習(xí)：患側(cè)手放于后背，用力向上觸摸對側(cè)肩胛骨，然后復(fù)原，每次20～30下， 2～3次/d。(4)外旋練習(xí)：患側(cè)手橫過面部觸摸對側(cè)耳朵。(5)外展外旋練習(xí)：患者雙手抱頭練習(xí)外展外旋。(6)滑輪練習(xí)：雙手在胸前握住滑輪手柄，用健側(cè)手拉滑輪使患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉；雙手在背后握住滑輪手柄，用健側(cè)手拉滑輪使患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。(7)木棒練習(xí)：利用木棒做肩關(guān)節(jié)的前屈、上舉、外展、內(nèi)收、后伸、內(nèi)旋、外旋。肌力練習(xí)包括不同角度下肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織等長收縮，增強(qiáng)上肢和肩胛骨周圍肌肉力量，加強(qiáng)三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力。

2.1.2.3 第三階段(術(shù)后12周后) 傷口組織充分愈合，肩關(guān)節(jié)活動度基本接近正常，但功能仍有明顯的障礙，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的抗阻和牽拉練習(xí)。(1)抗阻前屈和外展：患者站立，取一根彈力帶，一端踩在腳下，一端握在手里進(jìn)行前屈上舉和外展練習(xí)。(2)抗阻后伸：患者站立，面對彈力帶，彈力帶一端固定物體上，一端握在手里，牽拉彈力帶做后伸動作。(3)抗阻內(nèi)旋和外旋：患者站立，患側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘90°，彈力帶一端固定體側(cè)物體上，一端握在手里，內(nèi)旋時患側(cè)上臂內(nèi)收于體側(cè)，盡量拉長彈力帶。外旋動作與內(nèi)旋方向相反。(4)啞鈴練習(xí)：患肢持2～3kg的啞鈴做肩關(guān)節(jié)的前屈、上舉、外展、內(nèi)收、后伸、內(nèi)旋、外旋。(5)前屈牽拉：患者面向墻站立，患側(cè)手扶墻，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，達(dá)到最大限度保持2 min。(6)外展?fàn)坷夯颊邆?cè)身靠墻站立，患側(cè)手扶墻，使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方，達(dá)到最大限度保持2 min。(7)外展90°外旋牽拉：利用比上身寬度略寬的門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達(dá)最到大限度保持2 min。(8)后伸內(nèi)旋牽拉：雙手背在身后，抓緊椅背，由站立位逐漸下蹲，達(dá)最到大限度保持2 min，以上牽拉練習(xí)動作連續(xù)10次為1組，2組/d。

2.2 術(shù)后體位護(hù)理 本組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，麻醉完全清醒后，患肢抬高、屈肘，保持外展位15°～30°，使肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛，降低局部縫合張力，有利于傷口愈合。側(cè)臥位時，患肢與患側(cè)胸壁間墊軟枕(具有一定程度的支撐力)，保持外展位。正確的術(shù)側(cè)上肢體位擺放，對防止修復(fù)后肩袖再次斷裂具有重要意義[7]。

2.3 正確佩戴肩部外展支具 Fouse 等[8]認(rèn)為，患肩術(shù)后需固定于外展15～30°至少4 周，最好6周。此體位使肩關(guān)節(jié)肩袖韌帶松弛，肩關(guān)節(jié)囊張力最小，有利于傷口愈合，減少出血，促進(jìn)關(guān)節(jié)囊在低張力狀態(tài)下愈合。向患者講解肩部外展支具的佩戴方法和注意事項，護(hù)士協(xié)助佩戴，患者坐位或立位，肩部支具放置體側(cè)，通過肩部吊帶和腰部吊帶固定，患肢保持外展位肘部屈曲。告知患者佩戴時要隨時調(diào)整肩部支具的位置，避免固定帶過松或過緊；術(shù)后要佩戴6周，患肢被動活動，不負(fù)重，要求家屬協(xié)助佩戴，避免修復(fù)的肩袖再次損傷；注意保護(hù)局部皮膚，定時觀察并清潔，保持皮膚清潔干燥；臥位時解除肩部支具，患肢與患側(cè)胸壁間墊軟枕，保持外展位。

3 小結(jié)

肩袖修復(fù)的目的在于緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能及活動，術(shù)后給予系統(tǒng)、階段性康復(fù)護(hù)理有利于患者最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后康復(fù)可從三方面入手，即關(guān)節(jié)活動度、肌力和肩部的協(xié)調(diào)性。肩關(guān)節(jié)的完全康復(fù)需要半年到一年，患者住院平均3～7 d，僅靠住院期間的康復(fù)鍛煉是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，出院前護(hù)士應(yīng)給予康復(fù)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉重要性，調(diào)動患者積極、主動性，最大限度配合鍛煉；向患者及家屬耐心地交待病情、消除思想顧慮，講解可能遇到的問題和相應(yīng)解決方案，避免意外損傷；詳細(xì)說明鍛煉方法，親身示范動作，讓患者多次練習(xí)直至完全掌握。鍛煉時應(yīng)注意循序漸進(jìn)的原則，活動力度及活動范圍由弱到強(qiáng)、由小到大，不可隨意增加訓(xùn)練強(qiáng)度或跨階段訓(xùn)練，急于求成容易造成肩部再損傷[9]。出院后定期復(fù)查，第一個月每周1～2次，第二個月每周1次，第三個月每月1次，以后三個月到半年1次，如出現(xiàn)傷口局部紅、腫、熱、痛或康復(fù)鍛煉后疼痛加重且不能緩解，隨時來院就診。護(hù)士定期電話隨訪，每周至少1次，必要時進(jìn)行家庭隨訪，動態(tài)了解患者的康復(fù)情況，督促、指導(dǎo)患者堅持鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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付佳(1978-)， 女，北京，本科，主管護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理及康復(fù)護(hù)理

高凡，E-mail：gaofananna@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.025

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