倪玲美，莫軍軍，王　薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·護(hù)理見聞·

英國(guó)皇家自由醫(yī)院醫(yī)院感染預(yù)防與控制綜合管理見聞

倪玲美，莫軍軍，王薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

醫(yī)院感染；預(yù)防；控制；護(hù)理見聞doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.034

醫(yī)院是眾多患者聚集的場(chǎng)所，容易發(fā)生交叉感染。每個(gè)醫(yī)院都存在醫(yī)院感染的問題，醫(yī)院感染與醫(yī)院并存[1]。醫(yī)院感染預(yù)防與控制(infection prevention and control，IPC)是全世界醫(yī)療護(hù)理共同面對(duì)的問題。因此，切實(shí)做好醫(yī)院的IPC工作，讓每位員工參與其中,護(hù)理管理者任重而道遠(yuǎn)。2015年5月5日至8月3日，筆者有幸參加了為期3個(gè)月的由浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)選派的英國(guó)臨床進(jìn)修項(xiàng)目,作為一名臨床觀察員近距離接觸英國(guó)皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital)IPC領(lǐng)域的專業(yè)培訓(xùn),對(duì)該醫(yī)院IPC綜合管理措施如教育培訓(xùn)、手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)院環(huán)境清潔管理、多重耐藥菌管理方面有深刻的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　醫(yī)院介紹

Royal Free Hospital是英國(guó)全民健康體系(National Health Service，NHS)下的一所綜合性醫(yī)院。該院建于1828年，具有悠久的歷史，作為倫敦當(dāng)?shù)馗文I疾病治療和器官移植中心，同時(shí)也是英國(guó)倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的校區(qū)，多項(xiàng)全球重要醫(yī)學(xué)研究的中心，每年接收診治160余萬來自全球各地的患者，病死率和感染率是全英信托醫(yī)院中位列最低的醫(yī)院之一。醫(yī)院在IPC管理方面非常出色，連續(xù)榮獲英國(guó)IPC最佳業(yè)績(jī)醫(yī)院稱號(hào)。

2　醫(yī)院IPC的綜合管理

2.1醫(yī)院IPC文化醫(yī)院所有員工都是短袖著裝，IPC其中一項(xiàng)就是要求員工上班裸露上臂(bare elbow policy)，醫(yī)生都是穿自己衣服查房和門診，裸露上臂，精神飽滿。在ICU病區(qū)，做到患者床旁隔離，每個(gè)病床區(qū)域都有洗手裝置、速干手消毒劑(hand rub)、一次性手套和圍裙設(shè)施、醫(yī)療和生活垃圾桶、銳器收集盒(治療護(hù)理完畢現(xiàn)場(chǎng)丟棄銳器)，每次醫(yī)生檢查和護(hù)士護(hù)理患者前后都會(huì)洗手、戴一次性手套和圍裙。除了進(jìn)入呼吸隔離房間，醫(yī)院所有病區(qū)檢查、治療、護(hù)理、換藥不戴口罩。各種醫(yī)療設(shè)施和物品都有明確的清潔消毒滅菌指南，嚴(yán)格遵循一次性醫(yī)療器械的一次性使用。在各個(gè)病區(qū)參觀都能感受到員工對(duì)這些IPC措施的實(shí)行意識(shí)和已成習(xí)慣的行為。

2.2醫(yī)院IPC的教育培訓(xùn)醫(yī)院對(duì)IPC知識(shí)的教育培訓(xùn)非常重視，覆蓋全院?jiǎn)T工。臨床觀察員到達(dá)醫(yī)院的第1天培訓(xùn)就包含IPC的培訓(xùn)課程，包括醫(yī)院IPC情況、手衛(wèi)生等；醫(yī)院每位員工包括醫(yī)務(wù)和非醫(yī)務(wù)工作者，都接受相同的IPC知識(shí)培訓(xùn)；在醫(yī)院所有不同員工工作職責(zé)描述里，清楚地描述了IPC需遵循的要求和原則。醫(yī)院每年有很多非護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的健康助理員(health care assistant，HCA)，HCA的存在改善了護(hù)士短缺的困境，新雇傭的HCA需要進(jìn)行2～6個(gè)月的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)后才能上崗[2]。筆者參加其中一個(gè)時(shí)長(zhǎng)3課時(shí)的IPC培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、防護(hù)隔離用具使用、IPC意義等知識(shí)，培訓(xùn)老師講解通俗易懂，充滿趣味，學(xué)員在歡笑聲中明白這些措施的意義。手衛(wèi)生培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)相互監(jiān)督，如看到醫(yī)生沒有認(rèn)真洗手，都有義務(wù)指出。醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)上能查詢到所有詳細(xì)的IPC指南和政策。員工每年必須完成的繼續(xù)教育計(jì)劃中都包含IPC的內(nèi)容，這些繼續(xù)教育課程在院內(nèi)網(wǎng)中學(xué)習(xí)和考核，不斷地重復(fù)、強(qiáng)調(diào)、更新，使IPC知識(shí)融入到醫(yī)院每個(gè)部門、每個(gè)環(huán)節(jié)，并具體到每一位工作人員。

2.3手衛(wèi)生活動(dòng)的開展手衛(wèi)生是醫(yī)院IPC最有效和最簡(jiǎn)便的一個(gè)措施和方法，手衛(wèi)生的依從性和執(zhí)行力度受多方面的影響，包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，手衛(wèi)生設(shè)施、用品的便捷性和可及性，合理的診療流程，完善的管理制度等[3]。自2005年開始，手衛(wèi)生活動(dòng)持續(xù)每年在醫(yī)院開展。醫(yī)院洗手設(shè)施用品齊全，其中速干手消毒劑用的是一款叫普瑞爾的液體。醫(yī)院走廊里能看到宣傳手衛(wèi)生的大型海報(bào)，每個(gè)病區(qū)出、入口都有宣傳提醒，入口張貼上一季度該病區(qū)手衛(wèi)生檢查得分，還評(píng)出冠軍科室。要求各科室手衛(wèi)生得分在85分以上，而95分以上科室可以獲得榮譽(yù)稱號(hào)。有門診科室得分只有80分，IPC人員即上門做教育培訓(xùn)，科室領(lǐng)導(dǎo)也會(huì)主動(dòng)聯(lián)系IPC團(tuán)隊(duì)，因?yàn)槭中l(wèi)生檢查得分高低與該區(qū)域的管理檢查總得分密切相關(guān)。在病區(qū)里，每個(gè)病床旁和房間門口都有速干手消毒劑裝置，醫(yī)生護(hù)士都會(huì)在檢查每例患者前后使用速干手消毒劑，如有醫(yī)生在檢查患者前后沒有及時(shí)進(jìn)行手消毒，旁邊護(hù)士或其他人員會(huì)及時(shí)提醒，醫(yī)生都會(huì)主動(dòng)說“sorry”，并馬上配合。

2.4醫(yī)院環(huán)境清潔的細(xì)致管理環(huán)境管理是醫(yī)院IPC的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，IPC團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院衛(wèi)生保健維護(hù)服務(wù)部門建立密切的溝通聯(lián)系，這些服務(wù)部門在預(yù)防感染中有著重要作用[4]。醫(yī)院家政部門從事環(huán)境清潔工作，有詳細(xì)的員工清潔教育培訓(xùn)，安排專門人員檢查醫(yī)院環(huán)境，ICU和手術(shù)室每周檢查兩次，病房每周檢查1次，門診每月檢查1次。每個(gè)科室房間、設(shè)施的檢查內(nèi)容在檢查機(jī)程序上詳細(xì)羅列，檢查時(shí)要求科室1位具有一定年資的人員陪同，檢查結(jié)束后需科室電子簽名確認(rèn)，結(jié)果遞交后匯總打印，對(duì)存在的問題后續(xù)有持續(xù)跟進(jìn)和反饋記錄。Royal Free Hospital醫(yī)療設(shè)備清潔有不同分工，并不是都由家政人員做，如治療車、輸液車等由護(hù)士用后清潔，手術(shù)間麻醉機(jī)使用后由麻醉師清潔等，因此在檢查記錄單中會(huì)有不同人員的得分，最后匯總得分，要求ICU和手術(shù)間98分以上，病房95分以上，門診87分以上。Royal Free Hospital的環(huán)境清潔做得細(xì)致成熟，病房里幾乎摸不到灰塵，衛(wèi)生間里很少看到污垢，確實(shí)不易。

2.5多重耐藥菌的管理多重耐藥菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)監(jiān)管管理。MRSA已成為全球性快速發(fā)展、臨床重點(diǎn)關(guān)注的耐藥菌之一[5]。葡萄球菌多定植于人和動(dòng)物的皮膚、黏膜，也可在環(huán)境中檢出，傳播途徑廣、致病力強(qiáng)，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要致病菌。MRSA的流行數(shù)據(jù)是用于評(píng)估員工是否遵循IPC指南的一個(gè)有效指標(biāo)。MRSA主要通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播，傳播源是MRSA定植和感染患者。定植和感染危險(xiǎn)因素有65歲以上高齡、虛弱患者、各種插管以及抗生素廣泛使用等[6]。研究提示，MRSA感染增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[7]。相較于敏感菌，MRSA增加了患者額外死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者額外醫(yī)療費(fèi)用[8]。IPC管理程序在相當(dāng)程度上能預(yù)防和控制MRSA的傳播，這些程序被納入IPC指南中,包括建立擴(kuò)散的屏障，在英國(guó)，媒體和政府非常關(guān)注MRSA的流行情況，同時(shí)醫(yī)院非常重視特殊細(xì)菌感染患者的隔離[9]。醫(yī)院對(duì)感染診斷明確的患者和皮膚定植患者進(jìn)行積極的隔離并結(jié)合其他措施，有效降低MRSA的發(fā)生。英國(guó)法規(guī)規(guī)定，醫(yī)院需定期向公眾和國(guó)家健康部門報(bào)告。做好對(duì)患者的篩選，及時(shí)隔離患者，標(biāo)識(shí)隔離警示牌，隔離可以單人或多人隔離，并由指定人員照顧，接觸患者時(shí)需佩戴一次性手套、圍裙，不需要戴帽子、口罩和鞋套；做好手衛(wèi)生，有足夠的洗手設(shè)施，使用抗菌洗手液和水，而不是簡(jiǎn)單的肥皂液和水，在沒有洗手設(shè)施的地方，無水抗菌配方的速干手消毒劑應(yīng)隨處可得；環(huán)境和設(shè)施清潔處理人員角色的確定，所有設(shè)施設(shè)備應(yīng)明確清潔消毒和滅菌方法程序，并監(jiān)督是否遵循執(zhí)行且有足夠的員工維護(hù)；嚴(yán)格遵循抗生素使用條例，避免濫用。在病區(qū)內(nèi)輸液量很少，醫(yī)生能在不使用抗生素情況下都盡量不用。醫(yī)院對(duì)耐藥菌管理有詳細(xì)的監(jiān)控軟件和篩選程序，檢驗(yàn)系統(tǒng)能及時(shí)知曉患者檢測(cè)耐藥菌的結(jié)果，及時(shí)落實(shí)隔離措施。微生物學(xué)家參與IPC管理，對(duì)耐藥菌流行情況進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行分析，這些結(jié)果定期上報(bào)NHS網(wǎng)站并向公眾公示。NHS網(wǎng)站顯示1998年3月該院有98例MRSA感染患者，醫(yī)院自己做了估算，估計(jì)每例患者治療費(fèi)用約1萬英鎊，這些MRSA感染患者治療費(fèi)用共需要約98萬英鎊；2014年6月監(jiān)測(cè)僅1例MRSA感染患者，為NHS節(jié)約大量資金，也為該院贏得NHS最佳IPC業(yè)績(jī)醫(yī)院稱號(hào)。在管理層面確立突破目標(biāo)，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，同時(shí)富有經(jīng)驗(yàn)管理者的廣泛參與，是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的保障。

3　總結(jié)與啟示

3.1醫(yī)院IPC工作規(guī)范有序英國(guó)IPC開始于20世紀(jì)50年代，工作目標(biāo)是調(diào)查感染的發(fā)生，做好醫(yī)院工作人員IPC的教育、指導(dǎo)、監(jiān)督以及保證員工能遵循IPC的指南。IPC護(hù)士與臨床微生物醫(yī)學(xué)專家一起共同參與醫(yī)院感染與控制，IPC護(hù)士擔(dān)任了IPC領(lǐng)域的專業(yè)工作[10]。Royal Free Hospital的IPC措施以循證研究為基礎(chǔ)不斷改進(jìn)和發(fā)展，各項(xiàng)綜合措施的貫徹實(shí)行，即IPC知識(shí)的教育培訓(xùn)、手衛(wèi)生執(zhí)行的廣泛持續(xù)參與和相互監(jiān)督、醫(yī)院環(huán)境清潔的細(xì)致嚴(yán)格的管理以及多重耐藥菌方面的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的監(jiān)控管理，使IPC成為人人參與的局面，滲透入醫(yī)院每個(gè)角落，深入人心。也因在IPC方面的持之以恒，堅(jiān)持各項(xiàng)措施的執(zhí)行，確保每個(gè)科室每位員工對(duì)IPC的積極配合，為醫(yī)院取得了良好的社會(huì)效益。

3.2啟示

3.2.1高度重視醫(yī)院IPC工作隨著我國(guó)老年人口的增長(zhǎng)，入院老年患者的增多及各種侵入性操作技術(shù)的開展，高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院相關(guān)性感染(healthcare associated infection，HCAI)患者數(shù)不斷增多，同時(shí)公眾期望監(jiān)督審查的需求，以及對(duì)醫(yī)院清潔、安全的醫(yī)療環(huán)境的需求，醫(yī)院IPC工作顯得尤為重要[10]。重視醫(yī)院IPC工作不僅是醫(yī)療護(hù)理本身發(fā)展的需要，也是廣大社會(huì)公眾的需要，更是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的挑戰(zhàn)。因此，IPC工作不僅是醫(yī)院行政管理部門應(yīng)該重視的問題，也是醫(yī)院每位員工都應(yīng)視之為己任的問題。

3.2.2不斷加強(qiáng)和堅(jiān)持IPC的教育培訓(xùn)工作十年樹木，百年樹人。將IPC的教育培訓(xùn)提升到一個(gè)戰(zhàn)略高度，通過戰(zhàn)略性的教育培訓(xùn)將IPC的知識(shí)傳遞到醫(yī)院每位員工，包括醫(yī)務(wù)和非醫(yī)務(wù)工作人員，使每位員工知曉IPC的知識(shí)；同時(shí)每年不斷更新教育培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的內(nèi)容，不斷強(qiáng)調(diào)督促和考核，按照指南和要求規(guī)范逐漸由知識(shí)內(nèi)化為良好的行為習(xí)慣，提高員工的IPC依從性。

3.2.3重視醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生工作良好的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要組成部分。越來越多的循證證據(jù)表明，醫(yī)院環(huán)境中臨近患者診療區(qū)域內(nèi)的高頻接觸表面，在傳播醫(yī)院內(nèi)病原菌的作用非常重要[11]。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)療護(hù)理管理環(huán)節(jié)中的一個(gè)容易忽視的方面，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作主要由醫(yī)院后勤服務(wù)部門或保潔公司的保潔員負(fù)責(zé)，包括衛(wèi)生、各種醫(yī)療垃圾、生活垃圾的處置工作等。應(yīng)建立健全相關(guān)保潔員的醫(yī)院IPC制度，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作的檢查和督促力度，明確環(huán)境衛(wèi)生部門管理職責(zé)，把IPC指南融入保潔員工培訓(xùn)和考核中，把環(huán)境衛(wèi)生檢查作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。

3.2.4綜合做好IPC的管理工作IPC是一項(xiàng)任務(wù)艱巨卻又是利國(guó)利民的工作，需要長(zhǎng)期不懈的努力，行政管理部門的高度重視，醫(yī)院各個(gè)部門的協(xié)調(diào)共同合作以及所有員工的參與，運(yùn)用綜合管理措施包括教育培訓(xùn)的廣泛開展，醫(yī)院環(huán)境的細(xì)致清潔管理，不斷提高員工手衛(wèi)生執(zhí)行的依從性，以及多重耐藥菌尤其是MRSA的監(jiān)測(cè)和管理等。

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倪玲美(1975-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.

2016-03-24

王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R197.323.4

B

1671-9875(2016)08-0812-03

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014ZDA009