章米丹，周紅琴，樓曉芳，葉　盛

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310051)

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危重癥嬰幼兒超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管82例的操作體會

章米丹，周紅琴，樓曉芳，葉盛

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310051)

總結(jié)82例危重癥嬰幼兒行超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管的操作體會。認為操作前適度鎮(zhèn)靜，正確選擇血管、體位、超聲引導方法，能顯著提高穿刺成功率，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥，從而有利于提高小兒危重癥救護的質(zhì)量。

嬰幼兒；超聲引導；頸內(nèi)靜脈；置管

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.020

頸內(nèi)靜脈置管在成人中已廣泛應用，近年來隨著新技術(shù)不斷在兒科中開展(如PiCCO技術(shù)、血液凈化技術(shù)等)，疑難危重患兒存活率增高，中心靜脈置管也越來越多地用于嬰幼兒。但嬰幼兒頸內(nèi)血管細，頸短，解剖標志不明，加上配合度差及疾病因素如靜脈管壁塌陷、血管畸形、呼吸干擾、肥胖、凝血功能障礙等，傳統(tǒng)穿刺方法成功率非常低，且并發(fā)癥高、風險大[1]。超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺，可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，顯著提高穿刺的成功率，避免血氣胸的發(fā)生，有利于救治工作順利開展[2]。何慶梅等[3]通過超聲探查頸內(nèi)靜脈流速，發(fā)現(xiàn)血流速度為10 cm/s，可降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本科室從2012年12月引進血管彩色超聲儀，開展了超聲引導下危重患兒頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，由專科醫(yī)生和高年資?？谱o士操作。現(xiàn)將置管操作體會報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組82例，男45例，女37例；年齡1月～3歲；體質(zhì)量1.8～21.0 kg。先天性心臟病合并肺炎25例，重癥肺炎、肺出血15例，呼吸窘迫綜合征(ARDS)10例，膿毒性休克8例，化膿性腦膜炎5例，病毒性腦炎、腦干腦炎7例，腸造瘺術(shù)后、營養(yǎng)不良2例，噬血細胞綜合征2例，血友病1例，百草枯中毒2例，地芬諾酯中毒1例，蜂窩織炎1例，腎病綜合征、腎功能衰竭2例，肥胖癥1例。其中有10例行血液凈化治療，需建立2路以上深靜脈通路；2例營養(yǎng)不良和1例肥胖患兒由于疾病和個體原因股靜脈穿刺失敗后，轉(zhuǎn)行頸內(nèi)靜脈置管；12例腦炎患兒和2例腎臟疾病患兒為了減少血栓風險而行頸內(nèi)靜脈置管。

1.2結(jié)果82例患兒均順利建立右頸內(nèi)靜脈置管，其中一次穿刺成功75例(91.46%)。發(fā)生并發(fā)癥7例，其中血栓6例、皮下血腫1例。

2　操作方法及體會

2.1用物準備血管彩色超聲儀及探頭，單腔中心靜脈導管(型號22 G×10 cm 和20 G×12 cm供CVP監(jiān)測和輸液用，16 G×20 cm和14 G×20 cm供血液凈化用)，無菌穿刺包等用品。

2.2醫(yī)務人員準備穿刺者洗手，按操作規(guī)范穿戴整齊；輔助人員到位，配合用藥、測量置入長度、超聲引導、肢體固定、病情觀察。

2.3患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目的：意識清的患兒給鎮(zhèn)靜藥后可減少恐懼；呼吸急促者干擾超聲引導，減慢呼吸頻次后有利于顯象清晰平穩(wěn)；煩躁、不配合者用藥后安靜，利于保持合理體位，準確命中血管。置管操作前給患兒安定0.1～0.3 mg/kg靜脈注射，小嬰兒易引起呼吸抑制，需控制量和速度，對于未建立外周靜脈通路的患兒，給予肌內(nèi)注射力月西0.1 mg/kg。本組5例對第1劑安定不敏感，穿刺前仍煩躁扭動，與給入劑量小或患兒個體差異有關(guān)，給第2劑安定后轉(zhuǎn)安靜。

2.4血管的選擇因左側(cè)頸部有胸導管，且左側(cè)胸膜頂高于右側(cè)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺可能導致血氣胸和胸導管損傷，因此臨床上常采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺[4]。也有文獻報道[5]，左右兩側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率和并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，大多數(shù)人是右利手，左側(cè)穿刺操作多有不便，故選右側(cè)血管更佳。本組81例選用右側(cè)，1例由于右側(cè)穿刺失敗后有血腫形成，超聲引導下顯像不清，而轉(zhuǎn)行左頸內(nèi)靜脈置管。

2.5體位安置患兒仰臥位，肩下墊枕，頭偏向?qū)?cè)約45°后仰，頭低腳高位，盡可能充分暴露頸肩部、前胸。研究表明[6]，進針點離動脈搏動點的位置隨小兒年齡、身高、體質(zhì)量的增加而增加。本組患兒除個別肥胖外，多數(shù)為年齡小、體質(zhì)量低的患兒，故在頸內(nèi)動脈搏動外側(cè)，即為頸內(nèi)靜脈的中心位置，超聲下稍作調(diào)整即可找到中心穿刺點。頸部動脈和靜脈的距離與穿刺時頭部轉(zhuǎn)動的角度有關(guān)系。頭過度左偏會導致靜脈與動脈重疊程度的增加。術(shù)前鎮(zhèn)靜對保持合理體位很重要，患兒安靜，則輔助人員無需強行按壓，頸內(nèi)血管腔隙在此角度下顯象最好，避免損傷動脈，有效提高穿刺成功率。本組1例嗜血細胞綜合征患兒，鎮(zhèn)靜劑不敏感，患兒躁動導致體位改變，誤穿動脈后而形成血腫，這例患兒給筆者的啟示是，對于需要氣管插管的危重患兒，可以先行插管，為鎮(zhèn)靜保駕護航。充分鎮(zhèn)靜后，達到目標體位，可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.6超聲引導方法選擇

2.6.1動態(tài)引導和靜態(tài)引導超聲引導中心靜脈置管(ultrasound-guidedcentral venous cannulation)是即時超聲引導下的血管穿刺過程，根據(jù)是否即時引導分為動態(tài)引導和靜態(tài)引導。動態(tài)引導是實時引導，靜態(tài)引導是在穿刺前，用超聲確定目標血管和位置。82例嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺體會，筆者認為大齡兒童、充分鎮(zhèn)靜或昏迷患兒，靜態(tài)引導可取代動態(tài)引導，而且穿刺流程更簡單，速度更快；但是，對于穿刺難度較大的嬰幼兒，動態(tài)引導的成功率更勝一籌，這是因為嬰幼兒頸內(nèi)靜脈相對細，呼吸急促的患兒頸部皮膚不斷起伏，靜態(tài)引導下難以命中目標點，只能在動態(tài)下見縫插針。本組7例患兒靜態(tài)引導下穿刺不順轉(zhuǎn)為動態(tài)引導才成功。隨著經(jīng)驗的不斷累積，本科室對體質(zhì)量10 kg以下的小嬰兒均采用動態(tài)引導下頸內(nèi)靜脈置管。

2.6.2血管的截面視圖根據(jù)血管的截面視圖短軸(橫截面視圖)方法和長軸(縱斷面視圖)方法選擇超聲引導方法。有研究顯示[7]，兩種方法在穿刺成功率和并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為短軸方法超聲定位時間更短，長軸方法比短軸更困難、繁瑣，因此，短軸方法優(yōu)于長軸。本組患兒均選用短軸方法顯像，效果滿意。

2.7準確判斷動靜脈當動靜脈橫截面出現(xiàn)在屏幕時，動脈小而圓，輕壓探頭，壓不扁，靜脈較動脈大，輕壓探頭可變扁平。也可通過血流速判斷，動脈快，靜脈慢。還可通過顏色辨別，把屏幕從“2D”模式切換到“colour”模式，血流迎向探頭的是紅色，血流和探頭同向是藍色。操作者根據(jù)此時探頭和血管方向可以確定是動脈還是靜脈。不確定者可使用多種方法來判斷。屏幕上除了顯示頸部組織結(jié)構(gòu)外，還顯示皮膚與頸內(nèi)靜脈的距離，以方便穿刺者估計進針深度。

2.8穿刺穿刺者與助手配合默契。探頭置于血管中心位置，穿刺者在探頭側(cè)穿刺以45～60°進針，穿刺深度根據(jù)屏幕提示，超聲顯示為一個移動的點狀強回聲(白色)，且周圍組織因受壓而變形，當穿刺針進入靜脈時，超聲顯示線樣強回聲，回抽到暗紅色血液且通暢，提示穿刺成功，隨后置入導引鋼絲。值得注意的是：嬰幼兒皮膚穿刺點離上腔靜脈距離近，送導引鋼絲時需動作輕柔，切勿送入過深至心臟；導管初步置入長度為穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)，再加1～2 cm；精確定位需借助攝片或超聲。本組1例體質(zhì)量4.6 kg先天性心臟病合并肺炎患兒，置入導管7 cm后，監(jiān)護儀上模擬導聯(lián)提示竇性心動過速，患兒心率從置管前150次/min上升至180次/min，考慮導管過深，隨即予超聲定位，發(fā)現(xiàn)導管末端位置入心室，后退2 cm，患兒心率漸恢復正常。

3　小　　結(jié)

嬰幼兒血管細，解剖上與成人差異大，穿刺難度大，血管通路建立困難。近2年本院將超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)用于危重患兒的救治，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少，血管通路建立快，為搶救贏得寶貴時間，臨床效果滿意。

[1] 梁玉楓,陳勇平,盧彩成.超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管與傳統(tǒng)盲穿比較分析[J].中國血液凈化,2013,12(9):515-516.

[2] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al.Utrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation[J].Middle East J Anesthesiol,2008,19(6):1305-1320.

[3] 何慶梅,張璐,周方紅,等.超聲篩選靜脈在頸內(nèi)靜脈置管中的護理意義[J].中外醫(yī)療,2012(2):163-165.

[4] Miller RD.米勒麻醉學[M].曾因明，鄧小明，譯.6版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:1312.

[5] 楊玲,梁紅霞.超聲引導左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(2):251-252.

[6] Morimoto Y,Hisano K,Takita K,et al.Anatomical features of the right internal jugular vein in infants and young children undergoing heart surgery for congenital disease:comparison between cyanotic and noncyanotic patients[J].J Anesth,2008,22(1):1-6.

[7] 權(quán)哲峰,池萍,李昕,等.不同超聲方法引導患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2014,34(6):767-768.

章米丹(1982-),女,本科,主管護師.

2016-03-01

R452

B

1671-9875(2016)08-0776-02

浙江省教育廳科研項目，項目編號：N20140125