凌　琴，湯遠興，韋慶深，鄒靜荷

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院，廣東佛山　528200)

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晚期胃癌并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護理

凌琴，湯遠興，韋慶深，鄒靜荷

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528200)

總結30例晚期胃癌并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護理體會。護理重點為根據(jù)經(jīng)股靜脈置入濾器和經(jīng)頸靜脈置入濾器途徑的不同給予相對應的護理，尿激酶導管溶栓注意檢測凝血功能，妥善固定導管并保持導管通暢，視溶栓情況做好拔管護理，同時重視出血、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察與護理，加強出院指導。經(jīng)治療與護理，30例患者腘靜脈以上靜脈內(nèi)血栓全部溶解，住院12～16 d后出院，隨防6～18個月，無血栓復發(fā)。

深靜脈血栓；胃癌；導管溶栓；濾器置入；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.016

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常見的周圍血管疾病之一，指由于各種原因導致血液在下肢深靜脈內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起靜脈管腔阻塞、血液回流障礙，從而出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等，甚至出現(xiàn)肢體壞疽。其最主要的危害是血栓脫落后形成肺栓塞[1]。惡性腫瘤是下肢DVT的高危因素，占DVT病因的10%～30%[2]。研究發(fā)現(xiàn)這類血栓中存在腫瘤細胞，認為血栓形成與腫瘤轉移有聯(lián)系[3]。另外，尸檢發(fā)現(xiàn)二分之一以上的腫瘤患者可見到血栓栓塞的證據(jù)[4-6]。惡性腫瘤患者易發(fā)生DVT的原因可能與高凝狀態(tài)、纖溶活性抑制、腫瘤細胞壞死等因素有關，另外與含鉑方案化療也有一定關系[7-9]。2014年4月至2015年10月，本院對晚期胃癌并發(fā)下肢DVT患者行下肢導管直接溶栓和植入濾器，治療效果較好?，F(xiàn)將護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組30例，其中男16例、女14例；年齡50～75歲，平均年齡(63±4)歲；胃癌分期為III～IV期，未行手術治療,實行放化療或者靶向藥物治療，預期壽命大于12個月；下肢DVT發(fā)病時間為6 h～6 d。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，大小腿周徑分別比對側粗3～9 cm和2～7 cm。30例患者均經(jīng)多普勒彩超、增強CT明確診斷為下肢DVT。

1.2治療方法25例患者經(jīng)健側股靜脈置入下腔靜脈濾器于腎靜脈水平以下，均為永久性濾器；5例腎靜脈水平以下下肢靜脈血栓患者，經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈入路，將臨時濾器置入腎靜脈。置入腔靜脈濾器后，經(jīng)股靜脈或小隱靜脈穿刺置入溶栓導管，然后予尿激酶腔內(nèi)溶栓5～7 d。導管溶栓前，即開始皮下注射低分子肝素，口服華法林行抗凝治療，動態(tài)調(diào)整劑量。維持凝血酶原國際標準化比值(INR)2.0～3.0，服用華法林3～6個月。

1.3結果導管溶栓7 d后，所有患者的患肢腫脹消退，疼痛緩解，大小腿周徑之差縮小到2 cm 以下；造影檢查發(fā)現(xiàn)，30例患者腘靜脈以上靜脈內(nèi)血栓全部溶解。未出現(xiàn)腦出血及肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，住院12～16 d。隨防6～18個月，無血栓復發(fā)，導管溶栓治療效果滿意。

2　護　　理

2.1濾器置入后護理

2.1.1經(jīng)股靜脈置入濾器的護理置入濾器成功后拔管，局部壓迫10～15 min，并加壓包扎，腹股溝穿刺點用沙袋壓迫6～12 h，下肢制動2 h，觀察穿刺點有無滲血、皮下血腫；置入濾器后24 h，鼓勵患者進行簡單的床上自主活動，進行腓腸肌按摩；置入濾器后2～3 d，以臥床休息、床上活動為主。觀察患者有無胸悶、胸痛及心律不齊等癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)濾器是否有堵塞、移位及下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥。腎靜脈以上置入濾器容易形成栓塞導致腎靜脈高壓，加之造影劑經(jīng)腎臟排出，可能引起腎功能不全，囑患者術后多飲水；每天觀察記錄尿量、尿色和性狀，檢驗肝、腎功能；觀察血壓、脈搏及有無腰背部疼痛等癥狀。本組25例經(jīng)股靜脈置入濾器，均無濾器堵塞、移位情況，未出現(xiàn)栓塞導致的腎靜脈高壓和腎功能不全。

2.1.2經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入濾器的護理經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入濾器后，給予右上肢制動24 h，囑患者避免頸部活動幅度過大，防止濾器移位；觀察穿刺點有無滲血、血腫，保持創(chuàng)口干燥。本組5例患者因DVT在腎靜脈水平以下，故經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈將臨時濾器置入到腎靜脈，術后早期穿刺點有少量出血，無濾器移位。

2.2導管溶栓的護理

2.2.1用藥護理溶栓藥物均選用尿激酶，置入溶栓導管至血栓下方成功后，馬上經(jīng)導管緩慢推注尿激酶20萬U；患者回病房后，用微泵持續(xù)注入尿激酶，4萬U/h。每6 h檢測凝血功能1次，如纖維蛋白原下降迅速，則適當減慢尿激酶注入速度，如纖維蛋白原下降緩慢，適當加快注入速度，尿激酶注入速度在(2 萬～10 萬)U/h 范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，當纖維蛋白原<1.0 g/L，或有出血并發(fā)癥，則停止溶栓。本組患者均按醫(yī)囑完成給藥劑量，溶栓治療效果較好。

2.2.2導管護理妥善固定導管，防止移位；防止置入導管隨肢體活動上移，拉動濾器從而對靜脈血管造成損傷；定時觀察并記錄導管外露的長度。本組1 例患者在溶栓第1天主訴右側腰背疼痛，行X線檢查，未發(fā)現(xiàn)濾器移位，可見置入導管上移，觸及濾器，回撤部分導管，患者腰痛緩解。

2.2.3拔管護理溶栓48 h后，護送患者至數(shù)字減影室，行溶栓導管造影，護送前用肝素封管液(等滲鹽水250 ml+肝素鈉6 250萬U)封管，囑患者患肢避免屈髖、屈膝，過床前再次觀察溶栓導管、妥善固定，搬至造影床，造影后若導管側孔部位血栓溶解，向后撤出部分溶栓導管；繼續(xù)溶栓3～5 d 后，再次造影。本組30例患者經(jīng)溶栓5～7 d后，顯示靜脈內(nèi)血栓全部溶解，給予拔除溶栓導管，創(chuàng)口局部加壓包扎24 h，沙袋壓迫12 h，25例拔管處無滲血，5例有少許滲血，均無腫脹。

2.2.4患肢護理溶栓治療前，測量并記錄髕骨上緣15 cm處大腿周徑，以及骨粗隆下緣10 cm處小腿周徑，便于治療后比較觀察。術后取平臥位，抬高下肢高于心臟20～30 cm。每天用軟尺測量記錄患、健側大小腿周徑差，判斷治療效果。拔除溶栓導管后，協(xié)助患者穿醫(yī)用彈力襪，下床活動。本組患者治療前大腿、小腿周徑差分別為3～9 cm 和2～7 cm，溶栓24 h后腫脹減退明顯，溶栓7 d后患肢腫脹消退，周徑差縮小到2 cm以下。

2.3并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1出血出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，且本組患者具有較高出血風險。原因為抗凝治療使機體處于低凝狀態(tài)，抗腫瘤治療導致血小板減少，加重出血，應用腎上腺皮質激素(減輕化療的惡心、嘔吐)更易引起消化道出血。嚴密觀察有無穿刺點出血，皮下、黏膜出血，鼻出血及顱內(nèi)出血，嘔血、便血等，同時通過監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整藥物劑量。觀察大便顏色及性狀，及時送檢。觀察患者精神狀態(tài)、腹部體征及自覺癥狀，重視患者的不適主訴。本組2例患者在5 h溶栓治療結束時出現(xiàn)乏力、納差、腹部不適伴解黑便(約150 ml)，此2例患者曾使用腎上腺皮質激素，考慮消化道出血，予暫?？鼓帲瑧弥扑崴幬?、抑制消化液分泌、護胃等治療，3 d后未再出現(xiàn)消化道出血；2 例患者穿刺點出現(xiàn)滲血，調(diào)整尿激酶微泵靜脈推注量為2萬U/h，暫停低分子肝素鈉，局部創(chuàng)口沙袋壓迫后滲血停止；3例經(jīng)小隱靜脈溶栓患者切口處出現(xiàn)滲血，通過更換敷料、彈力繃帶包扎、調(diào)整尿激酶劑量，滲血停止。

2.3.2肺栓塞肺栓塞是下肢DVT急性期最嚴重的并發(fā)癥，置入濾器可使溶栓造成的肺栓塞由60%下降至5%以下，但直徑<4 mm的血栓仍可通過濾器。密切觀察患者有無呼吸困難、氣急胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，密切監(jiān)測血氧飽和度等血氣指標。本組患者溶栓期間未發(fā)生癥狀性肺栓塞。

2.4出院指導告知患者堅持長期穿醫(yī)用彈力襪，以利于患肢靜脈回流，指導彈力襪的穿脫、洗曬和保養(yǎng)方法；繼續(xù)口服抗凝藥3～6個月，每周1次來院復查凝血功能，之后視凝血功能檢查結果調(diào)整為每2～4周復查1次，維持INR在1.8～2.5，告訴患者不能隨意停藥，防止新血栓形成，服藥期間觀察皮下、黏膜有無出血現(xiàn)象，出現(xiàn)異常及時就診；適當鍛煉下肢，避免負重勞動。

3　小　　結

導管直接溶栓治療下肢DVT可提高溶栓效果、降低藥物用量。根據(jù)置入濾器途徑的不同做好相應護理，同時做好穿刺點滲血、血腫的觀察；注意溶栓藥物尿激酶的使用，加強凝血功能檢測，妥善固定導管，保持導管通暢，把握拔管時機，溶栓前后做好患肢大小腿圍的監(jiān)測；積極做好出血、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察與護理，出院前做好健康宣教。

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凌琴(1983-)，女，本科,主管護師.

2016-03-07

R473.54

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1671-9875(2016)08-0767-03