章惠如，王建偉，郭佩宣

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江金華　321000)

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從護理角度解讀《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》

章惠如，王建偉，郭佩宣

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江金華321000)

從護理角度解讀《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。通過對照新老指南，總結出院前處理、急診室處理、卒中單元、急性期護理等方面在新指南中有更新和修訂，并結合臨床實踐提出護理新要求。

腦卒中；診治指南；護理；解讀

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.014

腦血管病已成為國人第一位因疾病致死病因，其中急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦血管病的60%～80%[1]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，為了進一步規(guī)范急性缺血性腦卒中診治，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會對中國急性缺血性腦卒中診治指南進行更新。護士作為醫(yī)療團隊中的重要成員之一，同樣承擔著防治急性缺血性腦卒中的重大責任。本文從護理角度對新指南進行解讀，旨在為護士實施有效的護理措施提供理論依據(jù)。

1　概　　述

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2015年4月在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]，指南的更新對腦梗死的診治提出新的建議。筆者從護理角度通過對《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》解讀及與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]對比，總結了指南更新要點及對護理的新要求。

2　護理角度的解讀

2.1院前處理在院前處理上，新舊指南推薦意見相同。兩者均強調(diào)迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，新指南中要求將患者送到附近有條件的醫(yī)院，有條件的醫(yī)院中加入具備溶栓條件，目的是盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療。除了對門診和住院患者進行腦卒中相關健康教育外，如何走出醫(yī)院，通過多種途徑擴大影響力，提高公眾對腦卒中的認識，使人們能在疑似腦卒中發(fā)病時即選擇最快、最佳的方式送到具備溶栓條件的醫(yī)院就診，這也是護士應該認真思考的問題。

2.2急診室處理新舊指南推薦意見相同。新版指南中加入目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60 min內(nèi)完成。時間就是大腦，如何縮短溶栓準備時間，使患者在最佳的時間窗內(nèi)得到有效的溶栓治療，涉及到院前急救、急診處理、檢驗、醫(yī)學影像、收費等多部門、多環(huán)節(jié)，護士在協(xié)調(diào)各部門、優(yōu)化流程、改變救治模式等方面充分發(fā)揮作用[3-4]。

2.3卒中單元新指南將卒中單元的概念進行更新。卒中單元是一種組織化管理住院患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)生、護士和康復師為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。新概念從老概念的各種治療組合成系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)化為新的醫(yī)療模式，強調(diào)醫(yī)護人員多學科合作的作用，突出為患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理。新指南刪除舊指南中將患者收入神經(jīng)內(nèi)科病房的推薦，更加突出卒中單元的重要性。卒中單元內(nèi)部護士協(xié)調(diào)醫(yī)生、康復師多學科合作發(fā)揮著紐帶作用。護士在藥物治療觀察、協(xié)助康復指導、有效溝通、心理護理、健康教育方面充分發(fā)揮其優(yōu)勢和作用。

2.4急性期護理

2.4.1監(jiān)測血氧飽和度與吸氧舊指南認為患者血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧時應給予吸氧，新指南更改為維持血氧飽和度>94%。急性腦卒中患者除了入院首次對生命體征的測量，應該注意血氧飽和度的監(jiān)測，及時糾正低氧血癥，改善腦細胞供氧。

2.4.2心臟監(jiān)測與心臟病變處理新指南在心臟監(jiān)測方面指出，有條件時給予持續(xù)心電監(jiān)護24 h或以上，目的是早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重的心律失常。心房顫動是心源性栓塞的病因，也是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)二次腦卒中的高危因素。臨床實踐中護士應重視心電監(jiān)護監(jiān)測，及時識別高危的心律失常。

2.4.3血壓控制舊指南推薦有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。新指南建議腦卒中患者若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥或啟動降壓治療。在低血壓升壓措施中，建議靜脈注射等滲鹽水糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。新指南提示護士在血壓的管理中除重視高血壓的監(jiān)測外，還需密切病情觀察，避免病情未穩(wěn)定時開始降壓治療。同時對低血壓也應引起警覺，避免低血壓引起的低灌注，建議靜脈注射等滲鹽水糾正低血容量。

2.4.4血糖舊指南推薦血糖>11.1 mmol/L時給予胰島素治療，血糖<2.8 mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。新指南推薦血糖>10 mmol/L時給予胰島素治療，并加強血糖監(jiān)測，使血糖值控制在7.7～10.0 mmol/L，血糖<3.3 mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，以達到正常血糖。新指南給出血糖范圍及目標，對高血糖和低血糖的處理更積極，強調(diào)監(jiān)測血糖，相對舊指南更有可操作性和安全性。

2.4.5靜脈溶栓根據(jù)新的證據(jù)，并參考美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的腦卒中指南[5]，新指南根據(jù)發(fā)病后時間不同，分別列出各自靜脈溶栓的適應證及禁忌證，并引入相對禁忌證。新指南修訂了發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4.5 h內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)的靜脈溶栓適應證，取消了年齡上限的限制，這勢必會導致發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4.5 h內(nèi)高齡腦卒中患者靜脈溶栓增多。高齡患者基礎疾病多，并發(fā)癥多，如何做好病情觀察和溶栓護理需要進一步探索。新指南刪除舊指南中的不合作、嚴重心肝腎功能不全、嚴重糖尿病。新指南新增禁忌證有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤,近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術，目前正在使用凝血酶抵制劑或Xa因子抵制劑，各種敏感的實驗室檢查異常，如活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血小板計數(shù)、蛇靜脈酶凝結時間(ECT)、凝血酶時間(TT)或恰當?shù)腦a因子活性測定等，CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。護士在協(xié)助醫(yī)生采集病史和病情評估時，需特別關注新增的禁忌證。

2.4.6靜脈溶栓的監(jiān)護及護理新指南中提高了對患者的神經(jīng)功能檢查，要求與血壓監(jiān)測時間頻次一致，而舊指南中神經(jīng)功能檢查少于血壓監(jiān)測頻次，目的是盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀體征的惡化，及時予以干預。新指南提出在病情許可的情況下應延遲安置鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管，這一點更人性化，特別是溶栓過程中患者尿潴留，導致患者煩躁、血壓升高、顱內(nèi)壓升高，是否可以權衡利弊后選擇插管。新指南明確指出溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查CT/MRI，有時間節(jié)點規(guī)定，更具有可操作性。

2.4.7腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。新指南新增臥床時床頭可抬高至20～45°，對腦卒中的體位管理要求更具體，對預防顱內(nèi)壓增高和體位不當引起誤吸的預防至關重要。

2.4.8早期康復新指南新增了早期康復。腦卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應注意良姿位擺放。應重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力。目前國內(nèi)外學者對早期康復的最佳開始時間爭論較多，爭論的聚點主要在權衡長期臥床的并發(fā)癥及早期康復的風險方面[6]。新指南提出了早期康復，但未明確時間。臨床護理中針對每個個體何時介入康復，如何有序進行康復鍛煉，還需結合醫(yī)生、康復師及個體的病情綜合考慮。

2.4.9早期開始二級預防急性期腦卒中復發(fā)的風險很高，腦卒中后應盡早開始二級預防。腦卒中患者規(guī)范的二級預防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復發(fā)風險，但是患者是否具有良好的藥物依從性是能否持續(xù)二級預防的關鍵。中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CNSR)顯示，我國出院3個月后的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，僅有63.6%的患者持續(xù)服用所有出院時開具的腦卒中二級預防用藥。影響依從性的因素主要包括醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素[7]。在臨床實踐中，護士在腦卒中二級預防中承擔重要角色。護士通過家訪、電話、網(wǎng)絡等方式為個體提供健康教育和健康咨詢，改變個體不良生活方式，指導個體控制高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等腦血管病可預防的危險因素，通過持續(xù)密切的聯(lián)系，隨訪監(jiān)測并及時反饋患者的治療依從行為，保證患者嚴格遵循醫(yī)囑，確保有效的二級預防效果。

3　結　　語

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》對腦卒中的診斷及治療中的血壓血糖控制、溶栓治療、早期康復和早期開始二級預防作了較多的更新和修訂，比舊版更具體，更加富有可操作性。護士在腦卒中的防治中承擔重要的角色，通過學習新指南更新的知識和觀念，為腦卒中的臨床護理提供理論指導。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3] 徐敏,戴建英,樓敏.院前院內(nèi)一體化救治模式對急性腦梗死患者溶栓治療的效果觀察[J].護理學報,2014(17):17-19.

[4] 徐敏,王惠琴,楊紅燕,等.院內(nèi)卒中應急流程在急性腦梗死溶栓治療中應用[J].中華護理雜志,2012,47(3):204-205.

[5] Jauch EC,Saver JL,Adams HPJ,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[6] 任燕,朱健華,顧艷葒,等.腦卒中后肢體功能障礙的早期康復訓練研究[J].護理研究(上旬版),2013,27(1):17-18.

[7] Brown MT,Bussell JK.Medication adherence:who cares?[J].Mayo Clin Proc,2011,86(4):304-314.

章惠如(1980-)，女，本科，主管護師.

2016-03-17

R473.54

B

1671-9875(2016)08-0762-03

浙江省金華市科學技術研究計劃項目，編號：2013-3-044