吳滿庭

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014)

?

TCCF顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護理

吳滿庭

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

總結(jié)11例外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺顱內(nèi)覆膜支架植入圍術(shù)期的護理體會。護理重點為術(shù)前做好心理護理及手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)護病情變化，術(shù)后注意休息，積極做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護理，同時做好股動脈穿刺處的護理，出院時做好健康宣教。11例患者住院2～4周后出院,11例患者的搏動性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音等癥狀術(shù)后1月消失，3例鼻出血術(shù)后次日止血，2例視力下降患者術(shù)后2月視力恢復(fù)，2例癱瘓患者術(shù)后6月能拄拐行走，3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù),1例眼球運動障礙術(shù)后半年恢復(fù)。

外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；顱內(nèi)覆膜支架；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.012

覆膜支架植入是在裸支架上固定一層與組織相容的薄膜，置入血管內(nèi)可以將血管病變隔絕于血流之外，建立一段人工的血流通道[1]。目前，在主動脈、周圍動脈和冠狀動脈的某些病變處，開始使用覆膜支架。利用覆膜支架覆蓋病變和相對不正常的移行部分，理論上可以即刻達到解剖治愈的效果[2]。對外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(trauma carotid cav erneus fistulae,TCCF)使用球囊擴張式覆膜支架治療，形成與正常動脈同樣堅固的結(jié)構(gòu)，是一種很好的手段，但有較嚴(yán)格的適應(yīng)證，如病變血管直徑<5 mm、血管迂曲程度不嚴(yán)重就可采用。2013年4月至2015年1月本院介入科對11例TCCF患者實施了覆膜支架隔絕術(shù)，均成功救治，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組11例, 男8例,女3例；年齡42～72歲,平均年齡(51.6±6.2)歲；均有頭部外傷史、搏動性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音，其中有鼻出血3例，視力下降2例，失明3例，癱瘓2例，眼球運動障礙1例。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，以Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后經(jīng)股動脈置入8F動脈導(dǎo)管鞘，以導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引管置于頸動脈高位頸部，在路徑圖的指引下，以顱內(nèi)覆膜支架結(jié)合彈簧圈封堵瘺口。

1.3結(jié)果11例患者覆膜支架植入均成功，術(shù)后2～4周出院，術(shù)后1月、3月、6月造影復(fù)查。2例患者因不能耐受氫氯吡格雷抗血小板藥物而自行停藥(1例出院后2周停藥，1例出院后20 d停藥)，3月后復(fù)查造影顯示支架閉塞，但頸動脈海綿竇瘺口完全閉合，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、腦出血、癲癇等癥狀；9例患者術(shù)后3月和6月復(fù)查顱內(nèi)支架血流正常，未見瘺口顯影。11例患者的搏動性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音術(shù)后1月消失，其中3例鼻出血術(shù)后第2天出血停止，2例視力下降術(shù)后2月恢復(fù)正常，2例癱瘓患者術(shù)后6月已能拄拐行走，3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù)，1例眼球運動障礙術(shù)后6月恢復(fù)。所有患者無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，未見腦卒中發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯恢復(fù)。

2　護　　理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理由于顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)是一種新的治療方法，在省內(nèi)本院率先開展此手術(shù)，患者及家屬對此缺乏了解，11例均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理。因此，對患者及家屬進行健康教育及心理護理非常重要。針對患者不同心理表現(xiàn)，護士向患者逐一耐心、細致地講解手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)方法、手術(shù)過程、注意事項，說明支架植入治療創(chuàng)傷小、安全，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，消除緊張情緒。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者做好三大常規(guī)、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、腹部B超等檢查，了解患者既往病史，評估神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等情況，同時監(jiān)測血壓、心率、心功能的狀況，詢問是否有碘、肝素、抗血小板因子等過敏史。術(shù)前3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；術(shù)前1 d手術(shù)區(qū)域備皮，行碘過敏試驗；術(shù)前8 h禁食，術(shù)晨測體溫、脈搏、呼吸及血壓，排空大小便。

2.2術(shù)中護理

2.2.1備齊急救藥物術(shù)中保證靜脈輸液通暢。為防止血壓下降或血壓升高、心動過緩、血管痙攣等情況，準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫地平注射液、亞寧定、硝普納[3]。

2.2.2密切觀察病情術(shù)中進行心電監(jiān)護，隨時觀察生命體征變化。術(shù)中患者要使用大劑量造影劑，導(dǎo)管和導(dǎo)絲在推送過程中可刺激頸動脈血管，可能會發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或低氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動過緩，氣囊擴張時有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，護士注意觀察患者的意識狀態(tài)，監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律等，如出現(xiàn)頭痛、意識障礙、心律失常、血壓下降等立即報告醫(yī)生并配合處理。本組11例患者均順利完成手術(shù)。

2.3術(shù)后護理

2.3.1臥床與休息患者麻醉清醒后返回病房，安置仰臥或側(cè)臥位，頭部不能過高，<30°，翻身幅度小，動作輕柔，穿刺側(cè)下肢絕對制動4～6 h，穿刺處肢體保持平直，避免彎曲，大小便在床上進行，臥床休息1 d，限制活動1周，防止支架脫落。本組患者未發(fā)生支架脫落情況。

2.3.2并發(fā)癥的預(yù)防與護理患者術(shù)后局部腦灌注得以改善，但有可能因血管成形擴張時發(fā)生血管損傷、微栓子釋放以及低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素[4]引起高灌注綜合征、腦心綜合征、血管痙攣、支架血栓、腦卒中、腦病和認知功能障礙等并發(fā)癥。

2.3.2.1高灌注綜合征術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識恢復(fù)的狀況，觀察瞳孔和四肢活動情況，心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、血壓、心率、心律、經(jīng)皮脈搏氧飽和度，維持血壓穩(wěn)定，觀察有無頭昏頭痛加重。本組1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)頭昏頭痛加重、血壓升高，出現(xiàn)腦水腫、過度灌注綜合征表現(xiàn)，予控制性低血壓等對癥處理后癥狀緩解。

2.3.2.2腦心綜合征術(shù)后當(dāng)天嚴(yán)密監(jiān)測意識變化，予心電監(jiān)護、吸氧。本組2例因植入支架操作時間過長、反射性迷走神經(jīng)刺激，術(shù)后返回病房30 min時出現(xiàn)心率減慢為40～50次/min、血壓降低到90/60 mmHg，及時給予靜脈注射腎上腺素1 mg和阿托品0.5 mg后恢復(fù)正常。

2.3.2.3動脈痙攣與血栓形成觀察肢體疼痛、皮膚顏色及皮膚溫度改變、動脈搏動情況、肢體是否有抽搐或癱瘓加重或昏迷等，術(shù)后24 h內(nèi)每小時評估1次，及時發(fā)現(xiàn)動脈痙攣與血栓形成，術(shù)后每隔2～3 h按摩下肢15～20 min，防止下肢靜脈血栓。本組1例高齡患者既往有血栓形成史，術(shù)中出現(xiàn)一過性血管痙攣，經(jīng)過術(shù)中肝素化、罌粟堿30 mg導(dǎo)管內(nèi)注入，術(shù)后預(yù)防性用尿激酶50 U動脈超選溶栓，尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h持續(xù)微泵輸入1周，波立維與阿司匹林口服6月，患者術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)動脈痙攣與血栓形成。

2.3.3股動脈穿刺處的護理股動脈穿刺部位拔除鞘管后要按壓穿刺點上方緊靠腹股溝韌帶下部，由醫(yī)生常規(guī)壓迫30 min，松開后局部無出血和滲血，再用彈力繃帶加壓包扎，用1 kg沙袋加壓6～8 h[5]，術(shù)后2 h內(nèi)每15 min測足背動脈搏動1次，囑患者或家屬在咳嗽時用手加壓創(chuàng)口處，以防出血。保持創(chuàng)口干燥，隨時注意有無出血及血腫，注意觀察創(chuàng)口疼痛的情況，如果患者出現(xiàn)患肢疼痛或足背動脈搏動下降，皮膚溫度低，皮膚蒼白，遵醫(yī)囑給予適量血管擴張劑。保持患肢抬高，利于靜脈血液回流，增加患者飲水量，以利造影劑的排出，術(shù)后24 h后可床邊活動，動作應(yīng)緩慢，不可突然用力，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動，防止創(chuàng)口再出血[6]。本組1例術(shù)后穿刺部位發(fā)生小血腫，經(jīng)局部止血、消腫治療后血腫吸收。

2.3.4藥物護理術(shù)后抗凝藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，對患者耐心細致地講解該藥應(yīng)用的重要性及必要性，及可能出現(xiàn)局部輕度出血，但這種局部出血不會影響全身，消除患者擔(dān)心和恐懼，使其愉快地接受治療[7]。一般術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，需服藥半年以上；低分子肝素4 100 IU每隔12 h皮下注射，使用2～3 d；如并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血可用尼莫地平注射液10 mg微泵以3～5 ml/h靜脈注射13 d，有高血壓可用亞寧定50 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml以2～4 ml/h微泵靜脈注射調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定。用藥過程中監(jiān)測凝血酶時間及凝血4項，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)用藥，并觀察皮膚黏膜有無出血點或青紫、淤斑及大小便的顏色，觀察有無消化道出血傾向。本組2例患者不耐受氫氯吡格雷藥，自行停藥，3月后復(fù)查，支架閉塞，頸動脈海綿竇瘺口完全閉合，神經(jīng)功能正常，沒有神經(jīng)功能缺損。

2.4出院指導(dǎo)囑患者注意休息，適當(dāng)增加活動量，但注意避免過度勞累；定期復(fù)查，出院后每1～3個月隨訪1次，情況穩(wěn)定2年內(nèi)每隔6～12月復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次；告知患者堅持按醫(yī)囑服藥，如有不適隨時就診；保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，保證合理的營養(yǎng)。囑清淡、低鹽、低膽固醇、易消化的飲食，少食多餐，多進食蔬菜、水果及含蛋白質(zhì)較高的食物，多食含膳食纖維的食物，保持大便通暢。

3　小　　結(jié)

TCCF是由于腦動脈出現(xiàn)了瘺口，動脈血流入了靜脈。顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)在為患者植入支架后，堵住了瘺口，讓患者的血流恢復(fù)正常，具有手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效肯定的優(yōu)點。術(shù)前給予患者積極的心理疏導(dǎo)，并做好手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中備好相關(guān)急救藥物，加強監(jiān)護，密切病情觀察；術(shù)后指導(dǎo)患者2～3 d內(nèi)臥床休息，1周內(nèi)限制活動，積極預(yù)防并發(fā)癥，做好股動脈穿刺處的護理及用藥護理，加強出院指導(dǎo)。

[1] 李杰，馬朝霞，韓立紅.高齡主動脈病變患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的術(shù)中護理[J].中國醫(yī)藥，2013,7(8):1025.

[2] 趙林,李林芳,劉增品,等.顱內(nèi)覆膜支架的介入治療[J].臨床薈萃,2011,9(26):1636.

[3] 樊哲江.12例TCCF的血管內(nèi)治療[J].醫(yī)藥前沿,2013,7(7):62.

[4] 陳蓓蓓,劉慶華,鄭靜.冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理與康復(fù),2013,12(12):1137.

[5] 楊玉玲,黃建梅,謝淑華,等.顱內(nèi)動靜脈畸形栓塞術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防護理[J].護理與康復(fù),2013,12(11):1140.

[6] 吳雪影,陳淑良,任曉棠.頸動脈狹窄支架置入術(shù)后并發(fā)癥分析及護理對策[J].護理與康復(fù),2012,11(12):1142-1143.

[7] 李容蘭,陳務(wù)賢.主動脈夾層腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的手術(shù)配合及護理[J].當(dāng)代護士,2014(8):77.

吳滿庭(1972-),女,本科,主管護師.

2016-03-22

R473.6

B

1671-9875(2016)08-0757-03