張曉麗，詹亞卿，朱進(jìn)進(jìn)，遲雅莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上?！?00438)

?

·?？谱o(hù)理·

肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療后并發(fā)肝膿腫的高危因素分析及護(hù)理

張曉麗，詹亞卿，朱進(jìn)進(jìn)，遲雅莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438)

分析24例肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療后并發(fā)肝膿腫的高危因素并提出護(hù)理措施。肝膿腫的發(fā)生與高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、膽道黏膜受損或膽道梗阻、門靜脈癌栓、轉(zhuǎn)移性肝癌、多次肝癌微創(chuàng)治療史、藥物因素等有關(guān)。臨床護(hù)理中加強(qiáng)肝膿腫的預(yù)防、休克的預(yù)防，重視高熱護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、置管護(hù)理，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)。經(jīng)積極的治療與護(hù)理，22例患者康復(fù)出院，2例患者因并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

肝癌；肝動(dòng)脈栓塞化療；肝膿腫；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.011

經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是不宜手術(shù)切除的中晚期肝癌常用治療方法，但介入治療引起的并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵一環(huán)，其中肝膿腫是肝癌患者TACE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。肝膿腫是指由細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。肝膿腫不但會(huì)影響肝癌的介入治療效果，如處理不當(dāng)還可能導(dǎo)致患者死亡[3]。探討肝癌行TACE后并發(fā)肝膿腫的高危因素，并早期行干預(yù)治療和護(hù)理，是保證TACE治療效果的重要舉措。2008年3月至2014年12月本院放射介入二科行TACE 15 462例，術(shù)后發(fā)生肝膿腫24例，筆者根據(jù)臨床資料對(duì)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析與探討，并總結(jié)相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組24例，男18例，女6例；年齡45～66歲，平均年齡53.4歲；原發(fā)性肝癌18例，轉(zhuǎn)移性肝癌6例；有膽道介入史8例，合并有糖尿病17例，伴有門靜脈癌栓11例。肝膿腫發(fā)生時(shí)間為TACE后10～19 d，膿腫大小不等，直徑最小3.5 cm，最大9.3 cm，平均5.2 cm。血常規(guī)白細(xì)胞(15.8～35.6)×109/L，中性粒細(xì)胞84%～95%。根據(jù)歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(nutrition risk screening，NRS2002)[4]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)20例，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)4例。栓塞劑用量均為碘油≥15 ml+明膠海綿顆粒≥1/3瓶。24例患者均伴有不同程度的寒戰(zhàn)、高熱及腹痛。

1.2治療及預(yù)后本組患者在控制血糖、保肝、降溫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血、膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)在B超引導(dǎo)下，采用6F引流導(dǎo)管經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫抽液并置管引流術(shù)，給予甲硝唑膿腔沖洗2次/d，至膿腔消失、無(wú)膿液引出后拔管，24例患者平均放置1.5個(gè)月，最長(zhǎng)放置3.5個(gè)月，膿液引流量最多達(dá)260 ml。22例患者經(jīng)上述治療后癥狀緩解，CT復(fù)查顯示膿腔愈合，康復(fù)出院，2例患者因并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2　高危因素分析

2.1高血糖高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)可降低白細(xì)胞吞噬殺菌能力，抑制白細(xì)胞的趨化活性，使抗體生成減少[5]；血糖高低變化不穩(wěn)定，使機(jī)體沒(méi)有一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，同樣可引起機(jī)體免疫防御功能降低成為肝膿腫的高發(fā)因素。本組17例患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

2.2營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不佳時(shí)，自身抵抗力降低，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，成為肝膿腫發(fā)生的高危因素。本組20例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中14例患者白蛋白低于正常水平。

2.3膽道黏膜受損或膽道梗阻既往有膽道疾病是TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6-7]。本組8例患者曾因行膽道支架植入術(shù)對(duì)十二指腸乳頭括約肌及膽道造成不同程度損傷，從而使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行進(jìn)入肝臟，形成肝內(nèi)膽管炎及膽管周圍炎，最終導(dǎo)致肝膿腫。

2.4門靜脈癌栓由于TACE后肝腫瘤動(dòng)脈血流的阻斷，供血相對(duì)不足，腫瘤組織處于缺血、低氧、水腫、壞死狀態(tài)；門靜脈癌栓使門脈壓力增高，動(dòng)脈-門脈壓力差較正常明顯減少，腫瘤周邊門靜脈血極易進(jìn)入腫瘤，門靜脈血中來(lái)源于腸道的細(xì)菌較易侵入腫瘤內(nèi)部并繁殖，加之部分腫瘤壞死后液化形成“培養(yǎng)基”，導(dǎo)致肝膿腫，是各類因素之中最為明顯的因素之一。本組11例伴有不同程度的門靜脈癌栓。

2.5轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝膿腫的發(fā)生率較原發(fā)性肝細(xì)胞癌更高[3]，主要與原發(fā)腫瘤位置有關(guān)，如果原發(fā)腫瘤位于胃腸道或膽道，胃腸道或膽道細(xì)菌易進(jìn)入靜脈叢而隨血流進(jìn)肝，TACE造成的肝缺血低氧又為細(xì)菌提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境而致肝膿腫。本組病例中有2例為胃癌肝轉(zhuǎn)移、4例為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。

2.6多次肝癌微創(chuàng)治療史由于微創(chuàng)治療后腫瘤壞死組織要通過(guò)機(jī)體自身吸收，若上次微創(chuàng)治療后壞死組織未完全吸收，再次行微創(chuàng)治療加重機(jī)體負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致肝膿腫發(fā)生。本組8例患者有多次肝癌微創(chuàng)治療史。

2.7藥物因素與TACE藥物、栓塞劑種類和數(shù)量有關(guān)。TACE術(shù)中化療藥物與栓塞劑的應(yīng)用可明顯損害患者肝功能。如果化療藥物劑量偏大，造成的肝功能損害會(huì)引起患者全身免疫功能下降，是肝膿腫形成的重要條件。本組病例TACE中所用栓塞劑劑量相對(duì)較大(均為碘油≥15 ml+明膠海綿顆粒≥1/3瓶)。

3　護(hù)　　理

3.1肝膿腫的預(yù)防護(hù)理TACE術(shù)后90%患者會(huì)發(fā)生以發(fā)熱、腹痛為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀，這主要是由組織缺血壞死、化療栓塞引起的炎癥反應(yīng)，即介入栓塞術(shù)后綜合征。對(duì)存在高危因素的患者如轉(zhuǎn)移性肝癌患者、膽道黏膜受損或膽道梗阻患者、門靜脈癌栓患者、二次以上TACE術(shù)后患者、術(shù)中化療藥物劑量偏大患者應(yīng)密切觀察其體溫的變化，定期檢驗(yàn)炎癥指標(biāo)，預(yù)防性使用抗生素，傾聽患者主訴，必要時(shí)早期行B超檢查，以便對(duì)肝膿腫做到早診斷、早治療。盡量避免使用糖皮質(zhì)激素治療，以免降低患者免疫力。給予患者詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食，避免營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)血糖，合理配置輸液中糖與胰島素的比例，并給予糖尿病飲食，避免血糖升高。

3.2高熱的護(hù)理本組患者均有高熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，體溫均超過(guò)39℃。密切觀察患者生命體征及血常規(guī)變化，警惕感染性休克的發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫1次/2 h，予乙醇擦浴、冰袋冷敷等物理降溫。對(duì)持續(xù)高熱者抽血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓50 mg納肛2次/d或新癀片2片口服1次/8 h，必要時(shí)給予地塞米松5 mg靜脈推注。降溫過(guò)程中，鼓勵(lì)患者多飲水，防止患者大量出汗，體液丟失過(guò)多導(dǎo)致血容量不足而發(fā)生虛脫。做好患者的生活護(hù)理，保持床單位整潔、干燥。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持支持療法是肝膿腫愈合的重要因素。難以控制的感染、反復(fù)的發(fā)熱寒戰(zhàn)使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)納差消瘦、低蛋白血癥及貧血。給予白蛋白、血漿等糾正低蛋白血癥，必要時(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)患者康復(fù)。靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意血糖變化，避免血糖過(guò)高加重感染。本組20例患者給予靜脈輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、4例患者口服腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，均受到滿意效果。

3.4休克的預(yù)防護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的表情、意識(shí)，觀察有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。高熱時(shí)抽血培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果給予長(zhǎng)期、聯(lián)合、足量的抗生素。如患者出現(xiàn)高熱不退、煩躁不安、脈搏增快，立即監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)感染性休克的發(fā)生。如患者出現(xiàn)口干、脈搏增快、譫妄、脈壓差增大，立即監(jiān)測(cè)CVP，觀察有無(wú)低血容量性休克的發(fā)生。休克患者根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用升壓藥物，注意保暖，給予積極的病因治療。本組4例患者發(fā)生感染性休克，其中2例患者通過(guò)積極救治逐漸恢復(fù)，2例患者感染無(wú)法控制，導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡；2例患者發(fā)生低血容量性休克，通過(guò)及時(shí)大量補(bǔ)液得到救治。

3.5置管護(hù)理置管前后給予詳細(xì)的健康教育，妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視，避免引流管扭曲、受壓、打折，定時(shí)擠壓引流管，防止膿液黏稠而堵塞引流管。甲硝唑沖洗膿腔時(shí)注意無(wú)菌操作，避免二次感染。定期膿液培養(yǎng)，多重耐藥菌感染時(shí)行床邊隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。引流膿液稀薄且每日少于10 ml或經(jīng)引流管造影見膿腔容積<10 ml時(shí)，即可拔除引流管。本組24例患者均采用6F引流導(dǎo)管經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫抽液并置管引流，其中1例患者置管時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白后暫停置管，予氧氣3 L/min持續(xù)吸入半小時(shí)后癥狀緩解重新置管成功；24例患者平均置管時(shí)間1.5個(gè)月。

3.6心理護(hù)理由于患者本身的疾病加之反復(fù)的寒戰(zhàn)、高熱，常使患者恐懼、擔(dān)憂，多關(guān)心患者，多與其交流，注意傾聽患者的想法和感受，針對(duì)性地給予解答問(wèn)題和安慰，緩解其心理壓力。加強(qiáng)巡視，做好重點(diǎn)交接班，仔細(xì)觀察有無(wú)異常舉動(dòng)，要求家屬24 h陪護(hù)，必要時(shí)結(jié)合心理衛(wèi)生科醫(yī)生會(huì)診意見使用藥物治療。

4　小　　結(jié)

TACE術(shù)后栓塞綜合征極易掩蓋并發(fā)肝膿腫的癥狀，延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療的有利時(shí)機(jī)。分析TACE后并發(fā)肝膿腫的高危因素，發(fā)現(xiàn)TACE后并發(fā)肝膿腫與高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、膽道黏膜受損或膽道梗阻、門靜脈癌栓、轉(zhuǎn)移性肝癌、多次肝癌微創(chuàng)治療史、藥物因素等有關(guān)。對(duì)易發(fā)生肝膿腫的高?；颊咴诮槿胫委熀蠹皶r(shí)使用抗生素，以減少肝組織的損傷、防止腫瘤擴(kuò)散、減少肝臟儲(chǔ)備功能的損失和能量消耗，減少肝膿腫的發(fā)生。護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變、正確指導(dǎo)和有針對(duì)性的護(hù)理均有助于治療，可有效改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

[1] Halpenny DF,Torreggiani WC.The infectious complications of interventional radiology based procedures in gastroenterology and hepatology[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20:71-75.

[2] Sun Z,Li G,Ai X,et al.Hepatic and biliary damage after transarterial chemoembolization for malignant hepatic tumors:incidence,diagnosis,treatment,outcome and mechanism[J].Crit Rev Oncol Hematol,2011,79:164-174.

[3] Lv WF,Lu D,He YS,et al.Liver abscess?formation following transarterial chemoembolization:clinical features,risk factors,bacteria spectrum,and percutaneous catheter drainage[J].Medicine (Baltimore),2016,95(17):e3503.

[4] Sobotka L.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[M].蔡威,譯.3版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007:6.

[5] Han D,Leyva CA,Matheson D,et a1.Immune profiling by multiple gene expression analysis in patient satrisk and with type1 diabetes[J].Clin Immunol,2011,139:290．

[6] Woo S,Chung JW,Hur S,et al.Liver abscess?after transarterial chemoembolization in patients with bilioenteric anastomosis:frequency and risk factors[J].Am J Roentgenol,2013,200(6):1370-1377.

[7] Oshima S,Tani N,Takaishi K,et al.Clinical evaluation of the risk factors for liver abscess after TACE or RFA[J].Cancer and Chemotherapy,2014,41(12):2113-2115.

張曉麗(1978-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

2016-03-02

R473.51

B

1671-9875(2016)08-0755-03