孟　霞，孟曉敏

(解放軍總醫(yī)院，北京　100853)

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·綜述·

老年惡性腫瘤患者化療期間康復(fù)護理問題的研究進展

孟霞，孟曉敏

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

惡性腫瘤；老年人；化療；康復(fù)護理；護理問題；綜述doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.009

惡性腫瘤(tumour)與衰老有著密切關(guān)系，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，化療作為一種非常重要治療手段被腫瘤患者廣泛地接受[1]。而化療不良反應(yīng)在老年患者中很常見，約53%老年患者在化療中可發(fā)生3～5級不良反應(yīng)，其中化療相關(guān)病死率達2%[2]。康復(fù)護理是康復(fù)醫(yī)學的重要組成部分，是根據(jù)總的康復(fù)治療計劃，為達到全面康復(fù)目標，護理人員與其他康復(fù)專業(yè)人員共同協(xié)作，對患者進行符合康復(fù)醫(yī)學要求的專門護理和各種專門的功能訓練，以預(yù)防疾病的發(fā)生與發(fā)展，減輕殘疾對患者的影響，最大限度地恢復(fù)生活能力，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)就老年惡性腫瘤患者化療期間康復(fù)護理問題研究進展綜述如下。

1　概　　述

老年惡性腫瘤患者作為特殊群體，由于內(nèi)環(huán)境的改變，且常并存多種疾病，對化療耐受性差，出現(xiàn)比年輕人更嚴重的毒副反應(yīng)而影響患者的心身健康，也需要更長時間來康復(fù)[3]。針對這些康復(fù)護理問題對老年惡性腫瘤患者從心、身、社會支持、人文關(guān)懷需求進行分析，提出相應(yīng)的康復(fù)護理對策，以達到緩解癥狀、改善生存質(zhì)量及延長生存期的目的。

2　康復(fù)護理問題

2.1心理方面惡性腫瘤患者經(jīng)歷化療后，由于病情進展、治療所帶來的副反應(yīng)，加之對預(yù)后的擔憂和對死亡的恐懼，必然會加重心理負擔，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、緊張、懷疑、絕望等心理問題,影響了老年腫瘤患者的病程及預(yù)后[4-5]。研究表明這些心理表現(xiàn)可使機體出現(xiàn)激素不平衡、腎上腺分泌增加、免疫功能下降，從而加重治療副反應(yīng)，并能促進腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化等，從生理、心理、社會和生活功能狀態(tài)等各方面影響到腫瘤患者的康復(fù)[6]。黎彩紅[7]認為，導(dǎo)致這些心理問題的主要原因有對腫瘤治療效果和預(yù)后應(yīng)激反應(yīng)、家庭經(jīng)濟情況以及對家庭和社會的影響。因此正確的應(yīng)對方式及心理干預(yù)能有效改善患者的心理狀況，提高生活質(zhì)量[8-9]?？祻?fù)護理過程中，應(yīng)明確影響老年腫瘤患者心理困擾水平的因素，護理人員需做好化療前、中、后的評估，發(fā)掘產(chǎn)生負面情緒的心理機制，制定護理計劃并實施個體化、專業(yè)化、系統(tǒng)化的干預(yù)措施，幫助患者緩解不良情緒。通過與患者交流，提高患者對化療藥物不良反應(yīng)認知度和配合要點，從而最大限度降低擔憂和恐懼。

2.2生理方面

2.2.1老年人機體生理功能變化據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中大于70歲的超過50%，與65歲以下人群相比，70歲以上人群發(fā)生腫瘤的風險增加11倍，腫瘤相關(guān)死亡風險增加16倍[10]。在衰老過程中，器官儲備功能降低，造成呼吸機群退化，心功能、肝功能下降，經(jīng)肝腎代謝的藥物不良反應(yīng)也增加。胃腸道腺體萎縮，消化液分泌減少易發(fā)生營養(yǎng)吸收障礙。皮膚表皮變薄，血管床減少易致屏障功能減退。另外老年腫瘤患者多伴有慢性合并疾病，因合并疾病服用的多種藥物也可引起藥物之間的相互作用，從而對化療藥物的代謝產(chǎn)生影響[11]。在化療時造成組織損害后修復(fù)能力較差，出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)引起的生理問題是醫(yī)護人員關(guān)注的重點。

2.2.2化療期間生理康復(fù)問題由于腫瘤細胞與正常組織細胞間缺乏代謝差異，抗腫瘤藥物在抑制或殺傷腫瘤細胞的同時也會對某些正常細胞、組織和器官造成損害[12]。根據(jù)老年人生理特點表現(xiàn)為更容易發(fā)生骨髓抑制，肝酶活性降低，導(dǎo)致藥物分解代謝及解毒功能下降，增加化療毒性反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生；當伴有低蛋白血癥時，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，導(dǎo)致血液中游離藥物濃度增加。化療組最常見的不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)[13]。Chrischilles等[14]對1 371例晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的一項前瞻性研究比較了老年患者化療不良反應(yīng)的程度，結(jié)果顯示65～74歲患者出現(xiàn)化療不良反應(yīng)的比例為42.0%，而55歲以下患者僅為30.6%。因此，臨床護士應(yīng)考慮老年惡性腫瘤患者的生理特點，做好對化療期間潛在的風險及益處、毒副反應(yīng)的耐受性和并發(fā)癥發(fā)生的觀察，全面評估，發(fā)現(xiàn)潛在康復(fù)護理問題及存在的護理困難，對老年惡性腫瘤患者進行合理照護以取得效果，減少副反應(yīng)，從而達到護理目標。

2.2.2.1骨髓抑制康復(fù)問題腫瘤化療方法都是針對快速分裂的細胞，常導(dǎo)致正常骨髓細胞受抑制[15]。骨髓抑制包括白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和貧血[16]。高鶴麗等[17]研究表明老年患者血液不良反應(yīng)風險更大，是由于造血儲備功能降低，組織器官功能減退，對藥物敏感性增加，從而易出現(xiàn)3～4級的骨髓抑制[18]。有研究[19]表明年齡和住院時間均對骨髓抑制發(fā)生風險產(chǎn)生正相關(guān)作用。貧血在老年化療患者中發(fā)生率較高，且癥狀加重會使腫瘤細胞中乏氧細胞增多，影響化療效果[20]。當血小板低至50×109/L，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及呼吸道出血，抵抗力下降，易感染，甚至出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥[16]。此時康復(fù)護理問題需多關(guān)注骨髓抑制的相關(guān)臨床表現(xiàn)，要求護士熟悉各化療藥物的不良反應(yīng)并進行預(yù)防處置，采取保護性隔離，預(yù)防感染，改善貧血，防止出血，定期查看血常規(guī)，動態(tài)觀察病情變化并向患者宣教注意事項等內(nèi)容。

2.2.2.2消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)康復(fù)問題在消化道毒性反應(yīng)中，主要為惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐最常見，是因為化療藥物對患者的第四腦室感受區(qū)有著很大刺激而引起的，通常都是在患者使用藥物之后的2～28 h之內(nèi)發(fā)生，是較早的的毒性反應(yīng)，可以致脫水、電解質(zhì)紊亂、體質(zhì)量減輕[21]。相關(guān)研究分析得出，臨床上大約有40%～80%的癌癥化療患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，這會讓患者的機體向著惡液質(zhì)的狀態(tài)轉(zhuǎn)化[22]。因此消化系統(tǒng)的康復(fù)問題應(yīng)重點關(guān)注減輕癥狀、維持水電解質(zhì)平衡、均衡飲食、保持大便通暢、及時控制腹瀉、預(yù)防感染。此外，口腔潰瘍也給患者帶來痛苦，是由于化療減弱了口腔黏膜的再生能力，因此口腔清潔尤為重要[17]。胃腸道的毒副反應(yīng)如果嚴重的情況下會讓腸黏膜產(chǎn)生壞死、脫落甚至發(fā)生腸穿孔[23]，應(yīng)注意老年人可合并其他疾病，胃腸道癥狀發(fā)生隱匿，相比年輕人反應(yīng)遲緩，康復(fù)護理過程中加強病情觀察。

2.2.2.3各臟器毒性反應(yīng)康復(fù)護理問題化療期間引起臟器毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝臟、腎臟、肺臟、神經(jīng)及皮膚毒性反應(yīng)。由于肝臟代謝一期反應(yīng)受年齡影響，老年人代謝依賴酶活性較年輕人下降30%，可增加肝臟毒性[24]。鉑類配合物化療藥物會讓患者出現(xiàn)腎臟毒性作用，而老年腎小球濾過率下降也是增加毒性的另一原因?？鼓[瘤藥物可以對肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡細胞造成基因損害作用，引起細胞凋亡，導(dǎo)致肺泡毛細血管完全性受損，導(dǎo)致肺毒性反應(yīng)[25]。皮膚毒性反應(yīng)則表現(xiàn)為皮疹、脫發(fā)及手足綜合征。李小平等[5]研究認為老年患者不同于年輕人，其心肌儲備功能下降，易發(fā)生心力衰竭；神經(jīng)元細胞數(shù)量減少，化療藥物的毒性更加明顯?？鼓[瘤藥物治療過程中也會引起心臟毒性、神經(jīng)毒性反應(yīng)。針對上訴康復(fù)問題應(yīng)加快藥物排泄，運用監(jiān)護技術(shù)，動態(tài)觀察毒副反應(yīng)，綜合評估，做好預(yù)見性護理。

2.2.2.4靜脈使用康復(fù)護理問題化療藥物雖然對于癌細胞有著強大的抑制作用，但是其本身也有著毒性大、高濃度，對患者血管會產(chǎn)生反復(fù)刺激的作用,因而留置深靜脈導(dǎo)管對腫瘤患者靜脈治療具有重要意義[26]。以化療藥物對腫瘤患者進行治療，很容易會讓患者的血管內(nèi)膜有所損傷，而且平滑肌也會經(jīng)常出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，傳統(tǒng)的淺靜脈穿刺用藥途徑不可避免造成化療藥對組織損害[27]。靜脈通路是抗腫瘤藥物進入體內(nèi)的重要途徑，但老年人血管彈性及韌性降低，脆性增加，加之腫瘤細胞消耗，致末梢循環(huán)充盈不足，穿刺成功率降低，易發(fā)生藥物外滲、靜脈炎、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥[28]。目前臨床上主要經(jīng)過外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)直達上腔靜脈，藥物進入體內(nèi)后迅速被稀釋和避免藥物外滲、使用安全性高等優(yōu)勢已取代淺靜脈穿刺，適用于腫瘤患者化療。但此項技術(shù)會引起機械性靜脈炎、管腔堵塞、靜脈血栓及感染等并發(fā)癥，康復(fù)護理中需重視護士培訓，建立靜脈通道前進行評估，落實好管道維護，向患者說明置管后注意事項，護理人員做好相關(guān)癥狀的觀察及護理。

2.2.2.5化療變態(tài)反應(yīng)康復(fù)護理問題近年來國內(nèi)外已將紫杉醇與鉑類聯(lián)合化療作為治療晚期卵巢癌的一線化療方案，也用于治療多種實體瘤。隨著臨床廣泛應(yīng)用，其所致的變態(tài)反應(yīng)亦受到關(guān)注，發(fā)生過敏性休克率均為2%，一旦發(fā)生，致死率比青霉素變態(tài)反應(yīng)還高，嚴重影響患者的健康，甚至危及患者生命[29]。研究顯示紫杉醇化療變態(tài)反應(yīng)主要為Ι型變態(tài)反應(yīng)，是由于紫杉醇注射液中的變應(yīng)原進入體內(nèi)，刺激機體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓下降、心率加快，擴張小血管和增加毛細血管的通透性，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)。奧沙利鉑變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為多樣性，輕者僅表現(xiàn)為單純的皮膚過敏癥狀，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克甚至心搏驟停[30]?？祻?fù)過程中護理人員應(yīng)重視用藥安全及患者的主訴，加強用藥宣教及病房巡視，針對紫杉醇和奧沙利鉑化療致變態(tài)反應(yīng)的原因、臨床表現(xiàn)，用藥前嚴格評估，做好預(yù)處理。

2.3社會支持康復(fù)問題社會支持是建立在社會網(wǎng)絡(luò)機構(gòu)上的各種社會關(guān)系對個體的主觀或客觀的影響力，能增加癌癥患者的適應(yīng)行為。惡性腫瘤患者社會支持狀況分析中表明，惡性腫瘤患者希望得到社會支持種類依次為精神支持、信息支持及物質(zhì)支持，其中特別需要精神支持，包括熱情地照顧患者，尊重患者的感情，對患者個人感受表示理解和認同，如患者需要有傾訴的對象和精神上的安慰，希望有人能夠體會到其親身感受，并獲得幫助[31]。王桂梅等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，良好的客觀社會支持能有效改善婦科腫瘤患者的抑郁情緒，并在其康復(fù)過程中起到十分重要的推動作用。腫瘤患者獲得的社會支持越多，越能夠顯著降低癌癥化療患者的自我感受負擔，更好的配合化療和后續(xù)治療[33]。另外，惡性腫瘤的發(fā)生除了給患者帶來心理失衡，影響其生活質(zhì)量，對其家庭來說，也是負性生活事件，會造成其家庭成員主要是配偶及一級親屬心理狀況巨大變化[34]。因此,化療期間社會支持系統(tǒng)康復(fù)問題主要涉及3個方面：第一，醫(yī)護人員的康復(fù)能力，充分發(fā)揮專業(yè)角色，及時評估患者的心理障礙及時干預(yù)，阻斷負性情緒與社會支持利用的惡性循環(huán)，指導(dǎo)啟發(fā)患者獲得更多的社會支持技巧，鼓勵宣泄，表達需求。第二，家庭照護者的康復(fù)能力，家庭照護者的康復(fù)能力是醫(yī)護人員關(guān)注的重點，提高家庭內(nèi)部成員支持的有效性，告知社會支持尤其是家屬配偶的支持對患者診療及疾病恢復(fù)中的重要作用，教會家屬與患者正確交流的方法，并針對家屬自身生理、心理及相關(guān)信息需求提供個體化支持，并加強對家屬的健康管理。第三，家庭外的康復(fù)問題，家庭外的康復(fù)問題不容忽視，幫助開展患者之間以及患者與癌癥幫助系統(tǒng)之間的交流，有效利用支持系統(tǒng)資源。提高患者對社會支持的利用度是有效提高社會支持效能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這些對老年惡性腫瘤患者化療的心身健康有著至關(guān)重要的作用。

2.4護理人文關(guān)懷康復(fù)問題護理人文關(guān)懷是一個復(fù)合概念，是哲學與護理學的有機結(jié)合，是人文關(guān)懷理念在護理學科的具體運用[35]。美國護理理論家Watson[36]認為，護理人文關(guān)懷的實質(zhì)是一種充滿愛心的人際互動，其目的是幫助他人達到心理、精神、靈性及社會文化的健康。其本質(zhì)是以“整體人的生命價值”為本的人文關(guān)懷理念體現(xiàn)在專業(yè)性關(guān)懷行為中[35]。當生命受到腫瘤威脅時，在康復(fù)過程中僅關(guān)注生理而忽略人文關(guān)懷其意義就會顯得片面。Baker等[37]以42例癌癥患者為研究對象，采用半結(jié)構(gòu)深入訪談后發(fā)現(xiàn)，當接受化療時，患者承認有強烈的情感需要，希望得到醫(yī)護人員的關(guān)注和理解。目前醫(yī)護人員情感上缺乏癌癥的癥狀體驗，很難真正站在患者的角度去體會問題，也就是缺乏同理心。一些醫(yī)護人員在與患者的交流過程中，不熟練使用交流技巧，不能滿足患者的信息需求[38]。不同文化背景的人有不同的關(guān)懷體驗，需要不同的關(guān)懷表達方式。每個人對關(guān)懷的認識不同，需要不同，不理解他人需要的給予達不到關(guān)懷的效果，有時甚至會帶來煩惱[39]。所以，康復(fù)護理中的給予一定是老年腫瘤患者所需要而缺少的東西，才能達到人文關(guān)懷的終極目的。將人文關(guān)懷融入老年腫瘤患者護理工作中，讓每位具有獨特個性的老年腫瘤患者在其需要某種幫助時得到恰到好處的支持、鼓勵與肯定，鼓起患者生命的信心與希望。

3　結(jié)　　語

衰老增加腫瘤患者在化療期間不良反應(yīng)的易感性，且化療前往往存在各種基礎(chǔ)疾病。綜上所述康復(fù)護理問題值得腫瘤科護士關(guān)注，如腫瘤患者的心理狀況、生理特點與常見合并疾病、復(fù)合用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及潛在的護理風險問題，臨床客觀存在的護理難題及護理效果與正確評價等，且需要考慮更多因素，以期達到老年惡性腫瘤患者期望的康復(fù)護理目標，如完全能夠耐受化療，改善生活質(zhì)量，有尊嚴的生存，實現(xiàn)對老年惡性腫瘤患者個體化和人性化的康復(fù)護理理念。與此同時對腫瘤科護理人員掌握各專業(yè)理論復(fù)合知識、臨床實踐護理操作、長時間的經(jīng)驗累積和對患者的關(guān)懷關(guān)愛等提出了更高的要求。

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孟霞(1973-)，女，本科，主管護師.

2016-03-10

孟曉敏, 解放軍總醫(yī)院

R473.73

A

1671-9875(2016)08-0748-04