朱卉敏，祁　燕

(湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北武漢　430016)

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嬰幼兒血管環(huán)矯治術(shù)21例的圍術(shù)期護(hù)理

朱卉敏，祁燕

(湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北武漢430016)

摘要：總結(jié)21例嬰幼兒血管環(huán)矯治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前保持呼吸道通暢，進(jìn)行合理喂養(yǎng)；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理和飲食管理，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。21例患兒均手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)乳糜胸1例、喉返神經(jīng)損傷1例，均治愈出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年，消化道癥狀均消失；6例患兒術(shù)后3個(gè)月仍有喘鳴、反復(fù)呼吸道感染，2例患兒術(shù)后6個(gè)月有間斷喘鳴、慢性咳嗽，術(shù)后1年呼吸道癥狀均消失。

關(guān)鍵詞：血管環(huán)；嬰幼兒；圍術(shù)期；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.009

血管環(huán)是指主動(dòng)脈弓及其分支發(fā)育異常，形成完全或不完全的環(huán)形結(jié)構(gòu)，壓迫氣管和食管引起不同程度梗阻而發(fā)生喘憋、呼吸困難等癥狀的一種先天性血管畸形，是嬰幼兒反復(fù)出現(xiàn)呼吸道癥狀及喂養(yǎng)困難的重要病因[1-3]，有時(shí)可能危及生命，單純內(nèi)科治療效果不理想[4]，一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療[5-6]。2010年1月至2013年12月，本中心心血管外科收治21例先天性血管環(huán)患兒，均進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例，男14例，女7例；年齡4個(gè)月至3.2歲，平均(2.2±1.7)歲；體質(zhì)量4.5～14.0 kg，平均(8.3±3.7)kg；15例術(shù)前有反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽，12例有喘鳴和呼吸窘迫，3例有反復(fù)吞咽困難、嘔吐；所有患兒均行多排CT檢查以確診，超聲心動(dòng)圖(ECHO)檢查排查心內(nèi)畸形，診斷雙主動(dòng)脈弓6例、右位主動(dòng)脈弓伴左側(cè)韌帶和左迷走鎖骨下動(dòng)脈7例、右位主動(dòng)脈弓伴迷走左頭臂動(dòng)脈干1例、左位主動(dòng)脈弓伴右迷走鎖骨下動(dòng)脈2例、肺動(dòng)脈吊帶5例，其中2例術(shù)前X線胸片檢查提示氣管有推移,12例經(jīng)CT檢查合并氣管受壓。

1.2方法患兒均在氣管插管下行手術(shù)治療，5例肺動(dòng)脈吊帶采用胸骨正中切口體外循環(huán)下行左肺動(dòng)脈切斷再與肺總動(dòng)脈吻合術(shù)，其余患兒無體外循環(huán)，經(jīng)左胸后外側(cè)切口行血管環(huán)松解術(shù)。術(shù)后帶氣管插管回ICU接呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3結(jié)果本組患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣4～71 h，均順利脫離呼吸機(jī)，3例患兒拔除氣管插管后給予無創(chuàng)正壓通氣(CPAP)10～57 h，ICU滯留時(shí)間20 h～8 d，出院時(shí)脈搏氧飽和度(SpO2)95%以上。1例患兒術(shù)后2 d出現(xiàn)乳糜胸，給予禁食等保守治療，4 d后癥狀緩解；1例患兒術(shù)后52 h出現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，予布地奈德霧化，靜脈使用糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，1周后，聲音逐漸恢復(fù)； 3例患兒術(shù)后氣管軟化及狹窄癥狀較為突出，拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，給予CPAP+胸部物理治療，3～6 d后癥狀逐漸緩解。術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年，21例消化道癥狀均消失，術(shù)后3個(gè)月仍有喘鳴、反復(fù)呼吸道感染6例，術(shù)后6個(gè)月有間斷喘鳴、慢性咳嗽2例，術(shù)后1年患兒呼吸道癥狀均消失。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1保持呼吸道通暢由于血管環(huán)對氣管支氣管的機(jī)械性壓迫，患兒常出現(xiàn)明顯的呼吸道梗阻癥狀，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，伴喘息和喘鳴，仰臥位較側(cè)臥位時(shí)更重，頭頸部伸展時(shí)癥狀減輕，故患兒常喜采取過度頭后仰位。因此，盡量保持病室環(huán)境安靜，護(hù)理人員將各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，必要時(shí)對患兒使用鎮(zhèn)靜劑，避免患兒長時(shí)間哭鬧引起氣道痙攣而加重梗阻癥狀。本組12例患兒術(shù)前有喘鳴、呼吸困難和犬吠樣咳嗽，加強(qiáng)巡視觀察，給予安置在重病房內(nèi)，床旁備好吸痰、吸氧裝置等急救物品；5例患兒呼吸急促，出現(xiàn)口唇紫紺及吸氣三凹征，立即給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量為0.5～1 L/min；4例患兒進(jìn)食及哭吵后出現(xiàn)喘鳴加重，立即給予側(cè)臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物后，癥狀緩解。

2.1.2合理喂養(yǎng)食管壓迫癥狀主要表現(xiàn)在喂養(yǎng)困難、吞咽困難。因此，對待出現(xiàn)食管壓迫癥狀患兒，指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法，喂奶要有耐心，宜少量多餐，使用奶瓶、小勺或滴管喂奶；奶瓶喂養(yǎng)時(shí)，奶頭的孔眼大小適宜，以倒立奶瓶時(shí)奶液一滴一滴地流出為宜，孔眼過大容易引起患兒嗆奶，過小則患兒吸允費(fèi)力；喂奶后置患兒于側(cè)臥位，以減輕呼吸困難，也可避免嘔吐引起誤吸。本組3例患兒術(shù)前有吞咽困難和嘔吐癥狀，經(jīng)指導(dǎo)后仍有1例患兒存在吞咽困難，進(jìn)食量少，予留置胃管鼻飼流質(zhì)，以保證營養(yǎng)供給。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1循環(huán)功能監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、心率、心律的動(dòng)態(tài)變化及患兒四肢末梢循環(huán)情況，心率維持在120～140次/min，ABP維持在80～100 mmHg，CVP維持在6～12 cmH2O。本組7例術(shù)后早期血壓不穩(wěn)定，心率160～180次/min，CVP 13～16 cmH2O，肢端涼，尿量偏少，<2 ml/(kg·h)，持續(xù)靜脈內(nèi)泵入多巴胺2～8 μg/(kg·min)，腎上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)，磷酸二酯酶抑制藥0.5 μg/(kg·min)，遵醫(yī)囑使用2～3 d后，心率降至130～150次/min，CVP維持在9～12 cmH2O，尿量>2 ml/(kg·h)，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，循環(huán)功能趨于穩(wěn)定。

2.2.2呼吸道護(hù)理

2.2.2.1機(jī)械通氣的護(hù)理患兒術(shù)后均使用呼吸機(jī)輔助通氣，采用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率30～35次/min，呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O；根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)在70～100 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mmHg，SpO2在95%以上。氣管插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，影響分泌物的排出，因此對氣道進(jìn)行濕化和溫化，保持吸入氣體的溫度維持在36～37℃，及時(shí)添加濕化罐中的蒸餾水。聽診雙肺呼吸音，每30～60 min 1次，聞及痰鳴音時(shí)，及時(shí)給予氣管內(nèi)吸痰；吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，防止過度刺激患兒，每次吸痰時(shí)間<10～15 s。本組9例患兒呼吸道分泌物較黏稠，給予氣道內(nèi)注入0.5 ml等滲鹽水以稀釋痰液，輔以胸部物理治療后痰液順利吸出；21例患兒呼吸機(jī)輔助通氣4～71 h，均順利拔除氣管插管。

2.2.2.2撤離呼吸機(jī)后的護(hù)理體位安置：床頭抬高30～45°，頸肩下墊軟枕，暢通呼吸道；充分給氧：拔除氣管插管后持續(xù)經(jīng)濕化面罩給氧，流量5 L/min，待呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)滿意后可改鼻導(dǎo)管給氧，1～2 L/min；保持呼吸道通暢：由于長期氣管受壓，術(shù)后壓迫雖被解除，但因受壓出現(xiàn)的氣管狹窄需較長時(shí)間氣管環(huán)彈性才能回復(fù)及進(jìn)一步發(fā)育，加上術(shù)后殘存的肺部感染、呼吸機(jī)應(yīng)用等因素，多數(shù)患兒術(shù)后早期痰很多，呼吸道癥狀仍然存在，部分癥狀需要長時(shí)間才能消失[4]。本組9例患兒拔管后出現(xiàn)喘鳴、喉頭水腫，立即給予三聯(lián)液(腎上腺素+地塞米松+布地奈德)霧化吸入，每4 h1次，10 min/次，24 h后改用硫酸沙丁胺醇和鹽酸氨溴索交替霧化，每6 h1次，同時(shí)配合翻身拍背、吸痰等措施后，呼吸道癥狀逐漸緩解；3例患兒拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，立即給予CPAP，同時(shí)加強(qiáng)胸部物理治療[7]，每4 h霧化、拍背、吸痰1次，10~57 h后面色轉(zhuǎn)紅潤，癥狀逐漸緩解，改面罩給氧。

2.2.3飲食護(hù)理血管環(huán)壓迫食管將引起食管蠕動(dòng)的異常反應(yīng)，表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐。術(shù)后嚴(yán)密觀察進(jìn)食情況并采取措施防范發(fā)生進(jìn)食、消化及營養(yǎng)攝取等障礙，給予患兒留置胃管，在拔除氣管插管后，遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)30～50 ml，每3～4 h 1次；每次鼻飼前先回抽胃液，如胃排空好、無嘔吐及嗆咳，可逐漸增加鼻飼量；呼吸平穩(wěn)后可改人工喂養(yǎng)，逐漸由流質(zhì)向半流質(zhì)過渡，但宜少量多餐，以減少食管擴(kuò)張壓迫氣管。本組患兒均給予留置胃管，其中1例7個(gè)月患兒胃排空不佳，鼻飼牛奶50 ml后3 h仍可抽出20 ml奶汁，予以減少鼻飼量至30 ml/次，同時(shí)給予開塞露10 ml塞肛，次日胃排空良好，增加鼻飼量至40 ml/次，每3 h 1次，每次鼻飼前回抽無胃液，第3天加量至50 ml/次，21例患兒均順利過渡至人工喂養(yǎng)。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1氣管軟化與狹窄由于血管環(huán)、肺動(dòng)脈吊帶的壓迫，絕大多數(shù)患兒術(shù)前存在氣管軟化及狹窄，當(dāng)血管環(huán)壓迫解除后，氣管軟化塌陷程度會(huì)有所好轉(zhuǎn)，但仍會(huì)影響術(shù)后呼吸功能[8]。隨著生長發(fā)育，氣管軟骨將逐漸發(fā)育完全而得以堅(jiān)固，相關(guān)臨床癥狀會(huì)逐漸改善[9]。本組3例患兒術(shù)后氣管軟化及狹窄癥狀較為突出，拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，立即給予CPAP，同時(shí)加強(qiáng)胸部物理治療，予以霧化吸入、拍背、吸痰，每4 h 1次，及時(shí)吸出氣道內(nèi)分泌物，術(shù)后3～6 d后癥狀逐漸緩解,出院時(shí)3例患兒仍有間斷喘鳴及咳嗽，隨訪6個(gè)月到1年，癥狀逐漸消失。

2.2.4.2乳糜胸由于手術(shù)過程中器官組織需要充分游離，黏連帶也完全松解，手術(shù)操作范圍較大，易損傷胸導(dǎo)管的總干及其主要分支，致術(shù)后乳糜胸[10]。本組1例雙主動(dòng)脈弓患兒術(shù)后2 d胸腔引流液為淡黃色，量>2 ml/(kg·h)，胸液乳糜試驗(yàn)陽性，遵醫(yī)囑立即給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持治療，同時(shí)保持胸腔閉式引流通暢，4 d后胸液量逐漸減少，正常進(jìn)食后未出現(xiàn)胸腔引流液增多，術(shù)后6 d拔除胸腔引流管，出院隨訪3個(gè)月，患兒乳糜胸?zé)o復(fù)發(fā)。

2.2.4.3喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)其解剖走行與心臟、胸腔臟器密切相關(guān)。術(shù)中過度的牽拉、分離組織和血管、手術(shù)操作不慎夾傷及術(shù)后長時(shí)間氣管插管呼吸支持等多種原因，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)是支配喉部運(yùn)動(dòng)感覺功能的主要神經(jīng)之一，如果喉返神經(jīng)受損，則喉的發(fā)聲、吞咽、呼吸、反射等功能就會(huì)受到不同程度的影響，也容易造成誤吸。本組1例肺動(dòng)脈吊帶患兒，年齡1歲2個(gè)月，術(shù)后52 h拔除氣管插管，發(fā)現(xiàn)哭時(shí)聲音嘶啞，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診診斷為左側(cè)聲帶麻痹，予布地奈德霧化吸入，每6 h1次，靜脈使用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物(單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液)，1次/d,經(jīng)胃管鼻飼流質(zhì)2 d后經(jīng)口少量飲水，未見嗆咳，予以拔除胃管，改人工喂養(yǎng)，盡量吃較稠的食物,治療1周后，患兒哭聲逐漸恢復(fù)，經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳。

2.3出院指導(dǎo)和隨訪告知患兒家長出院1個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)診1次，以后每3個(gè)月1次至術(shù)后1年。指導(dǎo)家長根據(jù)天氣情況增減患兒衣物，少去人多的公共場所，以避免發(fā)生呼吸道感染，如患兒發(fā)生呼吸道感染、喘鳴加重、面色紫紺，及時(shí)就診；飲食方面注意少量多餐，多吃高蛋白、高維生素、高鈣食物。出院帶藥應(yīng)按時(shí)按量服用，特別是強(qiáng)心利尿藥物，不可隨意停藥及增減藥量，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。本組患兒術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年，消化道癥狀均消失；因術(shù)前血管環(huán)的壓迫致氣管軟骨發(fā)育不良，6例患兒術(shù)后3個(gè)月仍有喘鳴、反復(fù)呼吸道感染，2例患兒術(shù)后6個(gè)月有間斷喘鳴、慢性咳嗽，隨著患兒年齡增長，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素D，多曬太陽，促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，氣管軟骨逐漸發(fā)育完全，術(shù)后1年所有患兒呼吸道癥狀均消失。

3小結(jié)

血管環(huán)是臨床上較少見的血管畸形，國內(nèi)報(bào)道罕見，內(nèi)科治療療效差，外科手術(shù)治療效果相對較好。術(shù)前注意保持呼吸道通暢，合理喂養(yǎng)；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，注意飲食管理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

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中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0033-03

收稿日期：2015-09-24

作者簡介：朱卉敏(1975-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.