張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管病研究所 心外科手術室，廣東 廣州510080）

※手術室護理

雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術的護理配合

張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管病研究所 心外科手術室，廣東 廣州510080）

總結(jié)17例患者經(jīng)側(cè)開胸切口+胸骨正中切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術的護理配合。該手術需要側(cè)開胸+正中開胸2個切口，術野暴露及體位擺放較單切口手術困難,要求巡回護士熟練，做好體位管理。手術涉及人體大血管，巡回護士需按醫(yī)囑提前準備好血制品、止血藥物、生物蛋白膠等，需密切觀察患者生命體征變化；器械護士傳遞器械準確輕柔，熟練配合，積極做好搶救，建立體外循環(huán)動靜脈回路的物品和縫線準備。17例患者體外循環(huán)時間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時間26～174（93.00±35.96）min；住院時間為（38.59±19.59）d。其中2例患兒死亡，死因分別為術后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。術畢2年隨訪期間有5例患兒肺動脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導管介入手術矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復良好。

雙切口； 肺動脈閉鎖；室間隔缺損；手術；護理配合

肺動脈閉鎖是一種少見而復雜的小兒先天性心臟畸形，肺動脈閉鎖患者缺乏右心室與肺動脈的功能連接，肺血供大多數(shù)起源于動脈導管，少數(shù)起源于主動脈，即大型體肺側(cè)支動脈（major aorto pulmonary collateral arteries,MAPCAs）[1]。由于肺部血管的多源樣化，而使手術方式的選擇變得困難。目前，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的治療在全世界范圍內(nèi)仍然是先天性心臟病外科中最具挑戰(zhàn)性的領域[2]。近年來，隨著醫(yī)學技術的進步和發(fā)展，肺動脈閉鎖患兒的生存率有所上升,但手術治療5年生存率仍只有60%[3]。2011年9月—2015年12月我院收治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術，取得良好效果，現(xiàn)將手術配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，男7例，女10例，年齡為出生后1個月至22歲，均以肺動脈閉鎖為主要診斷入院，1例患兒合并新生兒肺炎。主動脈弓解剖位置正常者9例，右側(cè)主動脈弓右側(cè)降主動脈者6例，右側(cè)主動脈弓左側(cè)降主動脈者1例，永存左上腔靜脈并雙側(cè)右心耳1例。

1.2 手術方式及轉(zhuǎn)歸 患者中經(jīng)左后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術有11例，經(jīng)右后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術的有6例。1例患兒因撤離體外循環(huán)過程中右心室壓力高，撤離體外循環(huán)困難，重新阻斷，撤除室間隔補片，術畢患兒生命體征平穩(wěn)。1例患兒攜帶血液回收機回復蘇室。17例患者體外循環(huán)時間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時間 26～174（93.00±35.96）min；住院時間為（38.59±19.59）d。其中 2 例患兒死亡，死亡率11.8%，死因分別為術后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。1例患兒因術后并發(fā)肺炎致持續(xù)高熱，家屬要求自動出院。術畢2年隨訪期間有5例患兒肺動脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導管介入手術矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復良好。

2 護理配合

2.1 術前準備 本組患者嬰幼兒居多，其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，缺乏脂肪組織保護，故做好保溫措施尤其重要，以防止體溫不升及呼吸系統(tǒng)感染[4]。提前將手術間升溫至24～26℃，將變溫水箱溫度調(diào)至38℃，打開暖箱預熱毛毯，患者進入手術間后，為患者蓋上毛毯保暖。器械護士準備好心臟手術器械及術中所需精細器械，特殊用物：各式阻斷鉗，銀夾鉗及合適銀夾，流出道探條，打孔器。

2.2 合理擺放手術體位 行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術患者需要首先側(cè)開胸分離出主要主肺動脈側(cè)支，然后正中開胸建立體外循環(huán)，重建肺動脈。側(cè)臥位時，患者側(cè)臥，下腿伸直，上腿彎曲，兩膝之間墊棉墊保護。腋下墊硅膠墊抬高肋間隙，便于術野暴露。雙手放在胸前，中間用棉墊保護。在患者腹部和背部放置硅膠啫喱墊固定。平臥位時，將患者肩部放置硅膠墊墊高，便于術野暴露，頭部墊頭圈防止枕部壓紅，雙臂使用清潔布類固定于身體兩側(cè)，腳踝使用硅膠墊墊起。妥善固定動靜脈，尿管等管道。本組患者術中均未發(fā)生壓瘡。

2.3 器械護士配合

2.3.1 側(cè)開胸手術護理配合 圓刀切皮，經(jīng)第4或第5肋間隙進胸，暴露降主動脈，結(jié)扎或傳遞合適prolene線縫閉側(cè)支血管細小分支，或傳遞合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管。分離出較粗大側(cè)支，使用合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管，觀察患兒心率、血壓、血氧飽和度變化，本組患兒有2例出現(xiàn)心率過快（>170次/min），血壓和血氧飽和度明顯下降，巡回護士及時告知主刀醫(yī)生撤除銀夾鉗，松開阻斷帶后，患兒循環(huán)穩(wěn)定，縫合后外側(cè)切口。

2.3.2 正中開胸手術護理配合 消毒鋪巾，電鋸鋸開胸骨，打開胸膜，找出側(cè)開胸時套有尿管的粗大側(cè)支。切開心包，暴露心臟，從主動脈根部取盡量大的心包片用0.6%戊二醛固定15 min備用。探查心臟外結(jié)構，游離出主動脈發(fā)出的側(cè)支血管，備用。肝素化后協(xié)助主刀醫(yī)生常規(guī)建立體外循環(huán)，灌注心肌停搏液。將心包片用無菌生理鹽水漂洗3次，根據(jù)患者體質(zhì)量，使用合適直徑流出道探條，將患者自體心包片縫合為所需直徑和長度的重建肺動脈管道備用。準備精細剪刀，鑷子，電刀協(xié)助主刀醫(yī)生仔細分離肺動脈。游離肺門處需注意避免損傷肺靜脈，膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)，乳糜管。傳遞合適prolene線將動脈導管縫閉后剪斷動脈導管。分離出血管或粗大側(cè)支后，傳遞精細組織剪，剪斷側(cè)支血管或肺動脈分支，近心端封閉，遠心端用合適prolene線與重建肺動脈一端行端端吻合。準備cooley鉗防止血管回縮，利于吻合口暴露。傳遞尖刀切開右心室流出道，并擴大切口，準備prolene線提吊右心室心肌暴露視野，傳遞精細剪刀剪斷部分流出道肥厚肌束，將重建肺動脈另一端用合適prolene線與右心室流出道表面吻合。傳遞精細剪刀將另外一條細小肺動脈或者供應肺動脈的側(cè)支血管剪斷，近心端縫閉，遠心端使用合適prolene線與重建肺動脈行端側(cè)吻合。室間隔缺損根據(jù)術中情況決定是否修補。

逐步撤離體外循環(huán)，密切關注患兒右心室壓力和血氧飽和度，有研究報道低氧血癥是肺動脈閉鎖-室間隔缺損術后死亡的重要原因之一[5]。本組1例患兒室間隔缺損修補后，開放主動脈阻斷鉗，患兒恢復自主心跳后，右心室壓力過高，血氧飽和度為78%～85%，需再次阻斷，器械護士即刻準備合適prolene縫線及建立體外循環(huán)動靜脈回路所需用物，協(xié)助再次阻斷，打開右心房，室間隔補片拆除，患兒術畢生命體征穩(wěn)定。

2.4 巡回護士配合

2.4.1 側(cè)開胸手術護理配合 側(cè)開胸時主刀醫(yī)生鉗閉側(cè)支血管或套帶阻斷側(cè)支血管時，密切觀察患者心率、血壓和血氧飽和度變化。如果患者心率過快，血壓和血氧飽和度明顯下降，則及時告知主刀醫(yī)生撤除銀夾或松開阻斷帶，關閉側(cè)切口前，認真清點縫針，紗布數(shù)目，確保準確無誤。

2.4.2 正中開胸手術護理配合 正中開胸時，準備0℃冰鹽水,心臟表面降溫。根據(jù)術中血氣分析結(jié)果及麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，抽取多巴胺（40 mg/40 mL），硝酸甘油（5 mg/50 mL），異丙腎上腺素（0.5 mg/50 mL）,米力農(nóng)（5 mg/50 mL）等藥物備用。手術開始后，手術間溫度降至19℃。主動脈阻斷鉗開放，患兒心臟重新跳動后，手術間溫度升至22～23℃。密切觀察患兒心臟復跳后生命體征及右心室壓力，做好重新阻斷的藥物，縫線等準備。遵醫(yī)囑取用紅細胞、血小板、冷沉淀等血制品和纖維蛋白原（500 mg/支），凝血酶原復合物（200 IU/支），凝血八因子（200 IU/支）等止血藥物。術中間斷按摩患兒雙足和枕部，預防壓瘡。關閉胸骨前根據(jù)醫(yī)生要求提供防粘連膜。

3 小結(jié)

行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術，該手術難度大，風險較高，有些患兒需要打開胸骨，暴露心臟后才能明確心內(nèi)畸形，根據(jù)主動脈弓降的類型和主要主肺動脈側(cè)支血管的起源和走行特點來決定手術路徑。開放主動脈阻斷鉗，心臟重新跳動至撤離體外循環(huán)階段至關重要，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者行姑息手術后，血流動力學變化極為敏感和波動[6]。手術涉及人體大血管，加之術中低溫對血液成分的破壞，術中止血是一項極大考驗。要提前做好血制品，止血藥物，生物蛋白膠的準備。手術室護士應熟悉手術步驟和配合要點，了解主刀醫(yī)生習慣，強化應急意識，對于術中突發(fā)情況快速準確應對，保證手術順利進行。

[1]馬維國,張懷軍,朱曉東.先天性心臟病外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:382.

[2]鄧喜成,李守軍.肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的外科治療策略[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):50-54.

[3]Ashburn D A,Blackstone E H,Wells W J,et al.Determinants of Mortality and Type of Repair in Neonates of Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(4):1007-1008.

[4]黃小梅,袁 靜,劉 芳.危重肺動脈狹窄及閉鎖新生兒經(jīng)導管介入治療的護理[J].護理學報,2010,17(2A):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.03.017.

[5]梁巧容,楊滿青,藍麗瓊,等.Ⅲ型和Ⅳ型肺動脈閉鎖合并室間隔缺損及主要的主-肺動脈側(cè)支血管患兒術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2009,16(6A):52-53.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2009.11.017.

[6]鄒紅梅,林 娜.右室流出道重建術姑息治療肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患兒的術后監(jiān)護[J].護理學報,2012,19(6A):59-61.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.11.018.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.065

2016-02-04

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金支持（B2015049）；十二五科技支撐計劃資金資助（2011BAI11B22）

張新芳（1987-），女，河南駐馬店人，本科學歷，護師。

周春蘭 謝文鴻]