黃兆晶，張雪梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心/干部醫(yī)療科，四川 成都 610041）

※老年護(hù)理

老年癡呆患者走失防范干預(yù)的效果觀察

黃兆晶，張雪梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心/干部醫(yī)療科，四川 成都 610041）

目的探討老年癡呆患者實施走失防范干預(yù)的應(yīng)用效果。方法選取我院老年醫(yī)學(xué)中心收治的老年癡呆患者851例，2014年1—12月收治患者413例為對照組，2015年1—12月收治患者438例為觀察組。對照組給予常規(guī)老年癡呆預(yù)防走失護(hù)理；觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行走失風(fēng)險評估，給予針對性走失防范干預(yù)。觀察比較2組患者住院期間走失發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者住院期間走失發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論給予針對性走失防范干預(yù)可降低老年癡呆患者走失發(fā)生，保障患者住院安全，值得臨床借鑒使用。

老年癡呆；走失；預(yù)防；安全

老年癡呆，又稱阿爾茨海默?。╝lzheimer disease，AD），是一種獲得性、持續(xù)性的智能障礙綜合征，隨著年齡的增加其患病率逐漸增高[1]，臨床表現(xiàn)為近、遠(yuǎn)期記憶受損，認(rèn)知功能障礙和行為的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)找不到回家的路，發(fā)生走失[2]。走失是指住院患者入院后至出院前，或在本院就診期間，未得到醫(yī)護(hù)人員同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件[3]。據(jù)美國老年癡呆協(xié)會報道，有60%的老年癡呆患者發(fā)生過走失[4]。走失的發(fā)生給患者的生命安全帶來很大風(fēng)險，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。老年癡呆患者安全問題已成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。目前，國內(nèi)對老年癡呆患者走失的評估和干預(yù)措施的研究尚少，國內(nèi)外也未形成規(guī)范成熟的走失預(yù)防指南[6]。因此，本研究探討對老年癡呆患者進(jìn)行走失風(fēng)險評估，給予針對性走失防范干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2015年12月選取我院老年醫(yī)學(xué)中心收治的老年癡呆患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Classificationof Mental Disorders,Third Revision,CCMD-3）的老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 （Mini-mental State of Examination，MMSE）[8]評分＜26 分，21～26 分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙[9]；（3）年齡≥65 歲；（4）患者可獨(dú)立走動；（5）患者及家屬愿意配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識障礙或伴有其他腦部疾病患者；（2）患者臥床不能行走者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取老年癡呆患者851例，2014年1—12月收治患者413例為對照組，2015年1—12月收治患者438例為觀察組。對照組413例，男378例，女35例；年齡65～85歲354例，85歲以上59例；文化程度：小學(xué)96例，初中125例，高中及中專117例，大專及以上75例；認(rèn)知功能障礙程度：輕度233例，中度164例，重度16例。觀察組438例，男406例，女32例；年齡65～85歲391例，85歲以上47例；文化程度：小學(xué)99例，初中102例，高中及中專153例，大專及以上 84例；認(rèn)知功能障礙程度：輕度216例，中度201例，重度21例。2組老年癡呆患者的性別（χ2=0.61，P=0.53）、年齡（χ2=0.14，P=0.12）、文化程度（χ2=0.20，P=0.29）、認(rèn)知功能障礙程度（χ2=0.48，P=0.40）等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予老年癡呆常規(guī)護(hù)理，預(yù)防走失內(nèi)容包括，要求家屬24 h陪護(hù)，并簽署走失風(fēng)險告知書，告知其走失風(fēng)險，準(zhǔn)確登記患者及家屬詳細(xì)家庭地址及至少2個緊急聯(lián)系人電話，并加強(qiáng)交接班；對患者家屬進(jìn)行防走失相關(guān)注意事項的健康宣教；禁止老年癡呆患者單獨(dú)外出或活動，若外出必須有人陪伴，禁止患者在危險場所逗留；鼓勵家屬探視，減少患者的孤獨(dú)感。一旦發(fā)生走失事件，立即啟動走失應(yīng)急預(yù)案，同時聯(lián)系患者家屬、迅速有效的找尋患者，盡量減少患者走失后不良后果。

1.2.2 觀察組 在老年癡呆常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行走失風(fēng)險評估，給予針對性走失防范干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組 共7名成員，包括老年科副主任醫(yī)師1名、主管康復(fù)師1名、老年專科護(hù)士（主管護(hù)師）和護(hù)師各2名，護(hù)士長（主管護(hù)師）1名，小組成員均有5年以上老年科工作經(jīng)驗。醫(yī)師和康復(fù)師主要負(fù)責(zé)癡呆程度的評估，病情咨詢和制定康復(fù)計劃；責(zé)任護(hù)士（為組內(nèi)的老年?？谱o(hù)士和護(hù)師）負(fù)責(zé)走失風(fēng)險評估，實施干預(yù)措施，健康宣教；護(hù)士長負(fù)責(zé)制度的制定，觀察干預(yù)的效果，收集數(shù)據(jù)。干預(yù)小組從走失風(fēng)險評估、環(huán)境和標(biāo)識設(shè)計與改造、記憶強(qiáng)化訓(xùn)練、行為能力訓(xùn)練4個層面實施干預(yù)，干預(yù)時間從患者入院直至出院，具體方法如下。

1.2.2.2 走失風(fēng)險評估 入院時責(zé)任護(hù)士采用老年癡呆患者日?？臻g定向問卷[10]、尋路效能量表（Wayfinding Effectiveness Scale,WES），進(jìn)行走失風(fēng)險評估。老年癡呆患者日?？臻g定向問卷是基于空間問題解決的概念用來測量早期老年癡呆患者走失行為的自評工具。共包括5部內(nèi)容，22個條目，每個條目采用11分制（0=沒有，10分=經(jīng)常）。第1—第12條目用來評估不同情境下的老年癡呆患者走失的頻率，分?jǐn)?shù)越高表示走失行為發(fā)生的頻率越高，走失風(fēng)險越大。尋路效能量表由Algase等[11]研制，評估老年癡呆患者尋路能力的有效和可靠的工具。共包括4個分量表，29個條目，每個條目采用1～5分制（1=從不，5=常常），分?jǐn)?shù)越高表明老年癡呆患者尋路的效力越好，自行回歸的能力越好，反之，分?jǐn)?shù)越低走失的風(fēng)險越高。對評估有走失風(fēng)險的患者，給予針對性走失防范干預(yù)。

1.2.2.3 環(huán)境和標(biāo)識設(shè)計與改造 將患者安排在離護(hù)士站最近或是出入必須經(jīng)過護(hù)士站的病房；在病房設(shè)置特定標(biāo)記，讓患者容易辨認(rèn)；安裝門禁系統(tǒng)，進(jìn)出隨手關(guān)門，在病區(qū)、樓道、出入口安裝攝像頭，安裝一鍵式報警系統(tǒng)，一旦患者發(fā)生走失，首先通知保衛(wèi)處，迅速查找患者方位；病房由開放式管理改為夜間（21：00—7：00）封閉化管理，嚴(yán)格交接班制度，增設(shè)巡視提醒鐘，定時巡視，做好外出登記[12]；患者床頭放置紅色醒目“防走失”警示標(biāo)識，提醒每位醫(yī)務(wù)人員在巡視和操作時，關(guān)注高?；颊?，實時監(jiān)控；患者佩戴紅色特制塑膠腕帶，腕帶上增加護(hù)士站和家屬電話號碼；制作隨身聯(lián)系卡放入患者衣服口袋內(nèi)，或制作成布條縫在病員服上，寫明醫(yī)院科室、姓名、家庭地址和聯(lián)系電話；高?；颊叽┲刂撇T服以便識別[2]，病員服的背面加印黃色反光條、護(hù)士站電話。

1.2.2.4 記憶強(qiáng)化訓(xùn)練 將患者熟悉的照片、家人和朋友的舊照片，收集起來，拿給患者辨認(rèn)幫助其回憶，鼓勵患者講述過去經(jīng)歷過的事及重大事件，幫助患者重組記憶；和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的興趣愛好，和患者聊其感興趣的話題，鼓勵患者多用語言表達(dá)，起到刺激大腦興奮性的作用；強(qiáng)化病區(qū)環(huán)境介紹，向患者和家屬發(fā)放醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境示意圖，經(jīng)常帶患者反復(fù)熟悉醫(yī)院及周圍環(huán)境，用環(huán)境示意圖讓患者指出想要到達(dá)某一熟悉地點(diǎn)的線路，并提問患者說出線路附近的標(biāo)志性建筑物名稱。時間安排每次訓(xùn)練≤30 min，訓(xùn)練由簡單到復(fù)雜，以免時間過長患者注意力不集中。

1.2.2.5 行為能力訓(xùn)練 包括自理能力訓(xùn)練，選擇洗漱、穿衣、進(jìn)餐、排便、行走等日常生活能力，采用先敘述后模擬的方式進(jìn)行訓(xùn)練；對有自理能力的輕度癡呆患者，最大限度維持老人的自我照顧能力，護(hù)士適當(dāng)提醒和觀察老人的自護(hù)能力，動態(tài)調(diào)整護(hù)理計劃；尋路能力訓(xùn)練，帶老年人反復(fù)熟悉常去的地方加強(qiáng)辨認(rèn)，記憶標(biāo)志性建筑物，拍成圖片，反復(fù)記憶，教會老人辨識尋路標(biāo)識，讓患者嘗試自己繪制路線圖，由簡單到復(fù)雜，采用游戲的方式，循序漸進(jìn)、鼓勵、獎賞的原則，幫助患者逐步達(dá)到獨(dú)立完成，每次時間≤30 min；同時開展豐富的娛樂活動，責(zé)任護(hù)士每天下午帶領(lǐng)患者做保健操，每月舉辦公休聯(lián)誼會，患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)士參與，組織患者開展物品分類、拼圖、堆積木等游戲，刺激腦細(xì)胞活動，提高患者精細(xì)活動能力，改善患者的情緒，豐富患者的文化生活。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者入院時由責(zé)任護(hù)士使用老年癡呆患者日?？臻g定向問卷、尋路效能量表，評估患者走失風(fēng)險。記錄2組老年癡呆患者住院期間走失發(fā)生率?；颊咴谧≡浩陂g,未得到醫(yī)護(hù)人員同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件，無論患者是否找回,均計為走失[3]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院時，2組老年癡呆患者走失高?；颊甙l(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者住院期間走失發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 2組老年癡呆患者住院期間走失發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 走失防范干預(yù)可降低老年癡呆患者走失發(fā)生率 老年癡呆患者記憶力障礙，表現(xiàn)為患者對近期發(fā)生的事情和剛剛說過的話記不住，對熟悉的人名記不住，而對年代久遠(yuǎn)的事情記憶相對清楚。針對老年癡呆患者的近、遠(yuǎn)期記憶受損的特點(diǎn)，本研究開展記憶強(qiáng)化訓(xùn)練，通過回憶以往愉快的往事提高患者重組過去經(jīng)驗的能力，改善老年癡呆患者的認(rèn)知水平，延緩病情發(fā)展，減少走失的發(fā)生。癡呆患者缺乏辨識環(huán)境及尋路的能力[13]，一旦發(fā)生走失，可能發(fā)生跌倒、車禍、受傷等嚴(yán)重不良后果，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究對老年癡呆患者進(jìn)行尋路效能評估，評估患者自行回歸的能力[13]，根據(jù)患者自行回歸的能力進(jìn)行干預(yù)。如加強(qiáng)化病區(qū)環(huán)境介紹，向患者和家屬發(fā)放醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境示意圖，在病房設(shè)置特定標(biāo)記，讓患者容易辨認(rèn)，并注意放置在視線不易遮擋處，便于患者走失后自行回歸；進(jìn)行尋路能力訓(xùn)練，帶患者反復(fù)熟悉常去的地方加強(qiáng)辨認(rèn)，記憶標(biāo)志性建筑物，將標(biāo)志性建筑物拍成圖片，反復(fù)記憶，教會患者辨識尋路標(biāo)識，讓患者嘗試自己繪制路線圖，由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)、并注意鼓勵和指導(dǎo)患者，幫助患者逐步達(dá)到獨(dú)立完成。通過對老年癡呆患者日常空間定向的評估，篩查出有走失高風(fēng)險的患者，干預(yù)使用專用信息腕帶和隨身聯(lián)系卡，有助于患者發(fā)生走失后，發(fā)現(xiàn)者可以盡快聯(lián)系醫(yī)院和家屬[14]；使用有反光條的特殊病員服可以提高患者的人群關(guān)注度，便于識別高危人群；在病區(qū)安裝攝像頭，安裝一鍵式報警系統(tǒng)，一旦患者發(fā)生走失，首先通知保衛(wèi)處，迅速查找患者方位，縮短找尋時間，減少不良后果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院期間走失發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)行走失風(fēng)險評估，給予針對性走失防范干預(yù)后老年癡呆患者走失發(fā)生率降低，說明有針對性的走失防范干預(yù)可有效預(yù)防老年癡呆患者走失的發(fā)生，保障患者住院安全。

3.2 老年癡呆患者實施走失防范干預(yù)的注意事項 入院時由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行走失風(fēng)險評估，住院時間超過1周者，需每周進(jìn)行1次評估，以防病情變化導(dǎo)致遺漏。記憶強(qiáng)化訓(xùn)練首先與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的興趣愛好，通過老人熟悉的照片、音樂、家庭等引入交談的主題，鼓勵誘導(dǎo)老人多用語言表達(dá)，主要內(nèi)容多以老人過去愉快的往事經(jīng)歷為主；將患者熟悉的照片，拿給患者辨認(rèn)時，需注意逐漸縮短照片顯示時間，以利于訓(xùn)練患者的人物定向力。記憶強(qiáng)化訓(xùn)練，可采用一對一的形式進(jìn)行個體化干預(yù)，也可通過集體回憶方式進(jìn)行干預(yù)，將老年癡呆患者組織在一起，提供老人一個社交互動的機(jī)會，通過分享交流經(jīng)驗可刺激老人做更深入的回想。有研究顯示，回憶療法對改善老年癡呆患者日常生活能力和心理健康有正面作用[15]。進(jìn)行行為能力訓(xùn)練時，需采用游戲的方式進(jìn)行，適當(dāng)給予患者獎勵（如水果、卡片等），提高參與積極性，對有自理能力的患者，同時最大限度維持老人的自我照顧能力。設(shè)計各類標(biāo)識時需考慮老年人的生理機(jī)能退化，視力、聽力逐漸下降的特點(diǎn)，注意設(shè)計尺寸、色彩、可辨識度等多方面因素均需滿足老年人使用需求；同時，老年癡呆患者走失防范干預(yù)，還要做好家屬和照護(hù)者的健康教育工作，進(jìn)行預(yù)防走失知識宣教，并注意反復(fù)強(qiáng)化，提供宣傳資料、觀看視頻或進(jìn)行集中講座等形式，并注意內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂，易于掌握，提高家屬和照護(hù)者的防走失能力和走失防范意識。

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R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.062

2016-03-09

四川省干部保健專項資金科研課題（川干研2015-105）

黃兆晶（1981-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，副護(hù)士長。

張雪梅（1963-），女，四川南充人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，科護(hù)士長。

周春蘭 謝文鴻]