張弦 林芝 周飛亞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植手指再造患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張弦 林芝 周飛亞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植再造的術(shù)后護(hù)理。方法 對8例手指缺損并伴有皮膚軟組織缺損的患者采用足趾移植聯(lián)合皮瓣移植進(jìn)行手指再造，行積極有效術(shù)前、術(shù)后心理疏導(dǎo)，解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，引導(dǎo)患者積極配合術(shù)后治療。術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察再造指及皮瓣血液循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理動(dòng)脈、靜脈血管危象，警惕足部及皮瓣供區(qū)的皮膚軟組織感染。結(jié)果 8例患者術(shù)后再造指及皮瓣均成活；2例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，及時(shí)干預(yù)后危象均得到解除。所有再造指及皮瓣均成活，術(shù)后再造指及皮瓣外觀滿意。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效的術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理，全面嚴(yán)密的術(shù)后觀察及護(hù)理措施是確保術(shù)后再造手指順利成活的關(guān)鍵，早期康復(fù)利于再造指獲得良好功能。

手指再造； 皮瓣移植； 護(hù)理

Finger reconstruction; Skin flap transplantation； Nursing

自1966年楊東岳[1]首創(chuàng)游離第二足趾再造拇指獲得成功以來，臨床上手指再造的相關(guān)報(bào)道也越來越多。有些患者在手指缺失的同時(shí)還伴有手部的皮膚缺損。我院2013-2015年共收治8例手指缺失并伴有皮膚缺損患者，行游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植再造術(shù)。術(shù)后患者患指功能及外形恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男性6例，女性2例；年齡19～38歲，平均年齡23.5歲。撕脫傷5例，絞扎傷3例。皮膚缺損面積為10.5 cm×6.0 cm～18 cm×8.0 cm。手術(shù)歷時(shí)6～14 h，平均12.5 h。病例均為擇期手術(shù)。1例術(shù)后10 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，用藥后危象解除。1例術(shù)后24 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行手術(shù)探查后危象解除。

1.2 手術(shù)方法 游離第二足趾聯(lián)合股前外側(cè)游離皮瓣2例，聯(lián)合腹股溝游離皮瓣2例，聯(lián)合足背動(dòng)脈皮瓣1例，聯(lián)合游離胸臍皮瓣1例，第二足趾聯(lián)合尺動(dòng)脈腕上支皮支皮瓣2例。

1.3 結(jié)果 本組聯(lián)合皮瓣移植再造手指8例(8指)全部成活，其中2例在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，給予及時(shí)處理后均成活。皮瓣供區(qū)及足趾供區(qū)功能、外形無明顯異常，患者行走無影響；通過后期的康復(fù)鍛煉，再造手指功能恢復(fù)良好，外形美觀，患者滿意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 嚴(yán)重的損傷、復(fù)雜的手術(shù)過程和手術(shù)的難度均會(huì)加重患者的焦慮情緒，要主動(dòng)向患者及家屬講解成功手術(shù)實(shí)例，展示相同病情但已成功修復(fù)患者的術(shù)前術(shù)后照片[2]，特別是相同術(shù)式或難度更大的術(shù)式的患者，可以借助他們來講解手術(shù)過程及預(yù)后；同時(shí)筆者認(rèn)為需要強(qiáng)調(diào)該類手術(shù)在術(shù)后72 h內(nèi)行再次手術(shù)探查的情況，避免術(shù)后血管危象探查修復(fù)術(shù)時(shí)患者及家屬的情緒異常?；颊呒痹\受傷往往希望即刻安排手指再造和皮瓣移植手術(shù)，需要耐心告知患者該手術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，充分的術(shù)前準(zhǔn)備能確保手術(shù)的安全性，耐心的心理疏導(dǎo)能最大程度的降低患者的焦慮情緒。該組患者均選擇擇期再造聯(lián)合皮瓣移植。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前仔細(xì)觀察足趾移植供區(qū)和皮瓣供區(qū)皮膚有無破損、瘢痕、皮膚炎癥等現(xiàn)象，術(shù)前3 d每天兩次用溫水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲，皮瓣供區(qū)如有體毛需及時(shí)清除；仔細(xì)觀察受區(qū)傷口有無異味及膿性滲出，做好創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有感染征象及時(shí)向醫(yī)師反映，待受區(qū)感染控制后再行手術(shù)治療。(3)指導(dǎo)患者在床上排大小便，防止術(shù)后由于姿勢不對給患者排尿及排便帶來困難[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)室內(nèi)保持溫度23～25 ℃，使患者處于無煙環(huán)境，以防煙堿致血管痙攣。鼓勵(lì)患者進(jìn)高能量、高蛋白、高維生素飲食，防止術(shù)后便秘。不主張病房內(nèi)使用烤燈治療，白熾燈會(huì)影響皮瓣的觀察，術(shù)后再造指及皮瓣無感覺功能，容易發(fā)生熱灼傷，不使用烤燈并不影響皮瓣及再造指的成活。(2)關(guān)注患者全身情況，該組患者都經(jīng)歷了長時(shí)間的手術(shù)過程，長時(shí)間的禁食和術(shù)中血液丟失都將使患者處于“低容量”狀態(tài)，皮瓣和再造指的灌注需要適當(dāng)?shù)摹案呷萘俊睜顟B(tài)確保其血循環(huán)通暢，檢測血壓心率，配合醫(yī)囑積極補(bǔ)液，防止低血容量休克的發(fā)生。(3)保持合適體位：患者絕對臥床1周，體位的移動(dòng)容易引起血管痙攣造成血管危象。訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行大便，留置導(dǎo)尿1周。保持患肢處于合適的位置：放置治療墊使其高于心臟平面10°～15°，石膏固定維持手的功能位[4]。注意檢查石膏是否對皮膚造成卡壓，尤其在術(shù)后第1天患肢術(shù)后麻醉效果未完全消退，對疼痛不適不敏感，需仔細(xì)檢查以免造成皮膚壓迫性潰瘍和卡壓過緊影響皮瓣及再造指的靜脈回流。

2.4 再造指及皮瓣的血運(yùn)觀察 了解手術(shù)所用的術(shù)式。再造指與皮瓣的關(guān)系有以下幾種常形式：再造指與皮瓣血管串聯(lián)；再造指與手部掌指動(dòng)脈吻合，皮瓣與尺橈動(dòng)脈吻合；再造指使用單獨(dú)血供，而皮瓣為帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。需要與醫(yī)師共同確定再造指月皮瓣的血管重建方式和各個(gè)吻合口皮下對應(yīng)的位置并標(biāo)記。是帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣要確定蒂部位置并顯露。術(shù)后72 h容易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)密觀察再植指及皮瓣的血運(yùn)。觀察要點(diǎn)：(1)正常。正常再造指顏色為紅潤或與健側(cè)皮膚顏色一致，溫后的皮瓣溫度應(yīng)在33～35 ℃以上，與健側(cè)相似或略低1～2 ℃，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間為1 s內(nèi)。皮瓣膚色較再造指顏色略偏白，皮溫也略低于供區(qū)皮膚1～2 ℃。移植術(shù)后組織均有輕微腫脹，一般于術(shù)后3～7 d腫脹逐漸消退。(2)動(dòng)脈危象。動(dòng)脈痙攣：好發(fā)于術(shù)后1～2 d，皮膚顏色變灰白是動(dòng)脈痙攣的最早表現(xiàn)，逐漸變?yōu)槠つw蒼白、灰暗、皮溫降低、指腹張力下降，無毛細(xì)血管充盈。本組1例發(fā)生動(dòng)脈痙攣，采用局部生理鹽水熱敷和局部滴用罌粟堿30 mg、肌肉注射罌粟堿30 mg后緩解[5]；動(dòng)脈栓塞：大部分發(fā)生于術(shù)后1～3 d，而在術(shù)后24 h內(nèi)多發(fā)，表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白、灰暗、皮溫低、指腹張力下降、無毛細(xì)血管充盈，指端側(cè)方傷口不出血或緩慢流出暗紅色血液。本例組1例24 h后發(fā)生動(dòng)脈栓塞，及時(shí)行手術(shù)探查，重新吻合動(dòng)脈后危象解除。(3)靜脈危象。表現(xiàn)為皮膚顏色由紅潤變?yōu)樽霞t或暗紅，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管充盈加快，組織張力明顯增高，腫脹、有水泡，創(chuàng)緣呈暗紅色。

2.5 供區(qū)及受區(qū)傷口護(hù)理 皮瓣及再造指往往因保暖需要而用大量紗布包扎，僅顯露部分皮瓣和血管蒂及血管吻合處皮膚。受區(qū)術(shù)前為開放傷口，容易發(fā)生感染，皮瓣皮下的積血或感染滲出容易忽略；供區(qū)在組織移植后會(huì)有腔隙遺留，皮膚縫合也有張力存在，容易發(fā)生感染和局部皮膚壞死繼發(fā)感染。日常觀察需要及時(shí)檢查皮瓣下有無積液、積血及滲出物性狀，預(yù)防感染發(fā)生。供區(qū)皮膚因腫脹張力大時(shí)需拆除縫線，做延遲縫合，避免皮膚壞死，皮下有積液時(shí)需及時(shí)引流。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后4～6周，X片確認(rèn)骨骼愈合，再造指拔除克氏針后，指導(dǎo)患者被動(dòng)及主動(dòng)地進(jìn)行對指、對掌、屈伸練習(xí)，鍛煉幅度及次數(shù)循序漸進(jìn)，每天3～6次，每次10～30 min。后期可通過高強(qiáng)度的訓(xùn)練和手指技巧、靈巧動(dòng)作的訓(xùn)練，提高手功能綜合指標(biāo)。著重訓(xùn)練傷指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，練習(xí)抓花生米、捏面團(tuán)、握筆等。慢性水腫的患者應(yīng)用支具、彈力繃帶治療，加強(qiáng)自主活動(dòng)，促進(jìn)水腫的消退[6]。

總之，精細(xì)的顯微外科操作和設(shè)計(jì)是手術(shù)的主體，全面、細(xì)致的護(hù)理才能確保手術(shù)最終成功。術(shù)后全面評估，仔細(xì)觀察，早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，果斷處理，是提高指再造聯(lián)合皮瓣移植成活率的關(guān)鍵，積極有效的康復(fù)指導(dǎo)才能使患者最終獲得有功能的再造手。

[1] 顧玉東.手與手指再造的歷史——紀(jì)念楊東岳教授逝世35周年[J].中華手外科雜志，2015，31(3)：161.

[2] 徐敏,傅育紅.10例再造手指延長術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(4):329-331.

[3] 黃風(fēng).足部皮瓣與足趾組合再造手指患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(26):570-571.

[4] 徐小姣．皮瓣移植修復(fù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(13)：1198-1199.

[5] 黃永軍,鄒小艷,劉曉春.拇、手指再造術(shù)后血管危象發(fā)生成因分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2014,14(12):3-4.

[6] 梁妮，羅翔.早期康復(fù)訓(xùn)練在拇手指再造病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014,12(3):210-211.

張弦(1981-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.016

2016-03-21)