唐小華

(四川省達州市中心醫(yī)院，四川 達州 635000)

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膨脹式椎弓根螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的護理

唐小華

(四川省達州市中心醫(yī)院，四川 達州 635000)

目的 探討對膨脹式椎弓根螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的護理方法。方法 選擇我院采用后路膨脹型椎弓根螺釘結(jié)合傷椎普通螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折患者27例，在術(shù)前、術(shù)后進行嚴密地病情監(jiān)測，予心理、生活護理、并發(fā)癥的防護以及術(shù)后康復訓練指導，觀察其效果。結(jié)果 27例膨脹式椎弓根螺釘治療的老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折患者，未出現(xiàn)護理相關(guān)并發(fā)癥；經(jīng)過18～31個月(24±2.7)月的隨訪，27例患者椎體高度明顯恢復，脊柱后凸Cobb角矯正，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。結(jié)論 在術(shù)前、術(shù)后對患者病情的監(jiān)測，予心理、生活護理及并發(fā)癥的防護，術(shù)后正確及時的康復訓練指導，是老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折病情康復的必要保證。

膨脹式椎弓根螺釘； 骨質(zhì)疏松； 椎體爆裂骨折； 護理

Expandable pedicle screw; Osteoporosis; Vertebral burst fracture; Nursing

隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者正在逐年增加。壓縮性椎體骨折通常可經(jīng)過保守治療(包括絕對臥床、支具保護、抗骨質(zhì)疏松及止痛藥物或者經(jīng)皮椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)治療)獲得滿意療效。爆裂性椎體骨折常累及三柱，是椎體與軟組織損傷較為嚴重的不穩(wěn)定型脊柱骨折，需要手術(shù)干預。由于老年患者常常合并有骨質(zhì)疏松癥，傳統(tǒng)內(nèi)固定容易導致椎弓根螺釘松動、融合失敗[1]。2009年1月-2011年12月，我院采用膨脹式椎弓根螺釘(Expandable pedicle screw, EPS)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月采用后路膨脹型椎弓根螺釘結(jié)合傷椎普通螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，其中男11 例，女16 例；年齡57～66歲，平均63.5歲；骨折部位：胸11椎體3例，胸12椎體7例，腰1椎體14例，腰2椎體3例。按Denis爆裂性骨折分型：A 型骨折5例，B 型骨折18例，E型骨折4例。術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級均為E級；致傷原因：高處墜落傷7例，重物砸傷4例，車禍傷16例。

納入標準：(1) 術(shù)前骨密度(BMD)檢測明確為骨質(zhì)疏松癥。(2) 傷椎CT檢查均為單節(jié)段胸腰段脊柱爆裂骨折, 椎體壓縮<3/4，脊柱后部結(jié)構(gòu), 包括椎弓根、椎板和小關(guān)節(jié)完整。(3) 所有骨折均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)間隔時間<2周。(4)ASIA分級為E級，椎管占位<1/3，術(shù)中不需行后路減壓。(5) 術(shù)后隨訪18個月以上。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取靜吸復合麻醉，取俯臥位，腹部懸空，碘伏常規(guī)消毒后鋪巾。手術(shù)選擇后正中入路，C 型臂定位傷椎，以傷椎為中心行后正中切口，逐層暴露皮膚、皮下及肌肉組織，同普通螺釘植入方法顯露、確定椎弓根進針點，于傷椎上下相鄰椎準確放置合適長度、直徑的膨脹型椎弓根螺釘(重慶市科威醫(yī)療器械有限公司提供)，傷椎置釘則選擇普通螺釘；插入膨脹釘內(nèi)芯并擰緊，安裝預彎后的連接棒，C 型臂透視下行傷椎骨折復位后，“C臂”再次透視螺釘位置及椎體復位滿意后骨刀剔除需融合節(jié)段椎板皮質(zhì)，作植骨床，將同種異體骨粒置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板植骨床進行植骨。

1.3 結(jié)果

1.3.1 手術(shù)情況 27 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間75～140 min，平均(112.5±35.8)min。術(shù)中出血100～500 mL，平均(268±54.7)mL；除1例患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)傷口感染，予以急診清創(chuàng)并予敏感抗生素抗感染，后傷口二期愈合外，其余患者傷口均為一期愈合。

1.3.2 術(shù)后隨訪情況 27例患者術(shù)后獲18～31個月的隨訪，平均(24±2.7)月。其中，5 例于術(shù)后18～24個月平均(21.5±2.2)月行內(nèi)固定取出術(shù)；至末次隨訪無死亡及失訪病例，所有病例均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，1例患者術(shù)后下地活動時出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，予以臥床休息、腰背肌功能鍛煉、局部理療等對癥治療，術(shù)后2個月內(nèi)癥狀完全恢復。術(shù)后1周患者VAS 評分較術(shù)前明顯降低，末次隨訪與術(shù)后1周無明顯差異；脊柱后凸Cobb 角術(shù)后較術(shù)前明顯糾正，末次隨訪時Cobb 角較術(shù)后丟失不明顯。末次隨訪神經(jīng)功能均為E級。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 術(shù)前應針對患者的病情、文化程度、家庭條件、經(jīng)濟狀況等給予詳細的解釋，說明手術(shù)的必要性、可行性以及風險預后等，使患者作好充分的手術(shù)心理準備，積極配合診療及護理。

2.1.2 生活護理 創(chuàng)傷后及術(shù)后患者需較長時間絕對臥床休息，故術(shù)前應指導患者熟練掌握臥床生活技巧，如練習臥床“滾筒式”翻身，保持頸胸腰段脊柱同一軸線，家屬協(xié)助，急性期應盡量避免自行翻身，防止加重椎體、軟組織損傷。指導正確的臥床進食、服藥方法，避免誤吸，減少患者因不適應導致營養(yǎng)不良。大多數(shù)患者不習慣臥床大小便，容易導致尿儲留、便秘等，因此在患者入院后即應指導患者訓練臥床大小便，保證術(shù)前大便通暢，術(shù)后盡早拔除尿管防止感染。對于便秘者術(shù)前晚應給予清潔灌腸。術(shù)中患者需采取俯臥位，麻醉方式大多為全麻插管，對于老年人的呼吸功能要求較高，術(shù)前應指導患者做擴胸運動，鼓勵其多訓練深呼吸，有意識自主有效咳嗽，每日3～4次，每次15～20 min。

2.1.3 病情觀察 老年患者在發(fā)生胸腰椎爆裂骨折的同時可能合并有顱腦、胸腹部臟器損傷等，早期病情隱匿，病情發(fā)展嚴重者危及生命，故對于這類患者在入院后即應給予嚴密的生命體征監(jiān)測，注意是否合并有頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，胸腹部疼痛以及血尿、血便等表現(xiàn)。仔細觀察患者雙下肢感覺、運動情況以及大小便情況，為術(shù)后病情評估及護理提供依據(jù)。本組27例患者未合并有臟器損傷情況，神經(jīng)功能ASIS分級均為E級。

2.2 術(shù)前準備 完善血、尿、便三大常規(guī)檢查，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，凝血象，輸血前常規(guī)，心電圖，胸片等檢查，對于合并心肺腦等疾病的患者請相關(guān)科室會診評估手術(shù)風險，積極控制基礎(chǔ)疾病，改善心肺功能。術(shù)前1日常規(guī)備皮，做好藥物皮試，告知患者術(shù)前禁食、水，晨間早期輸液，手術(shù)時間，告知其手術(shù)準備的目的和意義，以取得患者及家屬的積極配合。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察 術(shù)后當天嚴密監(jiān)測患者神志、血壓、脈搏、呼吸并做好記錄。術(shù)后24 h嚴密觀察雙下肢神經(jīng)功能及遠端血液循環(huán)情況，如肢端的顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動及背伸、跖屈運動等。同術(shù)前對比雙下肢的感覺、運動情況，嚴密觀察麻醉平面的變化以及反射功能的恢復情況。通過觀察護理，及時發(fā)現(xiàn)肢體血運及神經(jīng)功能障礙。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，雙下肢血運通暢，未發(fā)生神經(jīng)壓迫癥狀。

2.3.2 切口及引流管護理 密切觀察切口滲液、滲血及引流管情況，同時注意無菌操作。注意保持引流管通暢，避免因引流管受壓、扭曲出現(xiàn)傷口內(nèi)積液、積血致手術(shù)切口感染，詳細記錄引流液的顏色、量以及是否伴有其他引流物；如術(shù)后引流液呈鮮紅色，且24 h超過200 mL者，提示有活動性出血，要及時匯報醫(yī)生；如引流液的顏色為淡血性，引流量增多且訴頭痛、惡心等，要高度懷疑為腦脊液滲漏，立即匯報，墊高床尾，取頭低腳高位臥床休息，傷口加壓并根據(jù)具體病情靜脈輸入生理鹽水以緩解頭痛癥狀。術(shù)后2～3 d，引流量少于50 mL/24 h且色淡即可拔管。本組病例無術(shù)后傷口內(nèi)活動性出血及腦脊液漏。

2.3.3 體位護理 術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥頭偏向一側(cè)，禁食、低流量吸氧。6 h后生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者“滾筒式”翻身，每2～3 h協(xié)助患者翻身1次，可采取左、右側(cè)臥位及仰臥位，骨突部位注意保護，注意保護傷口引流管及尿管，避免拔出。術(shù)后患者傷口疼痛緩解后可自行翻身，但應保持脊柱在同一水平線上。由于術(shù)后患者的體位、翻身等問題關(guān)系到手術(shù)的成敗，故要予以高度重視，本組病例未出現(xiàn)術(shù)后椎體脫位、壓瘡現(xiàn)象。

2.3.4 并發(fā)癥護理

2.3.4.1 脊髓或神經(jīng)根損傷 脊髓和神經(jīng)根損傷或受壓是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥[2]。椎體爆裂骨折常常伴有椎管內(nèi)占位，本組手術(shù)通過釘棒系統(tǒng)撐開復位時韌帶的力量擠壓骨塊達到間接復位的目的，過程中可能因骨塊無法復位或者向椎管內(nèi)突出更多而導致脊髓、神經(jīng)損傷。術(shù)后6 h，患者清醒，即應嚴密觀察患者有無雙下肢麻木、疼痛、活動障礙等異常情況。通過觸摸患者雙下肢，確定感覺是否存在，讓患者主動活動雙下肢，如做足趾背伸運動，再行雙下肢抬腿運動，明確是否存在肌力減弱等情況。從術(shù)后 6 h開始定期夾閉導尿管，待患者尿意明顯時打開放尿，觀察膀胱括約肌反射功能。術(shù)后72 h內(nèi)應嚴密觀察雙下肢運動感覺功能及膀胱括約肌功能，并與術(shù)前做比較，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生處理。

2.3.4.2 下肢深靜脈血栓(DVT)形成 術(shù)后幫助患者適當改變體位，做下肢被動活動；指導和鼓勵患者適當床上活動、鍛煉雙下肢，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿活動；遵醫(yī)囑應用口服或注射藥物，如阿司匹林、華法林、利伐沙班及低分子肝素等。

2.3.4.3 腹脹、便秘的觀察 術(shù)后6 h，指導患者吃清淡易消化忌油膩飲食，如鯽魚蘿卜湯、面條、米粥、蒸蛋等；術(shù)后第1天，指導進食清淡、易消化、高鈣高磷高蛋白飲食，如瘦肉、雞、蝦、蛋等，多食富含粗纖維的新鮮蔬菜和水果；肛門排氣前，囑患者忌食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){及甜食等，鼓勵患者多飲水，每日至少2 000 mL以上，指導患者行腹部順時針方向環(huán)形按摩以促進腸蠕動，每日 3～5次，每次15～20 min，若效果不佳，可遵醫(yī)囑口服大黃碳酸氫鈉片、麻仁丸，泡服番瀉葉，或使用開塞露協(xié)助排便；如患者出現(xiàn)腹脹，予大黃、芒硝各100 g腹部外敷，此法效果顯著，無效者可行肛管排氣。

2.3.5 術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松治療 患者發(fā)生椎體骨折的根本原因在于骨質(zhì)疏松，骨量低下，椎體強度下降。術(shù)后需長期積極的藥物、物理治療及功能鍛煉等改善骨質(zhì)疏松，只有促進患者的骨質(zhì)恢復，提高骨密度，才能更有效地減少骨質(zhì)疏松相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加治療效果[3]。術(shù)后可使用鮭魚降鈣素肌注，50 IU qd，術(shù)后長期服用雙磷酸鹽類藥物，如阿倫磷酸鈉，以及補充鈣劑、維生素D等。指導并監(jiān)督患者堅持合理、規(guī)范、正確用藥，對于術(shù)后病情恢復及預防再發(fā)骨折意義重大。

2.4 康復訓練 術(shù)后早期鼓勵患者做雙下肢遠端功能鍛煉促進血液循環(huán)；病情穩(wěn)定后，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，促進復位后的脊柱穩(wěn)定，增加腰背肌肌力，亦可避免或減少慢性腰痛等后遺癥。術(shù)后6 h，麻醉作用消失后即可行患肢股四頭肌等長收縮運動，以患者不感勞累為度；術(shù)后1～4 d，可增加股四頭肌等長收縮次數(shù)，并協(xié)助直腿抬高運動，預防神經(jīng)根粘連；術(shù)后5～7 d，患者傷口疼痛緩解可進行 “五點支撐法”鍛煉腰背肌功能，以維持脊柱的穩(wěn)定性；術(shù)后2周，可行“飛燕式”腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)教會患者進行雙下肢伸肌和屈肌鍛煉，鼓勵患者做深呼吸及擴胸運動；術(shù)后4～6周訓練端坐，佩戴腰圍下床訓練站立、行走等，要循序漸進，不過度負重，適當?shù)胤磸陀昧?，以免造成螺釘疲勞斷裂?/p>

2.5 出院指導 出院前患者需再攝X片以檢查椎弓根螺釘?shù)奈恢谩Ｒ话阈g(shù)后2周切口愈合良好，可拆線出院。出院后臥硬板床休息2月，于出院后6周、3個月、6個月、1年定期門診復查，了解骨痂生長情況，避免長時間坐車及騎車；脊柱骨折伴截癱的患者，應協(xié)助完成力所能及的事，提高自我照顧能力。加強營養(yǎng)的攝入，多食高鈣高磷高蛋白飲食，如牛奶、雞、蝦、排骨湯、動物內(nèi)臟等，多食新鮮蔬菜及水果，以促進骨折愈合。

3 小結(jié)

膨脹式椎弓根螺釘加強了釘-骨界面的強度，較好的解決了骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折中內(nèi)固定松動、斷裂及后凸畸形等問題，是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折安全、有效的治療手段。術(shù)前對患者采用系統(tǒng)連續(xù)性的護理干預，可有效地控制術(shù)前患者的應激反應，提高手術(shù)耐受力，保證手術(shù)的順利進行[4]。術(shù)后對可能發(fā)生的并發(fā)癥采取了有針對性、可行的護理，成功地預防了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的臨床效果。指導患者早期適時的功能訓練以預防肌肉萎縮，為以后的康復創(chuàng)造條件，對患者早日重返工作崗位或自理生活，發(fā)揮重要作用。

[1] Ramaswamy R,Evans S,Kosashvili Y.Holding power of variable pitch screws inosteoporotic,osteopenic and normal bone:are all screws created equal?[J].Injury，2010，41(2)：179-183.

[2] 蔣亞明，劉麗芳，張敏.胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥的預防與護理[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(12):524-525.

[3] 李井山，張石龍.骨質(zhì)疏松骨折治療的藥物選擇[J].中國老年學雜志，2011，31(12):4732-4735.

[4] 潘杰.術(shù)前護理干預對外科手術(shù)患者焦慮心理的影響[J].中國傷殘醫(yī)學,2015,23(22):117-118.

唐小華(1970-)，女，四川達州，本科，副主任護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R473.6，R683.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.015

2016-03-09)