張善斌，肖勁逐，張國(guó)慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南?？?71300)

腎移植術(shù)后癲癇發(fā)作二例診療體會(huì)

張善斌，肖勁逐，張國(guó)慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南?？?71300)

腎移植；癲癇；左氧氟沙星

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)癲癇的患病率為0.70%[1]，活動(dòng)性癲癇病亡率為3～7.9/10萬[2]，而在腎移植患者中，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitor，CNI)類藥物可能引起40%～60%的患者發(fā)生神經(jīng)副作用，6%～36%[4]的患者發(fā)生癲癇，死亡率高達(dá)30.8%[5]。由于腎移植術(shù)后癲癇患者診療存在特殊性，治療效果欠佳，因此本文分析我院腎移植術(shù)后癲癇患者成功診治過程，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外癲癇診治進(jìn)展，總結(jié)相應(yīng)診治方案。

1 資料與方法

1.1 病例簡(jiǎn)介(1)病例1：女性，44歲，體重45 kg，2011年10月行同種異體腎移植術(shù)后常規(guī)抗排斥治療，使用頭孢曲松鈉防治感染，術(shù)后第5天出現(xiàn)血肌酐上升，尿量減少，考慮存在移植物功能延遲恢復(fù)(DGF)，術(shù)后第7天行血液透析治療，術(shù)后第20天出現(xiàn)頭暈、嗆咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠伴喉頭痙攣及雙肺哮鳴音，予以抗癲癇治療，術(shù)后27～29 d每日癲癇大發(fā)作一次，術(shù)后30 d患者尿量增多，停透析，患者未再發(fā)生抽搐及癲癇發(fā)作，術(shù)后34 d逐漸減少抗癲癇藥物，術(shù)后53 d停用。(2)病例2：女性，37歲，體重40 kg，2013年6月行同種異體腎移植術(shù)后常規(guī)抗排斥治療，并使用左氧氟沙星抗感染治療，術(shù)后第4天血肌酐恢復(fù)正常，術(shù)后第6天患者出現(xiàn)神情淡漠，口吐白沫，四肢抽搐，喉頭痙攣，診斷為癲癇發(fā)作，查患者血糖偏低，考慮為癲癇誘因，予以積極糾正血糖，術(shù)后7～10 d每日癲癇大發(fā)作2～3次，腎功能正常，術(shù)后第17天停用抗癲癇藥物。

1.2 癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)兩例患者均表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，嗆咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠或緊張伴喉頭痙攣及雙肺哮鳴音，全身強(qiáng)直收縮，眼睜大，眼球上翻，臉色青紫，瞳孔散大，發(fā)作后自覺疲乏，考慮為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作(癲癇大發(fā)作)；癲癇發(fā)作前血壓波動(dòng)于130～150/80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發(fā)作后血壓均較高，可達(dá)200/120 mmHg甚至更高，心率明顯加快，可達(dá)170次/min；癲癇發(fā)作時(shí)血氧飽和度降低，此2例患者最低為70%；兩例患者發(fā)作前后均無發(fā)熱表現(xiàn)，頭顱MRI均未見異常。

1.3 輔助檢查術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能及Fk506濃度(他克莫司血藥濃度，谷值)，見表1和表2。

表1 病例1輔助檢查結(jié)果

表2 病例2輔助檢查結(jié)果

1.4 治療方案

1.4.1 抗排斥方案(1)病例1：Fk506——術(shù)后前2 d 4 mg/d，術(shù)后第3～4天3 mg/d，術(shù)后第5天停用，術(shù)后第22～28天2 mg/d，術(shù)后第29天開始3 mg/d；嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)——術(shù)后第22天前1 g/d，術(shù)后第22～25天1.5 g/d，術(shù)后第26天開始1 g/d；甲基潑尼松龍——術(shù)前0.5 g，術(shù)后3 d 1 g，術(shù)后第22～24天共0.625 g；醋酸潑尼松片—使用甲基潑尼松龍期間停用，首劑30 mg/d，后逐漸遞減至15 mg維持；西羅莫司片(SRL)術(shù)后第5～22天1 mg/d。(2)病例2：Fk506——術(shù)后抗排斥方案為Fk506(3.5 mg/d)+MMF(1 g/d)+激素三聯(lián)抗排斥治療，其中激素包括甲基潑尼松龍(術(shù)前0.5 g，術(shù)后3 d 1 g)及醋酸潑尼松片(使用甲基潑尼松龍期間停用，首劑30 mg/d，后逐漸遞減至15 mg維持)。

1.4.2 抗癲癇方案兩者皆采用丙戊酸鈉口服治療，使用過程中患者癥狀逐漸減輕從而使用劑量逐漸減量，首劑500 mg，2次/d，逐漸減少至500 mg，1次/d，再至500 mg，1次/2 d至完全停藥；其中病例1因癥狀嚴(yán)重，單純使用丙戊酸鈉無法控制，于首劑后加用苯巴比妥鈉0.1 g，肌注2次/d，并逐漸改為1次/d至停藥。

1.4.3 抗感染、降壓及利尿等治療病例1術(shù)后使用頭孢曲松鈉防治感染，病例2尿培養(yǎng)示左氧氟沙星敏感大腸埃希菌感染而聯(lián)合使用左氧氟沙星控制感染，發(fā)生癲癇及低血糖時(shí)停用左氧氟沙星治療；惡性高血壓時(shí)使用硝普鈉泵走控制，發(fā)作前后長(zhǎng)期聯(lián)用各種降壓藥物口服；發(fā)生DGF時(shí)，每日平均使用呋塞米100 mg利尿治療，密切監(jiān)測(cè)血生化變化，防水電解質(zhì)及酸堿紊亂；轉(zhuǎn)氨酶高時(shí)使用護(hù)肝藥物治療。

2 結(jié)果

病例1在術(shù)后第53天停用丙戊酸鈉，術(shù)后第34天停用苯巴比妥鈉，癲癇未再發(fā)作，腎功能恢復(fù)良好；病例2于術(shù)后第6天停用左氧氟沙星，于術(shù)后第17天停用抗癲癇藥物，患者順利恢復(fù)。

3 討論

癲癇是由大腦神經(jīng)元反復(fù)過度放電引起的發(fā)作性、突然性、短暫性的大腦機(jī)能障礙，是一種臨床綜合征，其發(fā)生原因復(fù)雜，大致包括腦外傷、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦內(nèi)軟化灶、腦發(fā)育不良、圍產(chǎn)期損傷、海馬硬化、腦腫瘤、高血壓腦病、肝性腦病、水電解質(zhì)及酸堿紊亂及精神心理性原因等[6]。器官移植患者因術(shù)后使用抗排斥藥物，癲癇發(fā)作更具特殊性。

腎移植術(shù)后癲癇病因復(fù)雜，涉及各個(gè)方面。最主要的危險(xiǎn)因素包括CNI類藥物及激素神經(jīng)毒性、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦損害[7]及尿毒癥腦病、其他藥物如左氧氟沙星等副作用。術(shù)后早期CNI類藥物所致中重度神經(jīng)副作用發(fā)生率高達(dá)21%～32%[8]，如FK506致5.6%～11.6%[9]的肝移植患者出現(xiàn)癲癇。為有效降低器官移植術(shù)后癲癇發(fā)生率，Chegounchi等[10]推薦在移植術(shù)后2個(gè)月Fk506濃度維持于10 ng/ml以下，同時(shí)腎移植術(shù)后大量糖皮質(zhì)激素的使用，可致大腦皮質(zhì)過度興奮而發(fā)生癲癇。腎移植恢復(fù)順利患者，因多尿期的存在，術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿紊亂為術(shù)后癲癇發(fā)作常見原因[11]。DGF患者尿毒癥毒素(如尿素氮、血肌酐及胍類、有機(jī)酸等)在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)代謝紊亂及嚴(yán)重的酸中毒等易引起中樞神經(jīng)代謝紊亂，從而誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，屬第三代喹諾酮類藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用呈劑量依賴性，且是可逆的，即劑量越大，發(fā)生癲癇的可能性也越大，但經(jīng)過治療可以完全恢復(fù)[12]。此外，使用左氧氟沙星易出現(xiàn)低血糖，尤其見于糖尿病患者、腎功能障礙的患者，亦可能為癲癇誘因之一。據(jù)以上原因，可對(duì)本文所涉及患者病因進(jìn)行如下分析。

兩例患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯水電解質(zhì)及酸堿紊亂，無畏寒發(fā)熱等感染征象，首先排除水電解質(zhì)紊亂及顱內(nèi)感染原因。其中病例1癲癇發(fā)作后血壓高、心率快，為癲癇發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)，排除高血壓腦病?；颊甙d癇發(fā)作時(shí)行FK506血藥濃度檢查，濃度偏低，排除CNI類藥物毒性所致癲癇。進(jìn)行大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療時(shí)未發(fā)生癲癇，術(shù)后第27～29天口服激素維持治療時(shí)，癲癇發(fā)作，激素所致癲癇可能性小。患者曾出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，為FK506急性中毒所致，然其癲癇首次發(fā)作及之后發(fā)作時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶均正常，可排除肝性腦病可能。而患者出現(xiàn)DGF，精神心理壓力大，尿毒毒素積蓄，考慮精神因素及尿毒癥腦病為病例1癲癇發(fā)作的主要原因。探討病例2發(fā)病原因，首先排除尿毒癥腦病及精神心理性因素，因患者術(shù)后腎功能恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)均快速恢復(fù)正常，同時(shí)排除高血壓腦病、肝性腦病可能，其術(shù)后曾使用左氧氟沙星，并出現(xiàn)低血糖，同一時(shí)間段出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，考慮左氧氟沙星所致癲癇發(fā)作可能性較大。

針對(duì)上述原因，對(duì)病例1予以加強(qiáng)透析，并采用血液透析濾過治療尿毒癥腦病[13]，與患者積極溝通，樹立其恢復(fù)信心；對(duì)病例2，停用左氧氟沙星更換為頭孢類抗生素治療。兩者在治療期間維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，均予以抗癲癇處理，抗癲癇藥物應(yīng)盡量采用腎毒性小者，同時(shí)注意藥物相互作用，如苯巴比妥鈉本品為肝藥酶誘導(dǎo)劑，提高肝藥酶活性，長(zhǎng)期用藥不但加速自身代謝，同時(shí)加速其他藥物如FK506代謝，故而需密切監(jiān)測(cè)FK506血藥濃度變化，并在允許情況下加大FK506劑量或盡早停用肝酶誘導(dǎo)劑。由于尿毒癥患者本身基礎(chǔ)血壓偏高，在癲癇發(fā)作時(shí)容易出現(xiàn)血管痙攣，從而導(dǎo)致惡性高血壓，且往往為難治性高血壓，需積極防治高血壓及其所致一系列并發(fā)癥如急性左心衰及腦血管意外。

綜上所述，腎移植術(shù)后癲癇原因復(fù)雜，需綜合各種因素考慮，逐一排查，明確原因，積極治療原發(fā)病，對(duì)因?qū)ΠY處理，用藥時(shí)需注意藥物之間作用，防止出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、感染及心腦血管意外，平穩(wěn)度過癲癇發(fā)作期后，患者可順利恢復(fù)。

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R699.2

B

1003—6350（2016）01—0109—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.038

2015-09-16)

海南省重點(diǎn)科研課題(編號(hào)：1421320.27A1004)

肖勁逐。E-mail：lvshiwozsb@163.com