李魏芳綜述朱平審校

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003；2.宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北宜昌443003)

蜂毒致急性腎損傷的研究進(jìn)展

李魏芳1，2綜述朱平1，2審校

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003；2.宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北宜昌443003)

蜂毒成分復(fù)雜多樣，群蜂蟄傷由于大量毒液的注入，將導(dǎo)致人體多系統(tǒng)臟器功能的損傷，腎臟損傷最常見(jiàn)。蜂毒致急性腎損傷的主要臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿、少尿甚至無(wú)尿及腎功能異常，同時(shí)也可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。目前蜂毒中毒尚無(wú)特異的治療方案，除了積極的對(duì)癥支持治療外，及時(shí)的血液凈化聯(lián)合腎上腺素和大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療對(duì)于縮短患者住院時(shí)間，改善預(yù)后非常重要。免疫治療對(duì)蜂毒過(guò)敏的患者亦是有效的治療方案。

蜂毒；急性腎損傷；血液凈化；進(jìn)展

蜂蜇傷多發(fā)于山區(qū)，秋季最為常見(jiàn)，嚴(yán)重的蜂蜇傷可并發(fā)多臟器功能損害，危及患者生命[1]。腎臟是一個(gè)高度血管化的器官且能將物質(zhì)濃縮于尿液，容易遭受有毒物質(zhì)的侵襲[2-3]。蜂蜇傷致急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的致病機(jī)制與蜂毒的直接毒性作用和個(gè)體的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，采取及時(shí)的綜合治療措施對(duì)于緩解病情，改善患者預(yù)后尤為重要[4]。

1 蜂毒的成分及生物學(xué)特性

蜂毒成分復(fù)雜多樣，大都含有一些具有生物活性的物質(zhì)，包括多肽類(lèi)(神經(jīng)毒素)、激肽類(lèi)(肥大細(xì)胞脫顆粒肽)、生物胺類(lèi)(組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺)和酶類(lèi)(磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、膽堿脂酶)[5]。蜂毒肽是蜂毒成分中最基本的肽類(lèi)，其強(qiáng)大的表面活性能夠增加紅細(xì)胞和其他細(xì)胞的滲透性，具有溶血、血管活性作用[6]；磷脂酶A是蜂毒的主要成分和過(guò)敏原，與蜂毒肽協(xié)同作用不僅能產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，而且對(duì)血小板、肥大細(xì)胞等也具有溶解作用[7]；透明脂酸酶能降解連接組織中的透明脂酸和軟骨素，促進(jìn)蜂毒的擴(kuò)散和血管的吸收，其他一些小分子成分如蜂毒明肽、肥大細(xì)胞脫顆粒肽、組胺同樣具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，其中，蜂毒明肽由于分子量較小，可以通過(guò)血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變[8]。蜂毒各成分及功能見(jiàn)表1。

表1 蜂毒成分及生物學(xué)功能[5]

2 蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床表現(xiàn)

蜂毒的量、蜂蜇傷的部位、個(gè)體的敏感性、生理和心理狀態(tài)、年齡和性別與蜂螫傷后臨床癥狀的輕重相關(guān)。大于500只蜂蜇?cái)?shù)目可能會(huì)由于蜂毒的直接作用而導(dǎo)致死亡，而對(duì)蜂毒高度敏感的患者，單個(gè)蜂蜇傷也可導(dǎo)致死亡[6]。

蜂螫中毒可致呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)臟器功能損傷，以AKI最為常見(jiàn)，重度中毒者都并發(fā)腎功能衰竭[9]。尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型和蛋白尿[2]；部分患者可見(jiàn)肉眼血尿、醬油色尿甚至少尿和無(wú)尿；尿素氮、肌酐可明顯升高[10]；此外，也可出現(xiàn)高血壓及電解質(zhì)紊亂[11]。

3 蜂蟄傷致急性腎損傷的治療進(jìn)展

蜂毒中毒目前沒(méi)有特殊的治療方案，局部和全身的支持治療和及時(shí)的血液凈化可縮短患者住院時(shí)間，改善預(yù)后[4]，此外，蜂毒的免疫療法(VIT)對(duì)于防治蜂蜇過(guò)敏具有重要意義。

3.1 局部及全身綜合治療首先，去除毒刺。馬蜂蟄傷可采用食醋或稀醋酸沖洗傷口，蜜蜂蜇傷則用5%～10%碳酸氫鈉溶液沖洗，再將季德勝蛇藥片與水調(diào)成稀糊狀敷于患處[10-12]。除了局部處理外還應(yīng)給予抑酸護(hù)胃、利膽護(hù)肝、利尿護(hù)腎、堿化尿液等全身綜合治療[12]。

3.2 血液凈化治療嚴(yán)重的蜂蜇傷患者除了及時(shí)的局部處理和支持治療外，應(yīng)盡早行血液灌流(Hemoperfusion，HP)治療，若有腎功能損傷應(yīng)及時(shí)行血液透析(Hemodialysis，HD)治療。早期血液透析和血液灌流同時(shí)進(jìn)行或行連續(xù)性血液濾過(guò)，對(duì)于清除進(jìn)入人體的各種毒素、減少重要臟器損傷、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、降低死亡率具有重要意義[13]。血漿置換術(shù)(Plasma exchange，PE)能有效的清除進(jìn)入體內(nèi)的毒素,補(bǔ)充新鮮的血漿因子，防止或減少毒素對(duì)臟器的損害，對(duì)重癥蜂蜇傷患者具有重要臨床意義[6]。但目前對(duì)蜂毒致AKI開(kāi)始血液凈化治療的時(shí)機(jī)仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同早期尤其是AKIⅠ期開(kāi)始行血液凈化有助于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[14-16]。

血液凈化有多種方式，不同血液凈化方式的聯(lián)合運(yùn)用不僅能提高毒物的清除并能促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，在蜂蜇傷致急性腎損傷的治療中得到了肯定[15]。HD能清除體內(nèi)多余的水分和小分子毒素且能維持酸堿和電解質(zhì)平衡，HP可以清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒素，高效的清除體內(nèi)的蜂毒及其代謝產(chǎn)物。臨床研究發(fā)現(xiàn)在蜂蜇傷所致急性腎損傷早期，HD+HP可發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)顯著改善患者預(yù)后，且血液凈化進(jìn)行的越早，對(duì)患者腎功能恢復(fù)越有利[16]。臨床研究表明持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(Continuous vena-venous hemofiltration，CVVH)通過(guò)有效的清除蜂毒素和炎癥介質(zhì)來(lái)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免發(fā)生HD+HP反跳現(xiàn)象，蜂蜇傷尤其是合并急性腎功能衰竭的患者，CVVH+HP聯(lián)合治療較HD+HP更有優(yōu)勢(shì)[9]。CVVH+HP能及時(shí)有效的清除蜂毒及其代謝產(chǎn)物，但最適CVVH置換液劑量仍缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照研究表明CVVH劑量以45 ml/(kg·h)治療組的預(yù)后最好，此外還指出了CVVH的最低治療劑量不應(yīng)低于35 ml/(kg·h)，盡管以大劑量[45～70 ml/(kg·h)]行CVVH聯(lián)合HP治療不能有效改善蜂蟄傷并發(fā)AKI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但有助于緩解病情，縮短連續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí)間，效果優(yōu)于以中小劑量[35～45 ml/(kg·h)]行CVVH聯(lián)合HP治療組[17]。CVVH與多種血液凈化方式的聯(lián)合運(yùn)用，能提高蜂毒的清除率，更好的維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。臨床研究表明，CVVH聯(lián)合PE治療與CVVH組和IHD組比較，雖然沒(méi)有明顯降低蜂毒致AKI患者的死亡率，但腎臟功能恢復(fù)較快[18]。糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗過(guò)敏、抗炎的功效能阻礙蜂毒素對(duì)紅細(xì)胞的毒性作用，可有效糾正蜂毒致溶血性貧血[19]。HP/HD聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療(甲潑尼龍0.5 g或1.0 g，1次/ d，連續(xù)3 d沖擊治療后改為甲潑尼龍40～80 mg/d)與HP/HD聯(lián)合常規(guī)大劑量激素(甲潑尼龍80～160 mg/d)比較，可能更有利于患者腎功能恢復(fù)，但是否能提高患者的生存率仍待進(jìn)一步證實(shí)[20]。蜂毒對(duì)人體不僅能產(chǎn)生直接的毒性作用還可因急性過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致呼吸困難和過(guò)敏性休克，因此積極的抗休克抗過(guò)敏是早期治療的關(guān)鍵。除了血液凈化聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療外，及早使用腎上腺素治療(0.1%腎上腺素0.5～1 mg肌注)可以抑制變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng)，改善患者的預(yù)后[6，21]。

3.3 免疫治療血液凈化和局部及全身的綜合治療主要在于減輕蜂毒的毒性作用，如何使患者獲得對(duì)蜂毒主動(dòng)免疫的能力，避免再次蜂蜇傷后嚴(yán)重的中毒反應(yīng)對(duì)蜂毒高敏感人群具有重要意義[22]。有蜂蟄傷過(guò)敏史或蜂毒皮試陽(yáng)性的患者蜂毒免疫療法是一項(xiàng)有效的治療方法，其機(jī)制為刺激蜂毒特異性抗體IgG產(chǎn)生而減少I(mǎi)gE抗體有關(guān)[22]。VIT有常規(guī)療法和沖擊療法，目前推薦使用沖擊療法:第一次劑量為0.1 μg，然后每30 min分別注射1 μg、10 μg、20 μg，然后每60 min分別注射30 μg、60 μg，此后，在第7天和第14天加強(qiáng)注射100 μg，達(dá)到維持劑量后，注射間隔時(shí)間常為4～6周[22-24]。

4 小結(jié)

蜂毒主要成分為蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大細(xì)胞脫顆粒肽、磷脂酶、透明脂酸酶，上述成分的相互作用導(dǎo)致溶血、橫紋肌溶解，除了蜂毒的直接毒性作用外更加重對(duì)多系統(tǒng)臟器的損壞，其中腎臟損傷最常見(jiàn)，疾病進(jìn)展致急性腎衰竭，威脅患者生命。蜂毒中毒患者除了發(fā)病后及時(shí)的局部處理和全身抗過(guò)敏保護(hù)重要臟器外，及時(shí)采取合適的血液凈化方式，聯(lián)合運(yùn)用腎上腺素和大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療對(duì)于縮短患者住院時(shí)間、改善預(yù)后非常重要。

[1]楊祖成,王麗.地塞米松聯(lián)合血漿置換治療蜂蜇傷12例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012(14):2329-2330.

[2]Berger M,Santi L,Beys-da-Silva WO,et al.Mechanisms of acute kidney injury induced by experimental Lonomia obliqua envenomation[J].Arch Toxicol,2015,89(3):459-483.

[3]Sitprija V,Sitprija S.Renal effects and injury induced by animal toxins[J].Toxicon,2012,60(5):943-953.

[4]Dongol Y,Shrestha RK,Aryal G,et al.Hymenoptera stings and the acute kidney injury[J].Neph,2013,1:68-75.

[5]Mejía-Vélez G.Acute renal failure due to multiple stings by Africanized bees.Report on 43 cases[J].Nefrologia,2010,30(5):531-538.

[6]夏敬彪.蜂毒過(guò)敏及其治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(7): 570-571.

[7]王興華,但自力.蜂蟄傷中毒臨床研究進(jìn)展[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,2:239-242.

[8]高麗嬌,吳杰.蜜蜂蜂毒主要成分與功能研究進(jìn)展[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué),2013,32(2):246-253.

[9]唐志剛,郝炎,邱躍,等.不同血液凈化方式對(duì)蜂蟄傷患者并發(fā)多器官功能障礙的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2014,35(8):982-984.

[10]李驊,曹鋒生,李偉,等.35例蜂蟄傷并發(fā)多器官功能障礙患者臨床救治的探討[J].臨床急診雜志,2012,13(6):429-431.

[11]王濤,張凡,魏萌,等.不同血液凈化方式治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(6):828-831.

[12]胡延林,張新超,崔濤,等.群蜂蜇傷20例臨床診治分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(12):1805-1806.

[13]劉彥玲,王翠萍.蜂蜇傷32例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(3): 78-79.

[14]丁盛,張渝華,張近寶,等.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)蜂蟄傷并發(fā)多器官功能障礙患者行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療時(shí)機(jī)選擇的價(jià)值[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(4):417-420.

[15]羅小敏,李佳,杜賢進(jìn),等.血必凈注射液在群蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征治療中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(6): 356-357.

[16]茍仲勇,張渝華,任婷婷.不同時(shí)期血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)蜂蟄傷預(yù)后的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,20(4):379-380.

[17]吳慧敏,茍仲勇,尹昌林,等.不同劑量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)蜂蟄傷并發(fā)急性腎損傷療效的影響[J].中國(guó)藥業(yè), 2010,19(22):25-26.

[18]Zhang L,Yang Y,Tang Y,et al.Recovery from AKI following multiple wasp stings:a case series[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8 (11):1850-1856.

[19]韋昭華,劉凌霞,龐小娟.綜合療法救治重型蜂蜇傷36例臨床分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013(S1):128.

[20]劉雷,李良志,何先紅.不同劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征的療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011,14(4B):1205-1210.

[21]趙通武,周祖蓮,冉思成,等.蜂蜇傷68例臨床分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥(下半月),2012,10(10):480.

[22]劉鵬,倪芬,許樹(shù)云,等.蜂毒主動(dòng)免疫對(duì)預(yù)防蜂蜇傷嚴(yán)重毒效應(yīng)的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(10):1575-1577.

[23]鄭昆,鄭小罕.重度蜂蜇傷11例救治體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥,2011,35 (12):1097-1098.

[24]Patella V,Florio G,Giuliano A,et al.Hymenoptera venom immunotherapy:tolerance and efficacy of an ultrarush protocol versus a rush and a slow conventional protocol[J].J Allergy(Cairo),2012,2012: 192192.

Advances in acute kidney injury induced by wasp stings.

LI Wei-fang1,2,ZHU Ping1,2.1.The First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Nephrology,Yichang Central People's Hospital,Yichang 443003,Hubei,CHINA

The components of wasp venom are varied.Wasp stings would lead to multiple organ injury,mostly kidney injury,due to a large amount of wasp venom.The most common clinical manifestations of acute kidney injury are hemoglobinuria,oliguria even anuria and the renal dysfunction,as well as water,electrolyte and acid-base balance disorders.There is no specific treatment for wasp stings currently,in addition to immediate supportive treatment.Prompt hemopurification in combination with adrenaline and high-dose corticosteroid pulse therapy is of great importance to shorten the length of hospital stay and improve the prognosis of patients.Venom immunetherapy has also been an effective treatment for patients who exhibit allergic reactions following wasp stings.

Wasp venom;Acute kidney injury;Hemopurification;Advances

R692

A

1003—6350（2016）01—0091—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.032

2014-12-02)

湖北省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2012FFB03708)；湖北省宜昌市科學(xué)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(編號(hào)：A13301-020)

朱平。E-mail：topgan2000@163.com