季夢漂，李鑫，周德生，李杰，吳濤，李琳，胡志希*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

·文獻綜述·

中藥復方防治腦梗死機制研究進展

季夢漂1，李鑫1，周德生2，李杰1，吳濤1，李琳1，胡志希1*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

腦梗死是臨床常見性、多發(fā)性腦血管病，現代醫(yī)學多以超早期溶栓、神經細胞保護、介入和外科手術等治療為主，雖然近期療效顯著，但無法避免的副作用及嚴格的治療準入條件使其臨床應用大受限制。中醫(yī)學整體審察、辨證論治的診療觀以及復方多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑、網絡整合調節(jié)的治療特點，在腦梗死防治方面有著不可或缺的優(yōu)勢?；诖?，本文擬從抗氧自由基損傷、抑制凋亡基因激活、促進血管內皮生長及神經再生等方面系統(tǒng)綜述中藥復方治療腦梗死的作用原理，以期為中醫(yī)藥防治缺血性腦血管疾病提供部分科學循證依據。

腦梗死；中藥復方；抗氧化損傷；抑制興奮氨基酸與鈣超載；凋亡細胞；血管內皮生長；神經再生功能

腦梗死（Cerebral infarction，CI）是各種原因導致腦部血液供應障礙，引起局部腦組織缺血缺氧性壞死及相應神經功能缺損的一類臨床綜合征［1］。流行病學研究顯示，腦血管病死亡率居世界第二，而腦梗死占據總的60-80%［2］。其局部組織損傷機制主要是缺血和血液再灌注引起的復雜級聯(lián)反應，尤其是缺血早期和再灌注繼發(fā)加重損傷，因此在治療和預防上都非常困難［3］?，F代醫(yī)學主要以超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝、神經細胞保護、介入和外科手術等治療為主，雖然近期療效顯著，但無法避免的副作用及嚴格的治療準入條件使其臨床應用大受限制。

根據其臨床特征，腦梗死應屬缺血性"中風"范疇。中醫(yī)學整體審察、辨證論治、病證結合的診療觀，及中藥復方多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑、網絡整合調節(jié)的治療觀，在腦梗死防治方面有著現代醫(yī)學無法比擬的優(yōu)勢與特色。近來，國內外研究者從抗氧自由基損傷、抑制凋亡基因激活、促進神經再生等多角度探討了中藥復方治療腦梗死的作用原理?；诖?，本文擬從上述等方面對中藥復方治療腦梗死新進展進行系統(tǒng)綜述，以期為中醫(yī)藥防治缺血性腦血管病提供科學循證依據。

1　中藥治療腦梗死作用機制研究

腦缺血再灌注損傷（Cerebral ischemia-reperfusion injury，CIRI）是一個復雜的病理變化過程，包括自由基的生成、興奮性氨基酸的毒性作用、炎性反應、細胞內鈣失穩(wěn)態(tài)、凋亡基因激活、能量障礙、細胞酸中毒等多途徑［4］。這些環(huán)節(jié)互為因果，彼此重疊，又相互聯(lián)系，形成惡性循環(huán)最終導致腦細胞凋亡或壞死。針對這種多環(huán)節(jié)聯(lián)系致病因素，中藥的多效性和多靶點作用可能會成為治療的最佳選擇［5］，同時它能從根本調節(jié)人體機能，提高抗病能力以及推動疾病后期恢復的這些特點，是目前西藥所難以滿足的。

1.1抗氧化損傷

局灶性腦缺血發(fā)生后，大量生成的氧自由基（ROS）破壞細胞結構中的蛋白成分，攻擊細胞膜不飽和脂肪酸，引起脂質過氧化，生成大量代謝產物丙二醛（MDA），測定MDA含量能間接反映組織脂質過氧化程度［6］。超氧化物歧化酶（SOD）是體內最重要的自由基清除劑，它能通過抑制O2的氧化修飾影響動脈粥樣硬化的形成［7］。以往常以測定MDA、SOD含量變化反映體內抗氧化的能力。近來相對于氧自由基系統(tǒng)，研究者更傾向于對其他抗氧化系統(tǒng)的探究，如谷胱甘肽抗氧化系統(tǒng)，包括還原型谷胱甘肽（GSH）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）等。

胡文等［8］研究發(fā)現麝香醒腦滴丸（麝香、川芎、冰片等）可以清除自由基，抑制MDA含量，提高腦組織SOD和乳酸脫氫酶活性，減輕血管源性腦水腫及皮質神經元損傷，對大鼠CIRI有明顯保護作用。佘顏等［9］以補陽還五湯精簡方（黃芪、川芎、地龍）為研究對象，發(fā)現其能通過調控腦缺血后GSH、GSH-Px及γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶的表達發(fā)揮抗氧化作用。任弋等［10］的實驗也證實腦脈利顆粒（益母草、三七、黃芪等）能顯著減輕MCAO大鼠神經功能學損傷，增加腦組織GSH含量，提高GSH-Px、SOD酶活力，修復腦缺血損傷。

1.2抑制興奮氨基酸釋放與鈣超載

谷氨酸（Glu）首先被發(fā)現對神經元有很強的興奮毒性作用，隨后門冬氨酸（Asp）、甘氨酸（Gly）、同型半胱氨酸（Hcy）、苯丙氨酸（Phe）等多種氨基酸也被證明具有相同作用。腦缺血后血液及腦脊液中興奮性氨基酸的大量釋放及重攝取受阻，導致突觸后神經元過度興奮、潰變、死亡，產生“興奮性毒性”，引起神經細胞急性滲透性腫脹和遲發(fā)性神經元壞死［11］。同時大量谷氨酸刺激N-甲基-D-天門冬氨酸受體引起細胞膜鈣通道異常開放，Ca2+大量內流［12］，造成神經細胞蛋白質代謝受阻，氧和能量供應停止產生局灶性腦損傷。

王軍玲等［13］發(fā)現益氣解毒方人參總皂苷、鹽酸小檗堿和梔子苷聯(lián)合給藥組腦缺血損傷大鼠的神經行為學評分明顯降低，同時Glu、Asp、Met、Hcy和Phe5種氨基酸水平也顯著下調。張思為等［14］研究顯示芪棱湯（黃芪、三棱、水蛭等）能明顯降低腦缺血再灌注損傷大鼠血液中Hcy濃度。徐麗娟等［15］通過研究化濁解毒、活血通絡方（當歸、丹參、石菖蒲等），發(fā)現其能明顯提高CIRI小鼠腦組織Ca2+-ATP酶及Na+-K+-ATP酶活性，顯著降低Glu水平，抑制細胞內鈣超載及腦水腫的發(fā)生。

1.3抑制凋亡基因激活

神經元凋亡是缺血再灌注損傷細胞死亡的主要形式之一，它能促進缺血性損傷的擴大，并最終決定梗死面積。目前認為Bcl-2基因是與缺血神經元凋亡關系最密切的內源性凋亡抑制基因；Caspases則是細胞凋亡過程中最重要的蛋白酶。腦缺血后神經細胞凋亡的最后實施是通過Caspase“瀑布式”級聯(lián)反應來實現的，而Caspase-3是Caspases級聯(lián)反應中下行最關鍵的凋亡執(zhí)行蛋白酶。此外，近來發(fā)現生長抑制DNA損傷基因153（GADD153/CHOP）激活引起的內質網應激也參與了CIRI神經細胞凋亡的發(fā)生。

林羽等［16-17］分別以栝樓桂枝顆粒（天花粉、白芍、桂枝等）、七十味珍珠丸（羚羊角、珍珠、紅花等）為研究對象，發(fā)現兩者均能通過調節(jié)Caspase-3、Bax及Bcl-2的表達，抑制神經元凋亡，從而防治腦缺血神經損傷。張琳琳等［18］對急性腦梗死大鼠溶栓后神經細胞凋亡途徑進行研究，結果顯示化痰通絡方（天麻、地龍、川芎等）可降低GADD153/CHOP與c-Jun氨基末端激酶-1的基因表達，部分抑制神經細胞凋亡，從而防止腦梗死溶栓后缺血再灌注的發(fā)生與發(fā)展。

1.4促進血管內皮生長

腦組織血管內皮生長因子（VEGF）是血管新生最關鍵的因子［19］，可促進血管內皮細胞分裂、增殖、生長和轉移，參與腦缺血后局部組織的病理修復過程。腦缺血后水腫的形成先于血管的生成，VEGF在腦組織內表達增加，通過調節(jié)毛細血管通透性和血管生成的作用參與消除水腫和腦保護，使內皮細胞不致發(fā)生程序性死亡，減少神經功能缺失。

宋禎彥等［20］的實驗顯示中藥腦泰方（黃芪、川芎、地龍等）能通過提高VEGF、血管生成素Ang-2，降低Ang-1含量的變化，協(xié)同促進腦梗死后的血管生成。田軍彪等［21］發(fā)現化濁解毒活血通絡方（石菖蒲、茯苓、川芎等）能明顯減小腦梗死體積，促進VEGF表達，加速血管新生，增加微血管密度，提示該方治療腦梗死的機制可能與增加腦內VEGF表達，促進側枝循環(huán)建立有關。姜薇等［22］也發(fā)現龍蛭湯（黃芪、地龍、水蛭等）同樣能通過作用于VEGF和其受體Flk-1基因以促進腦梗死灶周圍組織的血管新生，從而加快腦梗死的康復進程。

1.5神經再生作用

腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）是神經營養(yǎng)素家族成員之一，它能保護缺血半暗帶神經元，抑制退發(fā)性神經元壞死，從而緩解和修復腦缺血后的神經元損傷［23］。堿性成纖維細胞生長因子（b-FGF）是廣譜促神經生長因子和促神經細胞分裂因子，它能通過特異性促細胞分裂、增殖和血管新生，抑制神經元凋亡，減少再灌注損傷。而神經生長因子（NGF）是神經元自身支配靶組織產生的特異蛋白分子，具有激活細胞代謝與生長的作用。NGF在腦內的含量雖少，但對神經細胞的發(fā)育、成熟和存活起著極為重要的作用。

胡國恒等［24］的研究顯示腎腦復元湯（熟地黃、山茱萸、地龍等）能夠通過上調BDNF和b-FGF的表達，促進神經細胞增殖和血管新生，從而發(fā)揮腦保護作用。李幼玲等［25］通過實驗發(fā)現經回春偏癱方（龜板膠、三七、熟地黃等）治療后，腦梗死大鼠NGF、BDNF表達顯著增強，表明其在腦神經修復過程中具有促進神經營養(yǎng)因子分泌，加速神經再生的作用。王麗曄等［26］也發(fā)現絡瘀通膠囊（地龍、水蛭、全蝎等）能上調MCAO大鼠腦組織BDNF和b-FGF的表達，提示其能通過促進神經元存活及再生保護腦缺血損傷。

1.6其他

近來除抗氧化、抗炎、神經保護機制的進一步探究和致力于相同機制不同通路的再發(fā)現之外，神經遞質（特別是單胺類遞質等）在腦梗死發(fā)生發(fā)展的作用原理及腦組織自身結構對腦缺血的影響方面也漸為研究熱點。

急性腦梗死后缺血再灌注損傷刺激神經細胞，引起單胺類遞質貯存和攝取功能減弱或喪失，造成大量釋放并向周圍及腦脊液擴散。過量釋放的單胺類遞質引起腦血管痙攣，腦血流量減少，微血管通透性增加及組織壞死，加重缺血后繼發(fā)性腦損害［27］。何玲等［28］以MCAO大鼠為研究對象，采用腦絡欣通（黃芪、川芎、紅花等）每日灌胃給藥，結果顯示該方能增加大鼠腦血流量，降低腦梗死體積，提高紋狀體組織中5-HTmRNA、DAmRNA、NE mRNA、5-HIAAmRNA單胺類遞質的表達，從而抑制缺血后再灌注對大腦紋狀體的損傷。

血腦屏障（BBB）結構和功能的改變是CIRI早期的重要病理過程，其通透性增加將加重缺血腦組織的損傷［29］。腦毛細血管內皮細胞及其間的緊密連接（TJ）是BBB的主要物質結構基礎，而跨膜蛋白Occludin，claudin-1和胞質附著蛋白ZO-1是構成TJ的主要蛋白，它的表達可有效反映溶栓后和再灌注損傷時BBB的損傷程度。張玉蓮等［30］以化痰通絡方聯(lián)合rt-PA溶栓，發(fā)現其能通過調控Occludin、claudin-1、ZO-1基因的表達保護血腦屏障完整性，從而防止腦缺血再灌注損傷的發(fā)展。

2　討論

近來，國內外學者廣泛開展中藥復方治療腦梗死的作用原理和科學內涵研究，取得了實質性進展。研究發(fā)現，腦缺血再灌注損傷是一個多環(huán)節(jié)、多途徑、多因素損傷的酶促級聯(lián)反應［31］，中藥復方治療腦梗死可能與其抗氧自由基損傷、抑制興奮氨基酸釋放、維持細胞內鈣平衡、抑制凋亡基因激活、促進血管內皮生長和神經再生等多種作用有關。

在對機制的研究利用方面也有較大突破，如劉芳等［32］發(fā)現補陽還五湯精簡方在抗腦缺血損傷方面療效顯著，且藥效不亞于原方，通過相同機制下復方不同組分的對比研究可篩選出簡方或藥對，在保證藥效的前提下將大幅度節(jié)約中藥資源；蔣寶平等［33］將“瘀熱證”以IL-1β、IL-6炎癥因子反映“熱”的指標，以血液流變學異常反映“瘀”的表現，這種將檢測指標與中醫(yī)證候相對應，通過實驗探討復雜中醫(yī)辨證背景下的藥物療效也實屬有益之舉。

然而，當前的研究大多仍沿襲“還原論”的理論指導，局限于離體或在體水平的單一信號通路、單一研究技術與手段，少數分子信號蛋白的“正向驗證性”、“割裂式”研究模式，難以系統(tǒng)、全面闡釋“整體觀念”指導下的中藥復方作用機制。在研究對象的選擇上，也多聚焦于單純疾病動物或細胞模型，忽略了中醫(yī)藥診療疾病的“辨證論治”特色，亦難以發(fā)揮中藥復方防治疾病的真正內涵。在今后的研究中，應該多以中醫(yī)藥“整體觀念”為指導，采用具有中醫(yī)學“辨證論治”特色的病證結合實驗動物模型，集成多種現代生命科學研究技術與手段，采用單純的正向驗證與信號通路阻斷反向研究相結合的研究策略，全面、系統(tǒng)探究中藥復方治療腦梗死的多靶整合、網絡調節(jié)作用，為防治腦梗死提供新的思路，并以所探究的疾病分支信號網絡為載體，開展防治腦梗死的創(chuàng)新中藥的篩選和研發(fā)。

［1］賈建平.神經病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］Consoli D，Paciaroni M，Aguggia M，et al.Prevalence of patent foramen ovale in ischemic stroke in Italy:the SISIFO study［J］. Neurological sciences，2014，35（6）:867-873.

［3］Kawabori M，Hokari M，Zheng Z，et al.Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells-2Correlates to Hypothermic Neuroprotection in Ischemic Stroke［J］.Ther Hypothermia Temp Manag，2013，3（4）:189-198.

［4］Zhang J，Fang X，Zhou Y，et al.The Possible Damaged MechanismandthePreventiveEffectofMonosialotetrahexosylganglioside in a Rat Model of Cerebral Ischemia-Reperfusion Injury［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases:the official journal of National Stroke Association，2015，24（7）:1471-1478.

［5］Dhiraj DK，Chrysanthou E，Mallucci GR，et al.miRNAs-19b，-29b-2*and-339-5p show an early and sustained up regulation ischemic models of strokes［J］.PLoS One，2013，8（12）:369-375.

［6］何勇，李戰(zhàn)寧，耿希剛，等.依達拉奉對缺氧/復氧損傷誘導心肌細胞凋亡的影響［J］.西安交通大學學報（醫(yī)學版），2013，34（4）:490-494.［7］劉俊慧，丁立東，閭愛斌，等.血清超氧化物歧化酶、同型半胱氨酸、缺血修飾蛋白對預測腦梗死的價值分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（23）:211-212.

［8］胡文，尹艷艷，王玉嬋，等.麝香醒腦滴丸對腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.安徽醫(yī)藥，2015，（1）:39-42.

［9］佘顏，易健，邵樂，等.補陽還五湯精簡方對局灶性腦缺血大鼠腦谷胱甘肽抗氧化系統(tǒng)的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（1）:58-61.

［10］任弋，蘇梅，鄭靜，等.腦脈利顆粒對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用及其機制［J］.中國藥科大學學報，2015，46（1）:100-104.

［11］Chen X，Li H，Huang M，et al.Effect of Gua Lou Gui Zhi decoction on focal cerebral ischemia-reperfusion injury through regulating the expression of excitatory amino acids and their receptors［J］.Molecular Medicine Reports，2014，10（1）:248-254.

［12］Racay P，Tatarkova Z，Chomova M，et al.Mitochondrial calcium transport and mitochondrial dysfunction after global brain ischemia in rat hippocampus［J］.Neurochemical Research，2009，34（8）:1469-1478.

［13］王軍玲，楊陽，高健，等.基于氨基酸代謝的抗腦缺血益氣解毒配伍中藥協(xié)同作用研究［J］.中國藥理學通報，2014，30（5）:725-731.

［14］張思為，蔣紅玉，鄧世芳，等.芪棱湯對腦缺血再灌注大鼠血液中同型半胱氨酸含量及神經缺損評分的影響［J］.中醫(yī)學報，2013，28（8）:1170-1172.

［15］徐麗娟.化濁解毒、活血通絡方對腦缺血再灌注損傷小鼠鈣超載相關機制的影響［D］.河北醫(yī)科大學，2013.

［16］林羽，徐偉，張玉琴，等.栝樓桂枝顆?？谷毖阅X卒中大鼠神經元及原代海馬神經元凋亡研究［J］.康復學報，2015，25（1）:38-43.

［17］朱敏俠，劉曉麗，戎浩，等.七十味珍珠丸對大鼠腦缺血再灌注損傷的抗凋亡作用［J］.天津醫(yī)藥，2015，43（2）:150-153.

［18］張琳琳，周震，張玉蓮，等.化痰通絡方對急性腦梗死大鼠rt-PA溶栓后神經細胞凋亡途徑中內質網應激相關基因GADD153/ CHOP與JNK1表達的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2015，21（23）:117-121.

［19］Zeng Z，Huang WD，Gao Q，et al.Arnebin-1 promotes angiogenesis by inducing eNOS，VEGF and HIF-1&alpha；expression through the PI3K-dependent pathway［J］.International Journal of Molecular Medicine，2015，36（3）:685-697.

［20］宋禎彥，周瑜，王珊珊，等.中藥腦泰方對大鼠腦缺血后VEGF和Angiopoietins表達的實驗研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（1）:19-22.

［21］田軍彪，趙層閃，高晶晶，等.化濁解毒活血通絡方對腦缺血再灌注損傷大鼠血管內皮生長因子表達的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（9）:3341-3343.

［22］姜薇，李若林，陳永斌.龍蛭湯對大鼠腦梗死模型梗死灶周圍組織VEGF及Flk-1 mRNA表達的影響［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2014，31（2）:192-196.

［23］Kuric E，Wieloch T，Ruscher K.Dopamine receptor activation increases glial cell line-derived neurotrophic factor in experimental stroke［J］.Experimental Neurology，2013，247:202-208.

［24］胡國恒，李映辰，程齊來，等.腎腦復元湯對腦缺血大鼠BDNF及bFGF表達的影響［J］.中成藥，2015，37（10）:2274-2278.

［25］李幼玲，任培清.回春偏癱方對缺血再灌注大鼠腦神經生長因子及腦源性神經營養(yǎng)因子表達的影響［J］.四川中醫(yī)，2012，30（6）:40-42.

［26］王麗曄，趙海蘋，王榮亮，等.絡瘀通膠囊對大鼠腦缺血-再灌注損傷的作用［J］.中國腦血管病雜志，2014，11（12）:650-655.

［27］Otsuka R，Adachi N，Hamami G，et al.Blockade of centralhistaminergicH2receptorsfacilitatescatecholaminergic metabolism and aggravates ischemic brain damage in the rat telencephalon［J］.Brain Res，2003，974:117-126.

［28］何玲，溫安徽，嚴鄭元，等.腦絡欣通方對大鼠腦缺血后紋狀體中5-HT、DA、NE、5-HIAA的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2015，38（11）:740-746.

［29］Yang Y，Rosenberg GA.Blood-brain barrier breakdown in acute and chronic cerebrovascular disease［J］.Stroke，2011，42（11）:3323.

［30］張玉蓮，周震，劉爽，等.化痰通絡方對急性腦梗死大鼠溶栓后腦微血管內皮細胞構成蛋白基因表達的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2014，20（2）:157-162.

［31］Tao Z，Zhao H，Wang R，et al.Neuroprotective effect of microRNA-99a against focal cerebral ischemia-reperfusion injury in mice［J］.Journal of the Neurological Sciences，2015，355（1/ 2）:113-119.

［32］劉芳，劉青萍，王宇紅，等.補陽還五湯及其精簡方抗腦缺血損傷功效比較［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（9）:46-49.

［33］蔣寶平，田磊，李申，等.涼血通瘀方對實驗性瘀熱證腦缺血大鼠的治療作用［J］.中藥新藥與臨床藥理，2014，25（1）:10-14.

（本文編輯匡靜之）

Research Progress of the Mechanism of Chinese Herbal Compound in Treatment of Cerebral Infarction

JI Mengpiao1，LI Xin1，ZHOU Desheng2，LI Jie1，WU Tao1，LI Lin1，HU Zhixi1*
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

Cerebral infarction is a common clinical and multiple ischemic cerebrovascular disease，which treatment methods of modern medicine are mainly including early thrombolytic therapy，nerve cell protection therapy，interventional therapy，surgical therapy and so on.Eventhough recent therapeutic efficacy of theses methods is significant，their clinical application is limited due to the unavoided side effects and strict treatment access conditions.Chinese medicine has an indispensable advantage in treatment of cerebral infarction for the concept of wholism of diagnosis and syndrome differentiation.Chinese herbal formulation has multi-targets，multi-link，multi-way and network overall adjustment advantage.In this article，we will systematically review the principle of action of Chinese herbal formulation in treatment with cerebral infarction from antioxidative damage，inhibition of ecitability amino acid and overload of calcium，inhibition of apoptotic cell activation and promotion of vessel endothelial growth factor nerve regeneration.That is to provide the scientific evidence for prevention and treatment of ischemic cerebrovascular disease by Chinese medicine.

cerebral infarction；Chinese herbal compound；mechanism of action；anti-oxidative damage；inhibition of ecitability amino acid and overload of calcium；inhibition of apoptotic cell activation；promote vessel endothelial growth factor；nerve regeneration

R285；R743

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.024

2015-10-23

國家自然科學基金資助項目（81373550，81202647）。

季夢漂，女，碩士研究生，研究方向：心腦血管疾病中醫(yī)證治規(guī)律研究。

*胡志希，男，教授，博士研究生導師，E-mail:5471313@sohu.com。