嚴(yán)暄暄，魏飛躍，葛曉舒，王建新，曾曉進(jìn)，周　曦，夏旭婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

問題引導(dǎo)式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)史課程教學(xué)改革中的實(shí)踐與思考

嚴(yán)暄暄，魏飛躍，葛曉舒，王建新，曾曉進(jìn)，周曦，夏旭婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

在醫(yī)學(xué)史課程教學(xué)改革中應(yīng)用問題引導(dǎo)式數(shù)學(xué)（Problem-Based Learning，PBL），以專題重新組織教材內(nèi)容，以問題引導(dǎo)教學(xué)，開展師生互換型教學(xué)和學(xué)生參與體驗(yàn)型教學(xué)，教考分離，旨在提高課程教學(xué)水平，使其從知識性課程提升為知識與思辨相結(jié)合的課程，使學(xué)生通過醫(yī)學(xué)史課程知史、思史、明史。

問題引導(dǎo)式教學(xué)；醫(yī)學(xué)史課程；教學(xué)改革

〔Keywords〕problem-based teaching；courses of medical history；teaching innovation

醫(yī)學(xué)史是中醫(yī)院校高等醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中唯一一門必修的與社會科學(xué)有著極為密切聯(lián)系的中醫(yī)人文綜合性學(xué)科之一，且屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程。近年來本校醫(yī)學(xué)史課程實(shí)施教學(xué)改革，從傳統(tǒng)的教師講授型教學(xué)（Lecture-Based Learning，LBL）轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}引導(dǎo)式教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL），積累了些許經(jīng)驗(yàn)，與同仁共享共商榷。

1醫(yī)學(xué)史課程教學(xué)現(xiàn)狀及問題

1.1課時與課堂容量有限

我校醫(yī)學(xué)史課程為32學(xué)時，按傳統(tǒng)LBL教學(xué)，“十二五”教材《中國醫(yī)學(xué)史》共八章，每章3～6學(xué)時，只能蜻蜓點(diǎn)水地講述綱要，分課時來討論中醫(yī)學(xué)術(shù)特點(diǎn)、發(fā)展歷史、相關(guān)因素則捉襟見肘；《中外醫(yī)學(xué)史》共九章，每章只有3～4學(xué)時，且其中中醫(yī)史部分與《中國醫(yī)學(xué)史》教材綱要一致，在相同課時內(nèi)覆蓋中國與外國醫(yī)學(xué)史兩大領(lǐng)域則更顯緊促。這使得教學(xué)深度和廣度都極有限，教學(xué)效果令人擔(dān)憂。

1.2學(xué)生積極性不高

因是“限選課”，學(xué)時不多，且考核主要為期末開卷考試，學(xué)生普遍對課程重視度不高，上課積極性有限，這對老師課堂組織能力和教學(xué)水平提出了極高的挑戰(zhàn)。一味照本宣科很難“贏得市場”，過多穿插故事又易流于淺薄，如何基于教材又超脫教材、如何有趣又有益成為醫(yī)學(xué)史教學(xué)的難題。

1.3學(xué)生基礎(chǔ)有限

醫(yī)學(xué)史課程大多安排在大一第一學(xué)期，面向?qū)χ形麽t(yī)了解都非常有限的新生，課程中常需進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普，更增加了有限學(xué)時內(nèi)的教學(xué)負(fù)擔(dān)。且因文理兼招，很多理科生歷史文化基礎(chǔ)薄弱，對文史知識和思維方式較陌生，領(lǐng)悟力有限。

1.4中國醫(yī)學(xué)史課程只關(guān)注中醫(yī)，缺乏參照物

現(xiàn)有中國醫(yī)學(xué)史課程只覆蓋中醫(yī)史，不涉及西醫(yī)史，這脫離了我國中西醫(yī)并存的現(xiàn)狀。只關(guān)注中醫(yī)史而不聯(lián)合對比西醫(yī)史，只注重中醫(yī)歷史成就而不對中西醫(yī)各自的成就和缺點(diǎn)做出客觀的歷史反思，只沉溺于中醫(yī)輝煌的過去而不著眼于通過歷史反思中西醫(yī)現(xiàn)實(shí)問題，使得學(xué)完中國醫(yī)學(xué)史課程的學(xué)生只能“孤芳自賞”，仍無法全面客觀地把握中西醫(yī)歷史發(fā)展規(guī)律和各自特點(diǎn)，在現(xiàn)實(shí)中遇到西醫(yī)的競爭和社會上時常出現(xiàn)的反中醫(yī)言論時仍然是脆弱和迷惑的，這是醫(yī)學(xué)史教學(xué)必須反思的問題。

2問題引導(dǎo)式教學(xué)改革的目標(biāo)和意義

以上問題在各醫(yī)學(xué)院校普遍存在［1-2］且短期內(nèi)無法解決，作為任課老師只能在現(xiàn)有“三分地”上耕耘，變革教學(xué)方式，盡量在有限學(xué)時內(nèi)獲得更大教學(xué)效果。傳統(tǒng)LBL教學(xué)法已無法滿足需要，推行素質(zhì)教育、改革教學(xué)方法刻不容緩。中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)史課程不應(yīng)止于傳授知識，更擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)啟蒙和人文普及的重任。PBL教學(xué)法是符合時代需求的理想方法。在教改中，本研究突出以下幾點(diǎn)作為目標(biāo)。

（1）以了解醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史規(guī)律、醫(yī)學(xué)發(fā)展相關(guān)因素為目標(biāo)，加強(qiáng)對史實(shí)的理解和思辨：近年來史學(xué)界提倡把醫(yī)學(xué)相關(guān)歷史還原到大歷史背景中去［3］，把醫(yī)學(xué)史作為人類文明史的一部分，探索人類歷史與疾病、醫(yī)療保健的互動，不僅僅知道醫(yī)學(xué)的歷史，而且思考為什么醫(yī)學(xué)會有這樣的歷史，“知其一還要知其二”。故本研究嘗試把“史實(shí)性教學(xué)”改革為“闡述史實(shí)性教學(xué)”。

（2）以反思和解決中西醫(yī)現(xiàn)實(shí)問題為目標(biāo)，思史、明史、用史，使課程更具現(xiàn)實(shí)意義：我校以往醫(yī)學(xué)史教學(xué)中，課堂上“只講歷史不講現(xiàn)在”，但筆者更傾向于 “從醫(yī)學(xué)史和經(jīng)典醫(yī)籍文獻(xiàn)的發(fā)掘中得到啟迪和教益，‘以史為鑒’，讓歷史為現(xiàn)在和將來服務(wù)”［4］。教學(xué)改革順應(yīng)中西醫(yī)并存的時代背景，在課程中全面了解中西醫(yī)史，以中為本，以西為鑒，通過歷史理解中西醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，理清思維本質(zhì)，站在哲學(xué)的高度思辨中西醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律和方向，使學(xué)生明晰中西醫(yī)各自的現(xiàn)狀和短長，更好地理解中西醫(yī)基礎(chǔ)或臨床知識，樹立對中醫(yī)的專業(yè)信心。

（3）以育人為目標(biāo)，注重思維與能力培養(yǎng)：PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、師生互動的教學(xué)方法，把學(xué)習(xí)設(shè)置到問題情境中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決問題，并學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識，形成解決問題的技能。這種教學(xué)模式以學(xué)生為中心，具有開放性、探究性、互動性等特點(diǎn)，能更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，鍛煉自主學(xué)習(xí)、分析問題和解決問題的能力，提高人文素養(yǎng)和人際溝通能力。在改革中嘗試在課堂上進(jìn)行思考能力實(shí)踐訓(xùn)練，“以史說話”，注重培養(yǎng)學(xué)生的批判精神和批判思維。

3問題引導(dǎo)式教學(xué)內(nèi)容與方法改革經(jīng)驗(yàn)

以專題組織教學(xué)內(nèi)容，以問題引導(dǎo)為教學(xué)方法，設(shè)計(jì)貫穿整個課程和每節(jié)課堂，進(jìn)行方法和內(nèi)容的整合，以改革和提升教學(xué)效果。以下為總結(jié)的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

（1）以問題作專題重新組織教材內(nèi)容，使課程更具整體邏輯性，突出醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史脈絡(luò)和對學(xué)生的現(xiàn)實(shí)意義。課程保持32學(xué)時 （每周3學(xué)時，11周次）的課程容量不變，以現(xiàn)有教材為藍(lán)本，把教學(xué)內(nèi)容組織為10個專題，每專題2～4學(xué)時：專題一、緒論；專題二、醫(yī)學(xué)的起源與本質(zhì)；專題三、秦漢醫(yī)學(xué)與馬王堆醫(yī)書；專題四、中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的形成和西方古典醫(yī)學(xué)體系的形成；專題五、中醫(yī)的發(fā)展：魏晉隋唐——中醫(yī)的成長與變遷；專題六、中醫(yī)的發(fā)展：宋金元明清——中醫(yī)的繁榮與爭鳴；專題七、西醫(yī)的發(fā)展：文藝復(fù)興之前；專題八、西醫(yī)的發(fā)展：文藝復(fù)興之后；專題九、近現(xiàn)代西醫(yī)東漸史及其對中醫(yī)的影響；專題十、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢；第十一周次、課程總結(jié)（中西醫(yī)發(fā)展脈絡(luò)、特點(diǎn)、影響因素），小論文分享與討論答疑。

這樣的專題設(shè)置把中外醫(yī)學(xué)史分為了幾個階段：早期（專題二、三、四），中期（中醫(yī)：專題五、六，西醫(yī)：專題七），近現(xiàn)代（專題八、九、十），使得整體歷史脈絡(luò)非常清晰，邏輯性強(qiáng)，并在緒論和尾課中交待和總結(jié)回顧，易于學(xué)生把握。

結(jié)合歷史階段性，每個專題把教材中分散的內(nèi)容按一定主題（問題）進(jìn)行整合。如專題七主題是：自古羅馬帝國覆滅（分裂為東西羅馬）后至文藝復(fù)興時期古典醫(yī)學(xué)開始復(fù)興，這之間一千多年西方古典醫(yī)學(xué)是如何遷延保存下來？此主題整合了《中外醫(yī)學(xué)史》第三章第6節(jié)“歐洲古典醫(yī)學(xué)文化的衰落”、第7節(jié)“阿拉伯醫(yī)學(xué)的興起”、第四章第5節(jié)“西醫(yī)建制化的開始”的內(nèi)容，歸納出中世紀(jì)修道院醫(yī)學(xué)-經(jīng)院醫(yī)學(xué)、世俗醫(yī)學(xué)再興與建制化、拜占庭醫(yī)學(xué)、阿拉伯醫(yī)學(xué)4條主線，使西方醫(yī)學(xué)這段復(fù)雜發(fā)展歷程高度清晰化，便于學(xué)生記憶。

整合后的專題注重“史鑒”作用，突出對學(xué)生的現(xiàn)實(shí)意義。如：專題十在專題九基礎(chǔ)上更進(jìn)一步更明確地用歷史來解答學(xué)生最關(guān)心的現(xiàn)實(shí)問題：對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生來說，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的學(xué)科歷史與專業(yè)前景如何；對中醫(yī)相關(guān)專業(yè)學(xué)生來說，在西醫(yī)強(qiáng)勢的時代背景下，中醫(yī)有何現(xiàn)代意義及發(fā)展趨勢。

（2）以問題引導(dǎo)教學(xué)，用問題來串聯(lián)歷史知識，使內(nèi)容有了主線，使學(xué)生參與主動。用問題來串聯(lián)史料，有如歷史有了脊梁骨，使零散的史料知識緊密聯(lián)系起來共同解答問題或給出啟示。如專題二“醫(yī)學(xué)的起源與本質(zhì)”主要依據(jù)教材《中外醫(yī)學(xué)史》第一章第1、2節(jié)，《中國醫(yī)學(xué)史》第一、二章，另稍補(bǔ)充課外內(nèi)容，重新組織后以史來探討了兩個核心問題：“一是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)：①從早期醫(yī)藥文明看醫(yī)學(xué)的外延、②從疾病與文明的演變看醫(yī)學(xué)的對象、③從醫(yī)學(xué)的目的看醫(yī)學(xué)的本質(zhì)；二是中醫(yī)學(xué)的起源：①現(xiàn)有學(xué)說、②早期經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、③影響中醫(yī)啟源的地理和人文因素及中醫(yī)學(xué)術(shù)的歷史方向。這樣組織內(nèi)容是用歷史啟發(fā)學(xué)生探索問題：什么是醫(yī)學(xué)？中醫(yī)是怎么來的？中醫(yī)為什么從啟源時就注定了后來的發(fā)展方向？這樣醫(yī)學(xué)史課不僅僅是史料課，而且發(fā)揮了醫(yī)學(xué)人文課程的特色：啟發(fā)學(xué)生的人文思考和感悟。把這些大大小小各層次的問題貫穿課堂，即在LBL教學(xué)中結(jié)合PBL，使課堂有了“思路”有了“神”，也引導(dǎo)和給予了學(xué)生思維訓(xùn)練的機(jī)會和課堂參與的空間，使課堂更具開放性、探究性、互動性，能更好地調(diào)動學(xué)生課堂積極性。

（3）師生互換型教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，并實(shí)現(xiàn)課外擴(kuò)容。有的問題可以留給學(xué)生開展自主性學(xué)習(xí)，分組自行查找資料，準(zhǔn)備PPT和講稿、討論提綱，在課堂上當(dāng)“小老師”進(jìn)行演講，并就其他同學(xué)提出的相關(guān)問題進(jìn)行討論。緒論課介紹文獻(xiàn)檢索方法、課堂參與的評分標(biāo)準(zhǔn)等，每周提前給出下一專題的思考題，進(jìn)行適度的引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生思考和準(zhǔn)備參與討論。老師的工作轉(zhuǎn)變?yōu)榫臏?zhǔn)備問題、引導(dǎo)和組織學(xué)生演講和討論、深入點(diǎn)評和總結(jié)。問題設(shè)置要在學(xué)生能力范圍內(nèi)，符合醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知和能力水平［5］，如“西醫(yī)東漸史”可由學(xué)生來講，但“西醫(yī)東漸對中醫(yī)的歷史影響”超出學(xué)生的能力范圍，由老師講授更合適。

（4）體驗(yàn)型教學(xué)增加學(xué)生參與度，調(diào)動學(xué)生積極性，提升主動思考問題的能力?！扒貪h醫(yī)學(xué)與馬王堆醫(yī)書”被單設(shè)一個專題，是為了利用本土資源馬王堆漢墓給學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)性教學(xué)，利用文物使學(xué)生“身臨其境”地體驗(yàn)當(dāng)時的社會生活和思想文化，了解馬王堆醫(yī)書和秦漢醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景，從而回答相關(guān)思考題：馬王堆醫(yī)書為代表的秦漢醫(yī)學(xué)如何體現(xiàn)了中醫(yī)發(fā)展的漸進(jìn)過程？中醫(yī)在先秦兩漢時期形成學(xué)術(shù)體系有何條件與背景？

專題十“醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢”中的辯論賽亦大受學(xué)生喜愛，辯題為“中西醫(yī)能否結(jié)合”。提前指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合歷史就中西醫(yī)的發(fā)展過程、各自特點(diǎn)、異同點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科歷史和現(xiàn)狀等方面做準(zhǔn)備，寓教于賽。雖然大一學(xué)生對中西醫(yī)的理解有限，但此辯論賽對于引導(dǎo)學(xué)生就這些問題進(jìn)行思考和自主學(xué)習(xí)效果非常好，學(xué)生參與度非常高，幫助學(xué)生樹立對中醫(yī)的專業(yè)信心并為以后的中西醫(yī)學(xué)習(xí)奠定了基調(diào)。

（5）教考分離，用題庫和期末筆試促進(jìn)知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，解放課堂。教改實(shí)踐中，部分史料型知識點(diǎn)被安排給學(xué)生課堂外自學(xué)，課堂上只留下了主要的歷史脈絡(luò)和最重要的人物、事件，且在“中醫(yī)基礎(chǔ)理論”“各家學(xué)說”等課程里重復(fù)的內(nèi)容不再做深入，這樣才能騰出課堂空間實(shí)施PBL教學(xué)。期末筆試主要還是知識點(diǎn)的考核，以適應(yīng)本科“基礎(chǔ)教育”的宗旨；能力培養(yǎng)和考核在試卷上不易體現(xiàn)，主要以課堂形成性評價(jià)和平時成績來體現(xiàn)。

4教學(xué)改革效果與尚待解決的問題

2014年、2015年秋季隨機(jī)選取大一4個中醫(yī)專業(yè)班級、4個中西結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)班級試行，結(jié)課時發(fā)放調(diào)查問卷436份，回收418份，結(jié)合期末考試成績可見。

（1）大部分學(xué)生（約73%，306人）認(rèn)可PBL專題式教學(xué)，在提高積極性、訓(xùn)練辯證批判思維和自主學(xué)習(xí)解決問題等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

（2）仍有部分學(xué)生（約27%，112人）不認(rèn)可PBL教學(xué)，從問卷總結(jié)其原因有：①課堂容量有限，PBL教學(xué)占用部分教學(xué)時間，使教材本身的教學(xué)內(nèi)容減少；②有同學(xué)認(rèn)為在PBL教學(xué)中學(xué)生的演講水平有限，更傾向于老師來講，即回到傳統(tǒng)型老師授課式課堂；③部分學(xué)生未有過相關(guān)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，對PBL教學(xué)給出的問題無從下手；④部分學(xué)生有惰性，認(rèn)為PBL是“麻煩”或課外耗時太多；⑤部分學(xué)生不會查找文獻(xiàn)，或找到的文獻(xiàn)相關(guān)度不高；⑥課堂有時出現(xiàn)討論場面熱烈但內(nèi)容浮淺、容易偏題等問題。

（3）改革班級的期末考試成績與其他傳統(tǒng)教學(xué)班級相比較無明顯差異，分析其原因可能有：①期末筆試以知識點(diǎn)考核為主，未能充分體現(xiàn)能力培養(yǎng)方面的效果；②PBL教學(xué)占用部分課堂時間，對書本知識點(diǎn)的覆蓋面小于傳統(tǒng)型。

就近年教改實(shí)踐來看，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)史課程中的應(yīng)用是卓有成效的，但也存在不少問題需要在將來的教研教學(xué)工作中進(jìn)一步完善，如：因缺乏系統(tǒng)的PBL教學(xué)教材，教學(xué)設(shè)計(jì)需要積累經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)整體規(guī)劃和細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步完善內(nèi)容與方法的整合；學(xué)習(xí)監(jiān)督機(jī)制需革新，如采用移動課堂課外線上自學(xué)，并用程序控制學(xué)習(xí)效果（如禁止“刷課”），實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)支持下的“自主學(xué)習(xí)”模式［6］，以確保知識點(diǎn)掌握和能力培養(yǎng)兩不誤；開展第二課堂，拓展學(xué)習(xí)空間［7］；考核方式需進(jìn)行配套改革，在體制許可下增加形成性評價(jià)和平時成績的比重，多元化考核。

［1］張大慶.醫(yī)學(xué)史教育在中國：歷史、問題與展望［J］.中國科技史雜志，2007，28（4）：432-439.

［2］付德明，鄭建中，王洪奇.醫(yī)學(xué)史教育及其在我國的發(fā)展［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2009，11（3）：379-382.

［3］嚴(yán)暄暄，魏飛躍，葛曉舒，等.別開生面——試論人類學(xué)與醫(yī)史學(xué)科的交叉應(yīng)用［C］，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)史學(xué)分會第十四屆一次學(xué)術(shù)年會，2014年7月：638-642.

［4］馬曉亮，陳萍．關(guān)注人文素質(zhì)教育語境下的中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005（26）3：55.

［5］梁慧敏，趙峰，閆冰.醫(yī)學(xué)史教學(xué)中的批判思維教育［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：36-37.

［6］孫貴香，黃惠勇，劉偉，等.信息技術(shù)支持下的中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式構(gòu)建與實(shí)踐［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，（8）：56-59.

［7］任為民，溫世浩，鐘懿雋.《醫(yī)學(xué)史》教學(xué)實(shí)踐與思考［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（3）：79-80.

（本文編輯禹純順）

Practice and Thinking of Problem-Based Learning Method on Medical History Courses Reform

YAN Xuanxuan，WEI Feiyue，GE Xiaoshu，WANG Jianxin，ZENG Xiaojin，ZHOU Xi，XIA Xuting
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

Aiming to improve the course teaching level and turn the knowledge-based course into knowledgereasoning-based course and therefore students were taught to know，think and understand the history，PBL（problem-based learning）method was applied in courses of medical history.The reform includedre-organizing content based on topics，problemleading teaching，teacher-student role-change teaching，participative experience-based learning，test-separated teaching.

R2；G420

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.026

2015-12-05

湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級教改項(xiàng)目（2013-JG001）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)青苗計(jì)劃。

嚴(yán)暄暄，女，博士，講師，研究方向：中醫(yī)文化、中醫(yī)人類學(xué)、中外醫(yī)學(xué)史，E-mail：48853912@qq.com。