韓立坡,王鳳仙,張 瑜,陳會寧,龐微微,史艷英

(河北省保定市兒童醫(yī)院眼科,河北 保定 071051)

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·臨床研究·

先天性淚囊突出治療臨床分析

韓立坡,王鳳仙,張 瑜,陳會寧,龐微微,史艷英

(河北省保定市兒童醫(yī)院眼科,河北 保定 071051)

淚囊突出；淚道探通；淚道沖洗

先天性淚囊突出是一種罕見的眼、鼻相關(guān)性疾病，此病源發(fā)于先天性淚道系統(tǒng)阻塞，但所占比例很低。先天性淚道阻塞常見的阻塞部位為鼻淚管遠端的Hasner瓣膜，胚胎發(fā)育后期直至胎兒出生后Hasner瓣膜未能發(fā)育開放，先天性淚囊突出的發(fā)病基礎(chǔ)即為鼻淚管遠端阻塞同時，伴有淚總管(上下淚小管匯合處)開口處的功能性或機械性阻塞，當(dāng)鼻淚管兩端雙向阻塞時，由于胚胎期羊水等物質(zhì)蓄積于鼻淚管內(nèi)無法經(jīng)淚道系統(tǒng)排出，使淚囊區(qū)內(nèi)壓力不斷增加，因胎兒或新生兒淚囊區(qū)皮膚較稚嫩，導(dǎo)致淚囊區(qū)擴張，表現(xiàn)為新生兒內(nèi)眥部青紫色腫物，擴張嚴(yán)重時可延續(xù)至鼻腔內(nèi)形成囊性腫物。部分病例可并發(fā)炎性感染，如淚囊炎或蜂窩織炎等；部分病例因鼻腔內(nèi)囊性腫物阻塞鼻道引起呼吸困難、哺乳困難或窒息，甚至影響患兒生命。先天性淚囊突出癥狀較輕患兒隨年齡增長癥狀逐漸消失。但大部分患兒因并發(fā)感染、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，需手術(shù)干預(yù)治療。本研究回顧性分析26例(30眼)先天性淚囊突出患兒的臨床資料，評價其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月—2014年9月就診于我院的先天性淚囊突出病例26例(30眼)，男性14例(17眼)，女性12例(13眼)，年齡1～20 d，中位年齡12.8 d。其中生后1～7 d發(fā)病14眼(46.7%)，>7～14 d發(fā)病11眼(36.7%)，>14 d發(fā)病5眼(16.6%)。

1.2 臨床特征 患兒出生時或生后早期即出現(xiàn)淚囊區(qū)青紫色，有彈性的囊性腫物，大部分患兒伴流淚及結(jié)膜囊內(nèi)分泌物(圖1)。眼眶CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)不同程度的鼻淚管擴張，以及與之相延續(xù)的內(nèi)眥部囊腫和鼻腔內(nèi)囊腫(圖2)，呈啞鈴狀；鼻內(nèi)鏡檢查，部分患兒可見凸向下鼻道內(nèi)的囊性腫物(圖3)，合并感染時可見內(nèi)眥區(qū)和眶周軟組織腫脹、模糊、密度增高。淚道造影示：病變境界清晰，壁薄，內(nèi)部呈均勻水樣密度，造影劑積存。

1.3 治療 非手術(shù)治療：抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部點眼、淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗。手術(shù)治療：淚道探通術(shù)、淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)、淚道插管術(shù)。就診患兒中，均首先試行非手術(shù)治療，無效者、癥狀漸加重者或伴發(fā)較嚴(yán)重感染者，行淚道探通術(shù)(6號探針)治療；單純淚道探通術(shù)無效者，行淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治療；再次復(fù)發(fā)病例，行淚道插管術(shù)治療。

圖1 內(nèi)眥部腫物 圖2 眼眶CT示鼻腔內(nèi)腫物 圖3 鼻內(nèi)鏡下鼻道內(nèi)囊性腫物

2 結(jié) 果

26例(30眼)均先采用抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部點眼、淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗等非手術(shù)治療，治愈9例(12眼)(40.0%)，其中7眼未并發(fā)明顯感染病例；其余17例(18眼)非手術(shù)治療無效，進行手術(shù)干預(yù)，其中行淚道探通術(shù)治愈11眼，行淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治愈6眼，行淚道插管術(shù)治愈1眼。

淚道探通術(shù)干預(yù)治療平均年齡20.6 d；淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治療平均年齡30.4 d；淚道插管術(shù)治療再次復(fù)發(fā)的1例患兒年齡為3個月。

3 討 論

鼻淚管屬眼附屬器官，由外胚層管腔化而來，位于面中部的上頜突和外側(cè)的鼻額突之間，孕3個月時開始形成，至孕6個月時向頭端和尾端延伸形成管狀結(jié)構(gòu)，大多數(shù)患兒胚胎發(fā)育8個月時鼻淚管自然開放，部分孕后期胎兒鼻淚管末端的Hasner瓣膜持續(xù)閉鎖，生后啼哭、呼吸運動和淚液可幫助Hasner瓣膜發(fā)生自發(fā)破裂。而當(dāng)Hasner瓣膜持續(xù)未發(fā)生破裂時，可引起鼻淚管、淚囊內(nèi)分泌物聚集，壓力升高，此時如果淚總管與淚囊交界處的Rosenmuller瓣膜也產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)或功能性閉鎖，羊水及某些感染性物質(zhì)難以從鼻淚管引流，就造成了淚囊區(qū)甚至鼻淚管擴張，形成先天性淚囊突出。表現(xiàn)為與擴張鼻淚管兩端相連的內(nèi)眥部囊腫和鼻腔內(nèi)囊腫，呈啞鈴狀。典型的先天性淚囊突出表現(xiàn)為生后或生后不久即可出現(xiàn)的內(nèi)眥部青紫色腫物，觸診時有彈性、囊性感。眼眶CT、淚道造影對先天性淚囊突出的診斷有重要價值[1]，典型病例眼眶CT檢查可見單側(cè)或雙側(cè)不同程度的鼻淚管擴張，以及與之相延續(xù)的內(nèi)眥部囊腫和鼻腔內(nèi)囊腫；淚道造影可見造影劑存留。部分病例臨床表現(xiàn)類似表皮樣囊腫[2]，易被忽視或誤診。國內(nèi)外曾有相關(guān)報道，先天性淚囊突出可能為胚胎發(fā)育中既已發(fā)生，孕后期超聲檢查時發(fā)現(xiàn)部分胎兒內(nèi)眥部有腫物影，對此病的進一步認識，尚可避免因誤診胎兒畸形而過早中止妊娠，故應(yīng)引起高度重視[3-5]。

先天性淚囊突出部分患兒非手術(shù)治療可自愈[6]，部分患兒行淚道沖洗時，沖洗針進入淚小管與淚總管交界處可有突破感，隨之有大量混濁液體自淚點溢出，內(nèi)眥部青紫色腫物消失，但因鼻淚管末端仍處于閉鎖狀態(tài)，沖洗時沖洗液仍全部反流，患兒在數(shù)日后內(nèi)眥部腫物再次出現(xiàn)，因此，先天性淚囊突出患兒需將鼻淚管兩端阻塞同時消除，方能達到治愈效果。本研究26例(30眼)先天性淚囊突出患兒中，12眼通過非手術(shù)治療痊愈。先天性淚囊突出患兒年齡小，且大多數(shù)已并發(fā)感染，為避免出現(xiàn)更為嚴(yán)重并發(fā)癥，故非手術(shù)治療無效患兒應(yīng)行淚道探通術(shù)治療[7-9]。探通成功后，可見大量水樣混濁液體從鼻腔流出，患眼內(nèi)眥部青紫色腫物立刻消失，為避免患兒哭鬧嗆咳，探通完畢立刻將患兒側(cè)身輕叩后背，患眼局部點用抗生素眼水。對單純探通后復(fù)發(fā)的患兒，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，下鼻道內(nèi)囊性腫物再次形成(此類患兒在術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查時，下鼻道內(nèi)囊性腫物較為明顯)，對此類患兒應(yīng)行淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治療，即在淚道探通同時，經(jīng)鼻內(nèi)鏡將下鼻道內(nèi)囊性腫物進行黏膜環(huán)切造孔，治愈率明顯提高。本研究先天性淚囊突出患兒中，仍有1例經(jīng)淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治療后復(fù)發(fā)，此患兒最終采取淚道插管術(shù)治療后痊愈。需特別注意，在行淚道探通時，務(wù)必動作輕柔，沿淚道走形順勢進針，因患兒年齡小，組織結(jié)構(gòu)稚嫩，容易造成淚小點撕裂或形成假道，影響術(shù)后效果。

總之，對于先天性淚囊突出患兒，無嚴(yán)重并發(fā)癥的可暫行非手術(shù)治療，如果癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，則自愈可能性大；對存在輕度感染的，非手術(shù)治療癥狀減輕不明顯，并且鼻內(nèi)鏡檢查下鼻道內(nèi)囊性腫物不顯著，建議盡早行淚道探通術(shù)治療，并應(yīng)用抗生素眼水局部抗感染治療；對鼻腔內(nèi)囊性腫物較大的，可行淚道探通聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)治療；對感染較重或伴有全身感染癥狀的，應(yīng)先行抗感染治療，待炎癥減輕或消退后未能自愈的，行淚道探通治術(shù)或聯(lián)合鼻內(nèi)鏡淚道造孔術(shù)，一方面可以減少復(fù)發(fā)，另一方面可以避免因淚道探通誘發(fā)炎癥擴散。需強調(diào)在行淚道探通治療時，一定要做好手術(shù)記錄，倘若發(fā)現(xiàn)淚道探通過程中為連續(xù)突破，或有握持感、砂樣感，則可能說明患兒淚道阻塞較為復(fù)雜，為避免此病反復(fù)發(fā)作，以及多次手術(shù)操作給患兒帶來不必要的創(chuàng)傷和痛苦，建議此類患兒3個月齡后行淚道插管術(shù)，淚道插管術(shù)治療復(fù)雜性淚道阻塞效果理想，國內(nèi)已有大量臨床研究證實[10-11]。如果此類復(fù)發(fā)病例鼻內(nèi)鏡下仍可見較大囊性腫物，在淚道插管同時，可對下鼻道淚道開口部位的黏膜進行環(huán)形切除，以提高術(shù)后效果。需警惕，先天性淚囊突出為淚囊區(qū)的青紫色囊腫，容易與新生兒急性淚囊炎混淆，眼眶CT檢查有助于鑒別，新生兒急性淚囊炎不宜在急性期行淚道探通術(shù)，易導(dǎo)致治療失敗，并且易導(dǎo)致感染擴散，甚至引起眶蜂窩織炎，嚴(yán)重者危及患兒生命，故需謹慎鑒別與處理。對囊性腫物內(nèi)液體進行細菌培養(yǎng)，革蘭球菌檢出率較高，國內(nèi)亦有相似報道[12]。本研究先天性淚囊突出患兒尚未發(fā)現(xiàn)骨性淚道阻塞或狹窄病例，由于先天性淚囊突出發(fā)病率低，病例數(shù)少，故對此病仍有待進一步認識和關(guān)注。

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2015-04-15；

2015-05-21

韓立坡(1980-),男,河北石家莊人,河北省保定市兒童醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事兒童眼病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.028

R777.23

B

1007-3205(2016)04-0470-03

趙麗潔)