冀 宏，齊進(jìn)春， 薛文勇，王東彬，李清懷*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科, 河北 石家莊 050000)

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·論 著·

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥21例臨床分析

冀 宏1，齊進(jìn)春2， 薛文勇2，王東彬2，李清懷1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科, 河北 石家莊 050000)

目的探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT) 的臨床表現(xiàn)、診斷方法、早期監(jiān)測措施及誤診原因，提高對甲狀旁腺疾病的認(rèn)識。方法收集21 例PHPT患者的臨床資料，并對其臨床特征進(jìn)行分析。結(jié)果21例PHPT患者病理回報均為甲狀旁腺腺瘤，臨床表現(xiàn)包括骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、泌尿系結(jié)石等。術(shù)前19例(90.1%)患者全段甲狀旁腺激素水平升高，18例(85.7%)患者血鈣升高，13例(61.9%)患者血磷降低，11例(52.4%)患者血堿性磷酸酶升高。應(yīng)用頸部彩色超聲的病灶檢出率為81.0%(17/21)，頸部CT病灶檢出率為53.3%(8/15)，甲狀旁腺核素顯影病灶檢出率為100.0%(21/21)。頸部超聲聯(lián)合血鈣檢查病灶檢出率可達(dá)95.2%(20/21)。所有病例均行患側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后21例均出現(xiàn)口周、四肢麻木，出現(xiàn)四肢抽搐5例(23.9%)。結(jié)論臨床醫(yī)生應(yīng)提高對甲狀旁腺疾病的認(rèn)識，采用頸部彩色超聲聯(lián)合血鈣檢查有助于疾病的篩查，手術(shù)是治療該疾病的唯一手段，術(shù)前準(zhǔn)確的定位有利于縮小術(shù)中探查范圍，減少周圍組織損傷。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;甲狀旁腺腫瘤;診斷;治療

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是一種甲狀旁腺激素分泌過多引起的靶器官鈣磷代謝紊亂，從而導(dǎo)致全身代謝紊亂性疾病，其中甲狀旁腺腺瘤約占PHPT的85%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道PHPT的發(fā)病率為每年8.3～21.6/10萬[2-3]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為泌尿系結(jié)石、廣泛的骨損害、病理性骨折、消化道潰瘍或精神異常，但在我國仍屬于少見疾病,對其認(rèn)識不足，加之對血鈣重視情況不夠，誤診率較高[4]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的21例甲狀旁腺腺瘤患者的臨床資料，總結(jié)其病例特點及臨床特征，并進(jìn)行隨訪觀察，以期探尋經(jīng)濟(jì)可靠的診斷方法，旨在為PHPT早期診斷及治療提供可靠的臨床依據(jù)，降低誤診率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2015年8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院經(jīng)臨床診斷并經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實的PHPT患者21例，男性7例，女性14例，男女比例1∶2，發(fā)病年齡39～70歲，中位年齡51.7歲，病程6個月～8年，平均病程16.7個月。均符合2000年《協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床資料完整，均經(jīng)明確診斷后行甲狀旁腺外科手術(shù)，術(shù)后病理診斷確認(rèn)，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，所有患者均被告知病情并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析21例PHPT患者的首診原因，臨床表現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后1 d全段血清甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等實驗室指標(biāo)，定位影像學(xué)檢查(包括頸部彩色超聲、頸部CT及甲狀旁腺核素顯影)，治療方法，術(shù)后病理，并發(fā)癥的處理及預(yù)后。

1.3 隨訪 術(shù)后以門診復(fù)查、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至日期為2015年11月30日。具備門診隨診條件的患者，建議其術(shù)后半年內(nèi)每間隔1個月到門診復(fù)查，并了解癥狀改善情況；不具備門診隨診條件者，以電話方式隨訪患者的術(shù)后恢復(fù)情況及實驗室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 首診原因與臨床表現(xiàn) 21例PHPT患者首診于骨科12例，均有不同程度的骨痛、骨質(zhì)疏松，發(fā)生病理性骨折4例，身高變矮2例；首診于泌尿外科7例，均有不同程度的腰痛、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，表現(xiàn)為肉眼血尿6例，出現(xiàn)腎衰竭2例，其中1例同時具有骨科病變及泌尿系結(jié)石癥狀。2例患者無癥狀，為常規(guī)健康體檢時發(fā)現(xiàn)血鈣升高，進(jìn)一步行頸部彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺腺瘤而確診。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 iPTH 21例患者術(shù)前iPTH水平21.3～2 600 ng/L，平均(662.06±216.58) ng/L，正常參考范圍為7.00～53.00 ng/L，術(shù)前iPTH水平高于53.00 ng/L 19例(90.1%)。手術(shù)后1 d的iPTH水平0.54～252.3 ng/L，平均(32.2±16.16) ng/L，較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.290，P=0.000)。

2.2.2 血鈣 術(shù)前血鈣水平2.25～5.12 mmol/L(正常參考范圍2.25～2.75 mmol/L)，以正常參考值上限為參考，21例患者中血鈣高于2.75 mmol/L 18例(85.7%)。

2.2.3 血磷 術(shù)前血磷水平0.39～1.67 mmol/L(正常參考范圍0.96～1.62 mmol/L)，以正常參考值下限為參照，21例患者中血磷低于0.96 mmol/L 13例(61.9%)。

2.2.4 血堿性磷酸酶 術(shù)前血堿性磷酸酶水平83～2 464 U/L(正常參考范圍35～100 U/L)，以正常參考值上限為參照，21例患者中血堿性磷酸酶高于100 U/L 11例(52.4%)。

2.3 影像學(xué)定位檢查

2.3.1 頸部超聲檢查 21例均進(jìn)行頸部超聲檢查，超聲診斷甲狀旁腺瘤17例，病灶檢出率為81.0%(17/21)。

2.3.2 頸部CT檢查 15例患者進(jìn)行頸部CT檢查，診斷甲狀旁腺腺瘤8例，病灶檢出率為53.3%(8/15)。

2.3.3 甲狀旁腺核素顯影檢查 21例患者均采用甲狀旁腺核素顯影檢查，21例患者均提示甲狀旁腺腺瘤，病灶檢出率為100.0%(21/21)。

2.3.4 頸部超聲聯(lián)合血鈣檢查 21例患者中檢測出血鈣升高或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的患者20例，病灶檢出率為95.24%(20/21)。

2.4 治療 21例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中常規(guī)探查頸部兩側(cè)甲狀腺后背側(cè)，19例患者為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤，2例同側(cè)探查到2枚結(jié)節(jié)。其中位于甲狀腺腺葉上極9枚結(jié)節(jié)，位于下極14枚結(jié)節(jié)；左側(cè)10枚結(jié)節(jié)，右側(cè)13枚結(jié)節(jié)。術(shù)中20例行單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，1例因與同側(cè)腺葉關(guān)系緊密而切除同側(cè)甲狀腺腺葉。

2.5 術(shù)后病理 術(shù)中全部切除標(biāo)本常規(guī)送快速冰凍切片，病理回報均考慮甲狀旁腺腺瘤，后經(jīng)石蠟病理證實。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥的處理 21例患者均于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)不同程度的口周麻木，其中5例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的手足抽搐。21例患者術(shù)后均給予靜脈持續(xù)泵入10%葡萄糖酸鈣注射液治療。21例患者中無1例出現(xiàn)聲音嘶啞及音調(diào)變低的情況。2例患者因腎衰竭于術(shù)后第2天拔除頸部引流管后轉(zhuǎn)血液凈化中心進(jìn)行血液透析治療。

2.7 術(shù)后隨訪 21例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為3個月～2年，平均11個月。2例患者骨痛癥狀在術(shù)后1～3個月內(nèi)逐步緩解或消失，4例病理性骨折患者術(shù)后3～6個月內(nèi)骨折愈合；7例泌尿系結(jié)石患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)；21例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的低鈣血癥的表現(xiàn)，8例患者在應(yīng)用靜脈鈣劑5～7 d后癥狀逐步緩解，13例患者于術(shù)后3個月內(nèi)持續(xù)靜脈應(yīng)用鈣劑治療后上述癥狀逐步得到緩解，后又改用口服鈣劑治3個月,其中10例患者于術(shù)后6個月低鈣血癥得到糾正，剩余3例患者于術(shù)后1年仍未糾正，長期口服鈣劑和維生素D治療；2例患者因術(shù)前已出現(xiàn)不可逆的腎損害而需長期透析治療。

3 討 論

PHPT是一種能夠?qū)е氯矶嗥鞴賰?nèi)分泌代謝紊亂的疾病。在中國發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)又復(fù)雜多樣，多數(shù)以多個器官的癥狀就診，因而常被誤診誤治[6]，有文獻(xiàn)報道其誤診率達(dá)56.8%[4],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。該疾病以女性多見，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的流行病學(xué)調(diào)查報道(男女比為1∶1.79～2.09)[7-10]，本研究21例患者男性7例，女性14例，男女比例為1∶2，與國內(nèi)報道相似。12例患者以骨痛、骨質(zhì)疏松或病理性骨折為首發(fā)癥狀；7例以泌尿系統(tǒng)疾病就診，其中2例出現(xiàn)腎衰竭需長期透析治療，誤診原因與付玥月等[11]報道一致。確診后發(fā)現(xiàn)PHPT對有些患者造成的影響已無法逆轉(zhuǎn)[12]，因此早期診斷尤其重要，相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生應(yīng)提高和重視對該病的認(rèn)識。目前，我國對PHPT的診斷主要依靠患者的臨床癥狀，但該病起病隱匿，早期可無任何癥狀或臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此迫切需要尋找簡單經(jīng)濟(jì)的早期診斷方法。iPTH是診斷PHPT的特異性指標(biāo)之一，靈敏度也較高，但不適宜在一些中小型醫(yī)院開展，而甲狀腺彩色超聲雖然能夠?qū)谞钆韵儆休^準(zhǔn)確的定位，但也受到超聲醫(yī)生檢查水平和其解剖位置的局限，容易與甲狀腺結(jié)節(jié)混淆，因此檢查的靈敏度不高。甲狀旁腺核素顯影診斷PHPT具有非常高的靈敏度[13]，但靜脈應(yīng)用同位素對身體有一定程度的損害，僅在部分大中型醫(yī)院有此檢查設(shè)備，故不能作為該疾病的篩查方式。本研究21例患者中，血鈣檢查高于正常參考值上限18例(85.7%)，而超聲檢查定位成功17例，病灶檢出率為81.0%，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可使診斷敏感度提高至95.2%(20/21)，這與國內(nèi)吳全等[10]的研究報道相似。在歐美國家，在血鈣普查時發(fā)現(xiàn)高鈣血癥,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)PHPT,故其發(fā)病率提高4～5倍,成年人發(fā)病率為1%,55歲人群可達(dá)2%,血鈣篩查使國外病例以無癥狀高鈣血癥就診為主,診斷率明顯提高。根據(jù)作者目前總結(jié)的經(jīng)驗，血鈣聯(lián)合頸部超聲檢查經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，適宜在各級別醫(yī)院廣泛開展，因此可認(rèn)為是目前最簡易可行的篩查PHPT的方式。

對于PHPT的治療，手術(shù)切除是治療該疾病公認(rèn)且唯一有效的方法[14]，不僅可以預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā),還可以糾正骨質(zhì)疏松及其他有關(guān)的并發(fā)癥。而術(shù)前盡可能地明確病灶位置，有利于術(shù)中有目的地、快速地、準(zhǔn)確地定位，這樣既節(jié)省手術(shù)時間，又避免了漫無目的的探查，可減少組織創(chuàng)傷。另外，術(shù)中快速的冰凍病理檢查及術(shù)后的iPTH水平監(jiān)測也非常必要。本研究將術(shù)中切除的可疑結(jié)節(jié)常規(guī)送快速病理檢查，均回報甲狀旁腺腺瘤，而術(shù)后iPTH水平監(jiān)測也較術(shù)前下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因此可以認(rèn)為術(shù)中快速病理檢查聯(lián)合術(shù)后iPTH檢測能夠?qū)ε袛嗖≡钍欠裢暾谐笆中g(shù)治療的有效性意義重大。本研究中患者全部為甲狀旁腺腺瘤，僅1例因與甲狀腺關(guān)系密切行同側(cè)腺葉切除術(shù)，針對甲狀旁腺腺瘤患者的手術(shù)方式，作者主張以單純切除甲狀旁腺腺瘤為主，盡量避免切除甲狀

腺組織，以減少術(shù)后低鈣血癥及甲狀腺功能減退的風(fēng)險及不必要的不良反應(yīng)，若術(shù)前彩色超聲提示甲狀旁腺癌可能，術(shù)中快速病理也提示為惡性腫瘤，則建議切除同側(cè)甲狀腺組織。

甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后1～3 d，患者出現(xiàn)口周、四肢麻木及抽搐癥狀較為常見，其原因可認(rèn)為與以下因素造成的低鈣血癥有關(guān)[14]。主要原因包括：殘存的甲狀旁腺組織長期受到亢進(jìn)組織的功能抑制，在短時間內(nèi)難以完全恢復(fù)，iPTH的分泌和釋放入血不足，血鈣調(diào)節(jié)能力驟降，脫鈣骨骨骼在自身修復(fù)過程中，對鈣的需求增加，吸收血中大量的游離鈣。這種應(yīng)激狀態(tài)下的低鈣抽搐可通過靜脈大量補(bǔ)鈣來緩解[13]。本研究患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尚可，僅2例患者因術(shù)前已出現(xiàn)不可逆的腎損害而需長期透析治療，12例患者的骨痛癥狀在術(shù)后1～3個月逐步緩解或消失，4例病理性骨折患者術(shù)后3～6個月骨折愈合，7例泌尿系結(jié)石患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)，13例患者于術(shù)后6個月低鈣血癥得到糾正；3例患者于術(shù)后1年仍未得糾正，長期口服鈣劑和維生素D治療。有研究表明iPTH水平受很多因素影響：骨骼修復(fù)再鈣化進(jìn)程；血鈣和維生素D3的代謝狀況，尤其是骨代謝微環(huán)境重新建立動態(tài)平衡的過程比較緩慢，加之血鈣水平對iPTH存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，所以術(shù)后iPTH和血鈣水平難以在短時間內(nèi)達(dá)到平衡狀態(tài)[15]。因此，即便術(shù)后iPTH在較長時間內(nèi)仍高于正常水平，也不能認(rèn)為病灶術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后iPTH水平較術(shù)前降低明顯，而且無持續(xù)性升高表現(xiàn)，則可能是由于甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)，從而表現(xiàn)骨量增加及骨微結(jié)構(gòu)改善使病損骨質(zhì)修復(fù)。本研究由于受到隨訪因素限制，只得到了術(shù)后短期的iPTH結(jié)果，故在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量并獲得長期隨訪結(jié)果加以完善。

綜上所述，PHPT的臨床癥狀復(fù)雜多樣，無特異性表現(xiàn)，誤診率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識，可將頸部彩色超聲檢查聯(lián)合血鈣檢查作為篩查該疾病的主要手段，以便盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，改善患者預(yù)后；而術(shù)前準(zhǔn)確定位可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Clinical analysis with 21 cases of primary hyperparathyroidism

JI Hong1, QI Jin-chun2, XUE Wen-yong2, WANG Dong-bin2, LI Qing-huai1*

(1.Department of Thyroid Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000， China；2.Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000， China)

Objective To investigate clinical manifestations, diagnosis method and early detection measures and misdiagnosis reasons of primary hyperparathyroidism(PHPT) and to raise awareness of parathyroid disease. Methods The clinical data of 21 cases of patients with PHPT were collected and their clinical features were analyzed. Results A total of 21 PHPT patients were pathologically diagnosed with parathyroid adenoma. Their clinical manifestations included bone pain, osteoporosis, pathologic fractures, urinary calculi and so on. Before surgery, elevated intact parathyroid hormone levels were found in 19 cases(90.1%), elevated blood calcium were found in 18 cases(85.7%), reduced blood phosphorus was found in 13 cases(61.9%) and elevated blood alkaline phosphatase were found in 11 cases(52.4%). The lesion detection rate was 81.0%(17/21) by neck color Doppler ultrasound. The lesion detection rate was 53.3%(8/15) by neck CT. The lesion detection rate was 100.0%(21/21) by parathyroid radionuclide imaging and 95.2%(20/21) by neck ultrasound combined with blood calcium examination. All patients underwent parathyroid resection in affected side. All the 21 cases appeared perioral and limb numbness postoperatively and 5 cases(23.9%) appeared limb convulsion. Conclusion Clinicians should raise awareness of parathyroid diseases. The use of neck color ultrasound combined with blood calcium examination helps the screening of the disease. Surgery is the only means of treating the disease, and accurate positioning preoperatively is conducive to narrow surgery probe range and to minimize damage to surrounding tissues.

hyperparathyroidism; parathyroid neoplasms; diagnosis； therapy

2016-01-25；

2016-02-17

冀宏(1981-),女,河北棗強(qiáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事甲狀腺、乳腺外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:aining1@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.005

R582.1

A

1007-3205(2016)04-0389-04

趙麗潔)