韓曉凱，韓曉華(綜述)，張建娥，康建省*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，河北 石家莊 050000；2.黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽 472000；3.河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

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微創(chuàng)代謝手術(shù)治療2型糖尿病的術(shù)式研究

韓曉凱1，韓曉華2(綜述)，張建娥3，康建省1*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，河北 石家莊 050000；2.黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽 472000；3.河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

糖尿病，2型；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述文獻(xiàn)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.030

隨著綜合國力的增強(qiáng)，人們生活水平與生活方式較前有了很大變化。近幾年，有“富貴病”之稱的2型糖尿病表現(xiàn)出迅猛的增長勢(shì)頭，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界患糖尿病的人數(shù)約為3.47億人，其中有一半未被確診[1]。2010年我國年齡>18歲的居民中，糖尿病總患病率為9.65%(男性為10.24%，女性為9.04%)[2]。不容忽視的是，糖尿病所帶來的各種常見并發(fā)癥(如糖尿病足、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)都具有很高的致殘率、致死率，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[3]。如今，代謝手術(shù)在治療2型糖尿病方面取得了很大成就，并成為關(guān)注的重點(diǎn)[4]。有研究表明，對(duì)患糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的人群而言，代謝手術(shù)能降低糖尿病發(fā)生率約80%，同時(shí)也證實(shí)外科手術(shù)治療糖尿病優(yōu)于內(nèi)科保守治療[5]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》已將代謝手術(shù)列入治療糖尿病的可選措施之一[6]。但代謝手術(shù)的術(shù)式較多，臨床上對(duì)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇仍存在很大爭議?，F(xiàn)就手術(shù)治療2型糖尿病的術(shù)式及其機(jī)制進(jìn)行綜述，以有助于代謝手術(shù)在臨床上的開展。

1　代謝手術(shù)治療2型糖尿病的術(shù)式

在半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展過程中，曾經(jīng)出現(xiàn)過多種代謝手術(shù)方式，如空回腸旁路手術(shù)、膽胰旁路手術(shù)、十二指腸移位的膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃旁路術(shù)、胃旁路-胃空腸Rouxen-Y吻合手術(shù)、垂直捆綁胃成形術(shù)、可調(diào)節(jié)捆綁胃成行術(shù)、袖狀胃切除術(shù)等。這些術(shù)式根據(jù)手術(shù)原理的不同，又可分為限制性手術(shù)、吸收不良手術(shù)和聯(lián)合性手術(shù)三大類。

隨著腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，逐步改進(jìn)及淘汰了一些術(shù)式，目前代謝手術(shù)以腹腔鏡下Rouxen-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass,LRYGB)、腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)、腹腔鏡下膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodennal switch,LBPD-DS)為主。

2　微創(chuàng)代謝手術(shù)主要術(shù)式的方法、機(jī)制及臨床療效

2.1LRYGB

2.1.1LRYGB的手術(shù)方法LRYGB為聯(lián)合性手術(shù)的代表。該手術(shù)是在腹腔鏡下將胃的上部橫斷，形成約10～30 mL的胃小囊。把屈氏韌帶下30 cm左右的空腸橫斷，遠(yuǎn)端形成消化袢，上提并與胃小囊吻合；近端封閉，形成膽胰袢，并與空腸消化袢再行側(cè)側(cè)吻合。LRYGB的核心就是消化道的改道重建，其中膽胰袢有膽汁和胰液流經(jīng)曠置的近端小腸，消化袢為胃空腸吻合口至近端空腸端側(cè)吻合口的旁路袢，共同通路為食物和膽胰液共同流經(jīng)區(qū)域。

2.1.2LRYGB治療糖尿病可能的機(jī)制目前，對(duì)胃旁路手術(shù)治療糖尿病機(jī)制的研究尚不明確，但主要集中在胃腸道激素及腸胰島軸方面。胃腸道激素方面：眾所周知，治療2型糖尿病的核心在于增加胰島B細(xì)胞的功能及改善胰島素抵抗；胰高血糖素樣肽1(Glucagon Like Peptide 1,GLP-1)、多肽YY(Peptide-YY，PYY)具有抑制胰高血糖素和胃酸分泌、延緩胃排空、促進(jìn)胰島素釋放且降低食欲的作用；LRYGB術(shù)后，食物通過重建的消化道到達(dá)小腸末端，刺激機(jī)體分泌GLP-1和PYY，保護(hù)胰島B細(xì)胞且促進(jìn)胰島素的分泌，使糖尿病得以緩解；另外，其他一些胃腸道激素術(shù)后水平的變化，同樣有利于血糖的下降及減少胰島素的抵抗[7]。腸胰島軸方面：2型糖尿病患者，由于食物長時(shí)間對(duì)胃體、近端小腸黏膜的刺激，使胰島-胰島素的應(yīng)答機(jī)制受損，從而使胰島素受體的敏感性下降，產(chǎn)生了相應(yīng)的胰島素抵抗，最后引起高胰島素血癥；而LRYGB術(shù)后，食物避開了胃體和近端小腸，使食物對(duì)其黏膜的刺激降低，隨后機(jī)體通過自我調(diào)節(jié)，使腸-胰島軸重新調(diào)整，相應(yīng)的腸道激素也就發(fā)生了改變；另外，也有研究表明術(shù)后胰島B細(xì)胞的凋亡減少，間接證實(shí)了這種機(jī)制的存在[8]。

2.1.3LRYGB治療糖尿病的臨床療效LRYGB術(shù)已被證明在減輕體質(zhì)量及解決肥胖相關(guān)并發(fā)癥方面具有卓越的臨床療效，長期以來被作為減輕體質(zhì)量手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，在糖尿病治療方面緩解率達(dá)80%以上，術(shù)后患者均可獲得較為穩(wěn)定的血糖和體質(zhì)量控制，療效顯著[9]。

LRYGB圍手術(shù)期死亡發(fā)生率約為0.5%，近期手術(shù)并發(fā)癥如出血、腸梗阻、吻合口漏等發(fā)生率低于5%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂及內(nèi)疝等。另外，因胃體積縮小可致營養(yǎng)素缺乏，主要是維生素B12和鐵的吸收障礙[10]。所以，患者術(shù)后需要終生補(bǔ)充維生素B12、鐵劑，有時(shí)還根據(jù)具體情況，補(bǔ)充復(fù)合維生素B、葉酸、鈣等。

2.2LSG

2.2.1LSG的手術(shù)方法LSG為限制性手術(shù)的代表，此術(shù)式較為簡單，在臨床上的應(yīng)用逐年提高[11]。LSG將切除含胃底在內(nèi)約4/5的胃，將剩下的胃修整成為袖管狀。第一步：暴露與游離，在腔鏡下暴露胃上端的賁門，使用超聲刀自幽門開始離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃底及胃大彎側(cè)血管。第二步：離斷，使用直線切割閉合器在腹腔鏡下由胃大彎側(cè)大約距幽門5 cm處開始依次向胃底方向連續(xù)切割閉合，切除胃大彎側(cè)胃體，達(dá)希氏角止，剩余殘胃體積約100 mL。第三步：加固縫合，為防止術(shù)后出血及胃漏，在殘胃創(chuàng)緣使用3-0薇喬線行連續(xù)漿肌層縫合。操作結(jié)束后再次檢查術(shù)野是否有出血，放置引流后手術(shù)結(jié)束。

2.2.2LSG治療糖尿病可能的機(jī)制LSG治療糖尿病的機(jī)制仍主要集中在體質(zhì)量控制及胃腸激素方面。體質(zhì)量控制方面：手術(shù)縮小了胃的體積，使攝食量相對(duì)減少，減輕了體質(zhì)量，而最近的研究表明體質(zhì)量在血糖調(diào)解中扮演著重要作用[12]，故對(duì)血糖的改善有積極作用。胃腸道激素方面：①胃底細(xì)胞分泌的生長激素釋放肽濃度升高時(shí)，能刺激攝食中樞產(chǎn)生食欲，增加攝食，并減少胰島素分泌，致血糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，在2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)生長激素釋放肽可以抑制胰島B細(xì)胞釋放胰島素；但低濃度的生長激素釋放肽能減少胰島素抵抗并改善胰島B細(xì)胞的功能；LSG正是通過切除大部分胃底，使生長激素釋放肽分泌減少，達(dá)到改善血糖濃度的目的。②大樣本的病例回顧及動(dòng)物模型表明，LSG術(shù)后也引起了GLP-1、PYY的水平升高[13]，可能是胃部體積縮小，加快了胃的排空，使食物快速達(dá)回腸末端引起GLP-1和PYY增高，也可能是術(shù)后胃酸分泌減少，使食物pH值高，刺激末端回腸細(xì)胞分泌上述激素，而使之增加，但其具體機(jī)制尚不清楚；最新的研究把視線聚焦在膽汁酸循環(huán)與腸道菌群的改變方面[14]，其改善糖代謝機(jī)制很可能是限制攝入、增加胰島素敏感性、減少胰島素抵抗降低血糖、術(shù)后引起胃腸道激素的變化以及增加膽汁酸循環(huán)的多因素共同起作用。

2.2.3LSG治療糖尿病的臨床療效LSG操作相對(duì)簡單，較其他減輕體質(zhì)量手術(shù)保持了原來胃腸道結(jié)構(gòu)，對(duì)患者打擊較小，而且對(duì)2型糖尿病患者糖代謝改善較好。Schauer 等[15-16]分別對(duì)50例行LSG術(shù)及50例單純內(nèi)科藥物治療的糖尿病患者隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后3年分別為(9.5±1.7)%、(6.6±1.0)%、(7.0±1.3)%，內(nèi)科藥物治療分別為(8.9±1.4)%、(7.5±1.8)%、(8.4±2.2)%；術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后3年的體質(zhì)量分別為(100.6±16.5) kg、(75.5±12.9) kg、(79.3±15.1) kg，內(nèi)科藥物治療分別為(104.5±14.2) kg、(99.0±16.4) kg、(100.2±16.6) kg；術(shù)后3 年空腹血糖相對(duì)于術(shù)前變化為-2.6 mmol/L，內(nèi)科藥物治療為-0.3 mmol/L。手術(shù)治療均較內(nèi)科藥物治療效果明顯(P<0.05)。另外，根據(jù)國外大樣本薈萃分析報(bào)道，LSG術(shù)后1年多余體質(zhì)量減少百分比為30%～60%，2型糖尿病緩解率約為65%[17]。由此，也說明LSG的臨床療效較佳。

常見的并發(fā)癥主要包括漏、出血及胃食管反流等，其中漏及胃食管反流發(fā)生率約為3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率<0.5%。同樣，因胃的體積縮小，術(shù)后仍然需要長期少食多餐，服用補(bǔ)充維生素B12、鐵劑等。

2.3LAGB

2.3.1LAGB的手術(shù)方法LAGB最初興起于20世紀(jì)80年代，基本方法為：在腹腔鏡下分離胃部大小彎側(cè)的網(wǎng)膜和脂肪，暴露右膈腳；在胃后壁沿賁門切跡方向分離，建立一條胃后通路，隨后將一條具有可調(diào)節(jié)性的硅膠束帶放置其中，束帶兩端對(duì)接扣上，閉合成環(huán)；束帶上下胃壁固定縫合，以防止束帶滑脫，最后，在腹壁下固定調(diào)節(jié)泵。術(shù)后，束帶上方即形成一個(gè)胃小囊(10～15 mL)。

2.3.2LAGB治療糖尿病可能的機(jī)制機(jī)制尚不明確。但目前能被大多數(shù)學(xué)者接受的機(jī)制為：當(dāng)胃小囊填滿擴(kuò)張后，胃壁神經(jīng)向大腦飽食中心發(fā)出信號(hào)，之后大腦調(diào)節(jié)中樞作出反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)小時(shí)的飽脹滿足感。隨著時(shí)間的推移，飲食習(xí)慣會(huì)慢慢發(fā)生改變，經(jīng)常較少進(jìn)食，可持達(dá)到續(xù)的減肥降糖效果，最后形成一種新的、健康的生活方式。

2.3.3LAGB治療糖尿病的臨床療效這種方式通過單純控制飲食，減少了熱量攝取。胃束帶手術(shù)可使病態(tài)性肥胖糖尿病患者約50%獲完全緩解，如果病史<2年的糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)<35，胃束帶手術(shù)較單純內(nèi)科療法可有較高的體質(zhì)量控制及糖尿病緩解率。但另一方面，在治療糖尿病方面，LRYGB與LAGB相比，LRYGB有著較高的緩解率[18]。一項(xiàng)近5年的回顧性研究表明，LRYGB術(shù)后糖尿病緩解率約為61%，而LAGB僅為9%[19]。

LAGB最主要的特點(diǎn)就是簡單、安全、病死率較低，但并發(fā)癥也較多，包括胃穿孔，束帶部分移位、完全移位、滑脫、侵蝕，食管擴(kuò)張等。因此，常需要2次取出胃束帶，術(shù)后需要2次手術(shù)的比例約40%[20]。該手術(shù)對(duì)2 型糖尿病的治療效果與患者多余體質(zhì)量減少的情況直接相關(guān)，須根據(jù)患者的實(shí)際情況慎重選擇。目前在國際上，此類手術(shù)大幅減少。

2.4LBPD-DS

2.4.1LBPD-DS的手術(shù)方法為吸收不良型手術(shù)的代表，此術(shù)式較為復(fù)雜，在腹腔鏡下操作難度較大，要求技術(shù)較高，并發(fā)癥相對(duì)較多，故在同類手術(shù)中所占比例較低。主要技術(shù)要點(diǎn)包括首先在腹腔鏡下行袖狀胃切除術(shù)，殘余胃囊體積保留約為100 mL，曠置大多數(shù)的小腸，隨后行十二指腸近端與遠(yuǎn)端回腸吻合，僅保留末端回腸50～100 cm的消化液和食物共同通道。

2.4.2LBPD-DS治療糖尿病可能的機(jī)制LBPD-DS治療糖尿病的機(jī)制目前仍存在爭議。一部分學(xué)者認(rèn)為糖尿病的緩解主要為胃腸激素改變的緣故，即術(shù)后引起GLP-1、PYY的水平升高以及生長激素釋放肽的減少；另一部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后能量攝入的減少為吸收不良型手術(shù)主要的機(jī)制，根據(jù)觀察，患者術(shù)后3 d就可發(fā)生胰島素敏感性的增加及胰島B細(xì)胞功能的恢復(fù)，與激素水平的變化關(guān)系不密切[21]。不論如何，對(duì)其機(jī)制的研究還需大量實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。

2.4.3LBPD-DS治療糖尿病的臨床療效該術(shù)式主要以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主，在減輕體質(zhì)量、降糖及其他代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，減少了胰島素抵抗。但隨著共同腸道長度縮短，營養(yǎng)并發(fā)癥、腹瀉及維生素缺乏相應(yīng)增加[22]，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，故近年來應(yīng)用較少。

3　總結(jié)及展望

目前代謝手術(shù)治療糖尿病的主要術(shù)式為LRYGB、LSG、LAGB及LBPD-DS術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，LRYGB對(duì)糖尿病的完全緩解率約85%，LSG為46%，LBPD-DS可達(dá)到98%,而非手術(shù)方式治療糖尿病的緩解率僅為15%。表明手術(shù)療效均優(yōu)于內(nèi)科的降糖治療。LBPD-DS雖降糖效果顯著，但因操作復(fù)雜及并發(fā)癥多，故只在少數(shù)中心開展；LAGB因治療效果不佳，一般需行2次手術(shù)而逐漸被淘汰。LRYGB、LSG應(yīng)用最多，嚴(yán)重肥胖的2 型糖尿病或伴有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者可行LSG術(shù)，其余2 型糖尿病患者可行LRYGB術(shù)。另外，有報(bào)道顯示因LSG擁有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，近年來國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其作為主流術(shù)式[23]。各手術(shù)的機(jī)制雖未完全明確，但有大量證據(jù)表明其降糖的原理與術(shù)后某些胃腸激素的變化密切相關(guān)。需要注意的是，各類代謝手術(shù)術(shù)后都會(huì)不同程度引起維生素及微量元素的缺乏[10]，故術(shù)后不僅要加強(qiáng)生活方式的干預(yù)，還要在醫(yī)師指導(dǎo)下長期服用復(fù)合維生素，同時(shí)定期復(fù)診。

今后代謝手術(shù)將不斷完善與突破。一方面，基于長期的觀察研究，術(shù)式上尋求創(chuàng)新及突破，降糖的同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，努力闡明手術(shù)降糖的機(jī)制，為術(shù)式的選擇提供可靠的理論依據(jù)。同時(shí)也可利用胃腸激素的改變，在內(nèi)科用藥上使用相關(guān)藥物的替代療法，達(dá)到非手術(shù)治療糖尿病的目的[24]。筆者相信，代謝手術(shù)在我國必將具有廣闊的發(fā)展前景，并造福于廣大糖尿病患者。

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(本文編輯：劉斯靜)

·綜述·

R587.1

A

1007-3205(2016)10-1227-05

2015-03-09；

2015-04-03

王學(xué)海(1983-)，男，河北承德人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

。 E-mail:lizengyan@126.com