林臻黃倩倩覃金愛宋英嬌文珊甘永江李春鳳韋中盛

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科；5300212南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科；530001 南寧3廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院感染管理科；530022 南寧4南寧市第一人民醫(yī)院感染管理科；530031 南寧5南寧市第二人民醫(yī)院感染管理科；541001 桂林6桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科；533000 百色7右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科

臨床研究

肺炎多重耐藥菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素調(diào)查與分析

林臻1黃倩倩1覃金愛2宋英嬌3文珊4甘永江5李春鳳6韋中盛7

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科；5300212南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科；530001 南寧3廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院感染管理科；530022 南寧4南寧市第一人民醫(yī)院感染管理科；530031 南寧5南寧市第二人民醫(yī)院感染管理科；541001 桂林6桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科；533000 百色7右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科

目的探討引起肺部發(fā)生多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDROs）與非MDROs院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為做好醫(yī)院感染管理工作提供依據(jù)。方法收集2013年4月至10月廣西7所三甲醫(yī)院發(fā)生的MDROs及非MDROs肺炎患者共518例，根據(jù)病原菌耐藥性分為MDROs組268例，非MDROs組250例，比較兩組患者M(jìn)DROs感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素差異。結(jié)果MDROs引起的肺炎占醫(yī)院內(nèi)肺炎的51.74%，ICU是MDROs院內(nèi)肺炎感染的高發(fā)科室，占66.07%；logistic分析結(jié)果顯示，血紅蛋白含量、1個(gè)月內(nèi)2類以上抗感染藥物使用史是患者發(fā)生MDROs肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論積極預(yù)防和干預(yù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、合理使用現(xiàn)代診療技術(shù)和抗感染藥物，有助于降低發(fā)生肺部MDROs和非MDROs院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

多重耐藥菌；肺部感染；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素

全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查顯示［1］，下呼吸道感染位居醫(yī)院感染的首位，占47.53%，前5位病原體為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌。隨著細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDROs）已成為臨床常見病原菌。據(jù)報(bào)道［2-3］，腫瘤患者醫(yī)院感染病原菌耐藥性日趨嚴(yán)峻，調(diào)查顯示臨床常見MDROs醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.06%，占醫(yī)院感染的48.69%，所引起的感染占下呼吸道感染的55.91%，給臨床治療帶來(lái)了較大的困難。目前雖然有一些關(guān)于MDROs感染危險(xiǎn)因素的報(bào)道，然而區(qū)域性MDROs肺部感染研究不多，本省未見大樣本MDROs感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)報(bào)道。為進(jìn)一步做好醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，我們就MDROs引起的院內(nèi)肺炎進(jìn)行了危險(xiǎn)因素調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取廣西中部、北部和西部3個(gè)地區(qū)能反映廣西不同地域特點(diǎn)的7所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，追蹤觀察2013年4月至10月住院患者發(fā)生的5種MDROs（多重耐藥銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌）及對(duì)應(yīng)的非MDROs院內(nèi)肺炎患者共518例，根據(jù)病原菌耐藥性分為MDROs組268例，其中男性190例，女性78例；非MDROs組250例，其中男性178例，女性72例，兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

各監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作人員經(jīng)培訓(xùn)后，使用統(tǒng)一的工作手冊(cè)和調(diào)查表格追蹤收集患者的相關(guān)信息，內(nèi)容包括患者的基本信息、感染類型、危險(xiǎn)因素等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對(duì)照衛(wèi)生部2011年頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》判斷患者是否存在多重耐藥菌感染，按照衛(wèi)計(jì)委2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》判斷患者是否存在醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有信息錄入Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)并經(jīng)專人核查，采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布

兩組患者年齡分層比較顯示，≥60歲患者M(jìn)DROs組院內(nèi)肺炎發(fā)生構(gòu)成比高于非MDROs組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各年齡段患者院內(nèi)肺炎發(fā)生構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡分布［n（%）］

2.2 科室分布

ICU位居院內(nèi)感染科室的首位，并以MDROs感染為主。見表2。

表2 兩組患者科室分布［n（%）］

2.3 MDROs病原菌構(gòu)成比

5種病原菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性最高。見表3。

表3 兩組患者病原菌構(gòu)成比［n（%）］

2.4 危險(xiǎn)因素

2.4.1 單因素分析 本研究篩查出11項(xiàng)高危因素，結(jié)果顯示，MDROs組患者較非MDROs組年長(zhǎng)、血紅蛋白及血白蛋白含量低，MDROs組留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、留置深靜脈導(dǎo)管、纖維支氣管鏡檢查、1個(gè)月內(nèi)2類以上抗感染藥物使用史、合并慢性心腦血管疾病和糖尿病的患者較非MDROs組多（P＜0.05）。見表4。

2.4.2 多因素分析 將單因素分析有意義的變量納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，漢族、1個(gè)月內(nèi)2類以上抗感染藥物使用史和血紅蛋白含量低是發(fā)生MDROs院內(nèi)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表4 MDROS院內(nèi)肺炎發(fā)生的單因素分析［，n（%）］

表4 MDROS院內(nèi)肺炎發(fā)生的單因素分析［，n（%）］

變量 MDROs組（n=286）非MDROs組（n=250） t/χ2P年齡（歲） 54.63±25.68 49.71±26.80 2.136 0.033住院天數(shù)（d） 31.99±25.92 27.16±35.10 1.788 0.074血紅蛋白（g/L） 102.62±24.10 113.53±58.28 2.628 0.009血白蛋白（g/L） 34.29±7.85 35.89±7.55 2.148 0.032體重指數(shù)＜18歲 14.51±3.58 15.86±3.13 -1.783 0.079≥18歲 22.24±2.51 22.25±2.59 -0.062 0.951性別 0.0060.939男190（70.9） 178（71.2）78（29.1） 72（28.8）民族女16.000 ＜0.001漢族 198（73.9） 143（57.2）壯族 66（24.6） 101（40.4）其他 4（1.5） 6（2.4）手術(shù)1.714 0.191是63（23.5） 47（18.8）否205（76.5） 203（81.2）留置導(dǎo)尿管 16.908＜0.001是138（51.5） 84（33.6）否130（48.5） 166（66.4）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

表5 MDROs院內(nèi)肺炎多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 感染特點(diǎn)

（1）隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，住院患者M(jìn)DROs感染逐漸增多。本研究顯示，MDROs引起的肺炎占院內(nèi)肺炎的51.74%，與張?jiān)絺惖龋?］的報(bào)道基本相符，但明顯高于陳月萍等［5］報(bào)道的21.3%，可能與其樣本量小、地域局限有一定的關(guān)系。（2）5種病原菌中，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性較高，感染主要由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌引起，而銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌引起的感染仍以敏感菌為主。（3）慢性病中，以糖尿病（占65.52%，38/58）并發(fā)MDROs院內(nèi)肺炎的構(gòu)成比最高，其次是慢性肺部疾?。ㄕ?1.11%，22/36）、心腦血管疾病（占58.62%，102/174）和腫瘤（占57.78%，26/45），與張?jiān)絺惖龋?］報(bào)道的慢性肺部疾病位居首位（占63.43%，137/216）、糖尿病最低（占38.97%，132/367），心腦血管疾病和腫瘤分別位居第二（占61.09%，394/645）和第三（占58.33%，70/120）的排序不同。分析原因可能是本組參與調(diào)查的單位均位于南方，監(jiān)測(cè)時(shí)間段為4～10月，此時(shí)氣溫較高不易誘發(fā)慢性病發(fā)病，而張?jiān)絺惖鹊难芯繀⑴c單位大多地處北方，監(jiān)測(cè)時(shí)間段為4～12月，北方10～12月天氣寒冷，相對(duì)于南方呼吸道感染與心腦血管疾病發(fā)病率更高。（4）兩組入住不同科室的患者中，ICU發(fā)生院內(nèi)肺炎的構(gòu)成比最高，并且以MDROs感染為主，占66.07%（74/112），與文獻(xiàn)［6］報(bào)道的66.67%相近。

3.2 危險(xiǎn)因素分析

老年患者呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液纖毛系統(tǒng)防御功能下降，咳嗽反射減弱，氣道廓清機(jī)制降低，病原體易于定植及侵入下呼吸道，是院內(nèi)肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析顯示，MDROs組與非MDROs組患者年齡分別為（54.63±25.68）歲、（49.71±26.80）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高齡患者更是MDROs感染的高危人群；老年人常合并心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，心腦血管疾病者常伴吞咽及延后反射障礙，一旦誤吸與嗆咳，病菌易于侵入，如長(zhǎng)期臥床則咳嗽反射受到抑制，致使下呼吸道分泌物難以排出，引起吸入性肺炎［7］，此外，心功能越差肺毛細(xì)血管淤血越嚴(yán)重，擴(kuò)大的心臟直接壓迫氣管和食管等縱隔結(jié)構(gòu)導(dǎo)致肺通氣障礙，使患者肺部抵御病菌的能力下降，更易發(fā)生肺部感染［8］；糖尿病患者血糖水平較高，引起血漿滲透壓升高，使具有免疫性的細(xì)胞活性降低，并且高血糖有利于細(xì)菌的滋生，極易反復(fù)發(fā)生肺部感染［9］。本研究顯示，合并心血管疾病、糖尿病等慢性病的MDROs患者較非MDROs者感染構(gòu)成比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮合并心腦血管疾病、糖尿病的患者因反復(fù)感染，增加了抗感染藥物的使用，加大了發(fā)生MDROs感染的概率。相關(guān)研究表明，呼吸機(jī)通氣、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管等侵入性操作的患者感染率明顯增多［10-12］，本研究單因素分析顯示，MDROs組留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)通氣、留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管、纖維支氣管鏡檢查較非MDROs組患者多（P＜0.05），提示使用上述操作的患者一般病情較嚴(yán)重，因?yàn)樯鲜霾僮髌茐恼Ｆつw黏膜屏障，不僅增加了細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)，也增加了細(xì)菌獲得耐藥基因的機(jī)會(huì)。營(yíng)養(yǎng)不良可致免疫器官萎縮、淋巴細(xì)胞及抗體生成減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，直接引起或誘發(fā)醫(yī)院感染。本研究顯示，MDROs組患者血紅蛋白和血清白蛋白含量均低于非MDROs組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中血清白蛋白因素與吳明德等［13］報(bào)道的研究結(jié)果一樣，均未能獲得logistic多因素回歸分析模型的證實(shí)，這可能與其來(lái)源及作用不同有關(guān)。血清白蛋白由肝臟合成，維持機(jī)體內(nèi)血漿膠體滲透壓，在物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)運(yùn)、擴(kuò)充血容量及營(yíng)養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用，而血紅蛋白在未成熟的紅細(xì)胞中合成，是機(jī)體內(nèi)攜氧的主要載體，直接影響著機(jī)體血氧含量及供氧能力［14］，血紅蛋白低下會(huì)引起組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體損傷甚至細(xì)胞凋亡，使整個(gè)身體狀況進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)，影響了機(jī)體抵御病原菌的能力。

上述患者感染后，經(jīng)反復(fù)抗感染治療，在抗菌藥物選擇壓力下，致病菌從敏感到單一耐藥演變成多藥耐藥，從低耐藥率向高耐藥率變遷［15］。本研究顯示，在1個(gè)月內(nèi)使用2類以上抗感染藥物的患者M(jìn)DROs感染構(gòu)成比為92.9%，無(wú)抗感染藥物使用史的患者僅為7.1%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），logistic回歸分析顯示，1個(gè)月內(nèi)使用2類以上抗感染藥物是發(fā)生MDROs院內(nèi)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)是未使用者的2.302倍。

綜上所述，引起肺部發(fā)生MDROs院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素眾多，臨床診療中，除貫徹落實(shí)醫(yī)院感染相關(guān)制度和防控策略，切實(shí)做好控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)外，必須將著力點(diǎn)放在監(jiān)測(cè)、篩查、預(yù)防和干預(yù)每一位患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素上，尤其對(duì)于糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病的高齡患者應(yīng)制定與落實(shí)個(gè)性化的預(yù)見性診療護(hù)理干預(yù)措施，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者抵抗力，嚴(yán)格掌握侵入性診療操作的適應(yīng)證，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗感染藥物，將醫(yī)院感染潛在可能性降到最低才能真正降低醫(yī)院感染發(fā)生率、延緩細(xì)菌耐藥進(jìn)程。

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［2016-09-31收稿］［2016-11-18修回］［編輯 江德吉］

Risk factors for the presence of multiple drug-resistant bacteria in patients infected with pneumonia in hospital

Lin Zhen1，Huang Qianqian1，Qin Jin'ai2，Song Yingjiao3，Wen Shan4，Gan Yongjiang5，Li Chunfeng6，Wei Zhongsheng7（1Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department

of Management of Hospital Infection，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nannign 530021，P.R.China；3Department of Management of Hospital Infection，Guangxi Nationalities Hospital，Nannign 530001，P.R.China；4Department of Management of Hospital Infection，Nanning First People's Hospital，Nanning 530022，P.R.China；5Department of Management of Hospital Infection，Nanning Second People's Hospital，Nanning 530031，P.R.China；6Department of Management of Hospital Infection，The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，P.R.China；7Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise 533000，P.R.China）

ObjectiveTo investigate risk factors associated with multiple drug-resistant（MDR）bacteria in patients infected with pneumonia in hospital.MethodsA total of 518 nosocomial cases of pneumonia at seven grade 3 hospitals in Guangxi were followed up from April to October，2013.Of these cases，268 cases were found to be positive for MDR bacteria and 250 were found to be negative.Potential differences between MDR bacteria-positive and-negative groups were analyzed in order to identify potential risk factors of MDR infection.ResultsMDR bacteria were detected in 51.74%of nosocomial pneumonia infections，with the prevalence of MDR highest in pneumonia cases contracted in the intensive care unit.Logistic analysis identified low hemoglobin concentration and the use of two types of antibiotics within 1 month as independent risk factors for the presence of MDR bacteria in nosocomial pneumonia infections（P<0.05）.Conclusions Risk factors for occurrence of MDR bacteria in nosocomial cases of pneumonia should be managed more effectively in order to decrease the hospital infection rate;for example，antibiotics should be used properly.

Multiple drug-resistant bacteria；Pneumonia；Hospital infection；Risk factors

R181.3+2

A

1674-5671（2016）06-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.06.08

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目（201002021）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題資助項(xiàng)目（Z2014584）