張永慶 涂云勇

（廣東省信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東茂名525300）

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者行序貫機械通氣的切換時機分析

張永慶 涂云勇

（廣東省信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東茂名525300）

目的 研究以肺部感染控制窗（PIC）聯(lián)合改良格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者行序貫通氣有創(chuàng)-無創(chuàng)切換治療中的療效，并進行評價分析。方法 選取我院2012年1月至2015年6月收治的182例（AECOPD）患者，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，隨機分為研究組和對照組兩組，研究組切換時機為出現(xiàn)PIC窗，且改良GCS評分達到15分并穩(wěn)定2h；對照組切換時機為出現(xiàn)PIC窗。比較兩組患者VAP發(fā)生率、氣管插管保留時間、有創(chuàng)通氣總時間、總機械通氣時間、入住ICU時間、再次插管率以及死亡率等指標(biāo)。結(jié)果 研究組的ICU住院時間、機械通氣總時間小于對照組，再次插管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的VAP發(fā)生率和死亡率和對照組差異并不顯著（P＞0.05）。結(jié)論 PIC窗聯(lián)合GCS評分達到15分并穩(wěn)定2 h作為AECOPD患者序貫通氣的切換標(biāo)準(zhǔn)可降低再次插管率、機械通氣總時間以及ICU住院時間，具有重要臨床意義。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染控制窗；改良格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分；序貫機械通氣；切換時機

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見慢性疾病，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%。COPD患者急性加重主要表現(xiàn)為呼吸衰竭，肺部感染是其主要原因，目前，搶救AECOPD的主要途徑是對患者及時行氣管插管進行機械通氣，相關(guān)研究[1-3]也表明，及時行有創(chuàng)機械通氣可明顯改善病人狀況，降低AECODP患者的死亡率。但在臨床中，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）[4]的發(fā)生率也在逐漸增加。這是由于在長時間的有創(chuàng)機械通氣中，患者的氣道會有不同程度的損傷，所以，必須選擇合理的時間窗切換為無創(chuàng)機械通氣，為進行有創(chuàng)機械通氣治療的AECOPD患者獲得更好的治療效果。本研究以肺部感染控制窗（PIC）聯(lián)合改良格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分作為在AECOPD患者行序貫通氣有創(chuàng)-無創(chuàng)切換標(biāo)準(zhǔn)，并進行評價分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月至2015年6月收治的182例AECOPD患者，均采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療。選取標(biāo)準(zhǔn)：①有氣管插管、機械輔助通氣的指征，并行序貫通氣者；②所有患者符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體參照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重腦功能損害，自主呼吸短時間內(nèi)難以恢復(fù)，無法拔除氣管插管；②家屬拒絕行氣管切開并導(dǎo)致氣道功能差，病情加重或死亡者；③合并肺癌、肺血栓栓塞、支氣管擴張、哮喘、嚴重肺源性心臟病、心功能不全、急性心肌梗死等心血管疾病，多臟器功能衰竭者；④拔管前有注入麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑者；⑤自行拔管者；⑥家屬放棄進一步治療者。

1.2 研究資料：根據(jù)有創(chuàng)-無創(chuàng)切換時機分為研究組和對照組，研究組切換時點為出現(xiàn)PIC窗聯(lián)合改良GCS評分組達到15分并穩(wěn)定2 h；對照組切換時點為出現(xiàn)PIC窗。兩組患者一般情況進行比較，年齡、性別及疾病嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.3 治療方法：根據(jù)患者耐受情況及血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。選取的患者先對基礎(chǔ)病進行治療，如祛痰平喘、抗感染及纖維支氣管鏡等。然后分別給予氣管插管及機械輔助通氣，除必要加呼氣末正壓通氣外，通氣模式均為同步間歇指令聯(lián)合壓力支持。

表1 兩組患者一般資料比較

研究組：當(dāng)患者出現(xiàn)PIC窗且改良GCS評分達到 15分并穩(wěn)定 2 h時，采用無創(chuàng)呼吸機（RESPIR-ONICS，INC.美國）予雙水平正壓無創(chuàng)通氣，調(diào)整患者呼吸頻率與血流量，氧流量為2～6 L/ min，呼吸頻率為12～20次/min；呼氣相壓力（EPAP）為4 cmH2O，吸氣相正壓（IPAP）為8 cmH2O，外周血氧飽和度維持在90%以上?？筛鶕?jù)患者的病情進一步調(diào)整，緩慢降低呼吸頻率、壓力水平、氧流量，當(dāng)患者自主呼吸穩(wěn)定時，撤離無創(chuàng)呼吸機。

對照組：當(dāng)出現(xiàn)PIC窗時，予以無創(chuàng)呼吸機呼吸支持，當(dāng)患者自主呼吸穩(wěn)定后，撤離無創(chuàng)呼吸機。

患者的PIC窗判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者咳痰量明顯減少，且為非黏液性（＜Ⅱ度）；②對患者進行床旁胸部X線攝片，每1～2 d檢查1次，直到影像上未見斑塊狀融合影，或支氣管及肺部的感染影明顯吸收；③患者查血常規(guī)WBC計數(shù)≤10×109/L（或至少降低2×109/L），或發(fā)熱減退（體溫低于38℃）。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者VAP發(fā)生率、氣管插管保留時間、總機械通氣時間、有創(chuàng)通氣總時間、入住ICU時間、再次插管率以及死亡率等指標(biāo)。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及對患者進行再次插管的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)相關(guān)文獻[6]進行判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，用（±s）代表計量資料，行t檢驗，比較組間的差異；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組的ICU住院時間、機械通氣總時間小于對照組，再次插管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的VAP發(fā)生率和死亡率和對照組差異并不顯著（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)之間的比較

3 討論

機械通氣治療COPD能夠解決患者的通氣障礙，有效引流氣道分泌物，支持呼吸以改善機體的缺氧和二氧化碳潴留，糾正低氧血癥，防止多臟器功能衰竭的發(fā)生，明顯改善了患者的預(yù)后。但是，長時間的有創(chuàng)機械通氣不但容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，還造成患者難以撤離呼吸機[8]，所以在使用序貫機械通氣治療時，尤其需要控制好臨床切換的時機。

目前研究的切換時機為出現(xiàn)PIC窗、自主呼吸實驗（SBT）以及改良GCS。有研究[11]證明PIC窗為切換點行序貫通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭能夠顯著提高肺功能并改善預(yù)后，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。PIC窗的出現(xiàn)說明肺部感染、氣道痰液的引流已經(jīng)得到改善，在PIC窗后及時撤出人工氣道，可降低機械通氣引起的氣壓傷、人工氣道所引起呼吸道感染及VAP的發(fā)生，縮短患者機械通氣時間，減少并發(fā)癥。有學(xué)者研究在AECOPD序貫通氣撤機時機選擇自主呼吸試驗時發(fā)現(xiàn)，由于患者肺部感染嚴重程度有所差異，而PIC窗對無或者肺部感染輕的患者難以達到令人滿意的效果；而在以SBT為切換時機的研究中[12]，實驗的成功與否取決于患者呼吸機耐受能力，要對患者的呼吸、心率進行嚴密監(jiān)測，這樣就會大大延長患者的觀察時間，造成人工氣道時間的延長，患者VAP的發(fā)生率也會明顯提高。在實驗過程中，若SBT失敗，需要對所有患者再次進行呼吸機耐受能力的監(jiān)測與評估，這樣頻繁的實驗，不但會增加患者呼吸肌疲勞，也會降低實驗的效率。在馬繼楊的研究中[12]，改良GCS評分為切換點在無創(chuàng)機械通氣中取得了不錯的效果，明顯減少了患者有創(chuàng)通氣時間，降低了患者ICU住院時間及VAP的發(fā)生率，使患者的機體狀態(tài)和整體病情變化得到了有效的改善，具有良好的預(yù)后。

綜上，在對AECODP患者行序貫通氣時，肺部感染控制窗聯(lián)合改良GCS作為切換時機作為新的研究方向，有著良好的應(yīng)用前景。在本研究中，相較于對照組（單純PIC組），實驗組（PIC窗聯(lián)合改良GCS組）的機械通氣總時間、再次插管率以及ICU住院時間明顯降低，而患者VAP的發(fā)生率無明顯影響。改良GCS可對患者的身體機能狀況進行評估，這對于已經(jīng)達到肺部感染控制窗，卻仍然合并一定的呼吸力學(xué)狀態(tài)的紊亂的患者，可延緩其無創(chuàng)通氣的進行，使患者具備更合適的拔管、行無創(chuàng)機械通氣的切換時機。因此PIC窗與改良GCS的聯(lián)合應(yīng)用患者的再次插管率得到了明顯的降低；且通過與單純PIC窗作為時間窗的患者進行對照，當(dāng)格拉斯哥昏迷評分≥15分穩(wěn)定后2 h時，患者身體的機能良好，呼吸、心率等指標(biāo)具有明顯的好轉(zhuǎn)，呼吸肌負荷大大的減輕，通氣功能有明顯的改善，此時作為患者無創(chuàng)機械通氣治療切換時間點進行拔管后，患者的自覺狀況會有更明顯的改善與恢復(fù)，從一定程度上縮短了患者所需要的有創(chuàng)機械通氣時間。所以，PIC窗聯(lián)合GCS評分達到15分并穩(wěn)定2 h作為AECOPD患者序貫通氣的切換標(biāo)準(zhǔn)具有重要臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（10）：680-684.

［2］ 蔡紅，楊娟.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療在AECOPD撤機患者中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2012，17（6）：1015-1016.

［3］ 張雪彥，趙曄.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2012，17（3）：420-421.

［4］ 王昕華.序貫性機械通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，201l，32（14）：2267-2268.

［5］ 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）［J］.國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11.

［6］ 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

［8］ 陳玲，白黎峰，魏厚華，等.適應(yīng)性支持通氣在慢性阻塞性肺疾病機械通氣中的應(yīng)用［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（17）：33-35.

［9］ Abramson MJ，Crockett AJ，F(xiàn)rith PA，et al.COPDX：an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence［J］.Med JAust，2006，184（7）：342-345.

［10］鄒石海，周瑞，陳平.以肺部感染控制窗為切換點進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應(yīng)用［J］.中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2006，31（1）：20-24.

［11］邵曉云，齊燕.肺部感染控制窗為切換點行序貫通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥雜志，2015，22（18）：2814-2816.

［12］馬繼揚.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭序貫機械通氣三種切換時點的療效對比［J］.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2015，35（11）：44-46.

Analysis of The Timing of Sequential Mechanical Ventilation in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Zhang Yongqing Tu Yunyong
（Xinyi People’s Hospital，Guangdong 525300，China）

ObjectiveResearch with pulmonary infection control window（PIC）combined with modified Glasgow Coma Scale（GCS）score in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）were treated with sequential mechanical ventilation with noninvasive a switch in the treatment efficacy and evaluation and analysis.MethodsSelected in our hospital in January 2012 to June 2015 treated 182 cases of chronic obstructive pulmonary disease acute exacerbation（AECOPD）patients with invasive noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment，were randomly divided into two research group and the control group two groups，the team switch timing for a pulmonary infection control window（PIC）modified Glasgow coma scale（GCS）is a group of 15 points and stabilize 2 h，the control switch timing for pulmonary infection control window（PIC）.The incidence rate of VAP，the retention time of endotracheal intubation，total time of invasive ventilation，total mechanical ventilation time，ICU time，re intubation rate and mortality rate were compared between the two groups.Results Research group ICU length of time and the total duration of mechanical ventilation is smaller than control group，and significant difference（P＜0.05），reintubation rate was far less than the control group，also have significant differences（P＜0.05），but two groups of patients with VAP occurred rate and mortality difference was not significant（P＞0.05）.ConclusionPulmonary infection control window（PIC）window combined with modified Glasgow Coma Scale（GCS）score group reached 15 points and stable 2h in COPD acute exacerbation（AECOPD）with the switching of sequential ventilation can reduce reintubation rate and total duration of mechanical ventilation and ICU stay and have important clinical significance，it is worth of clinical application.

AECOPD；GCS；Pulmonary infection control window；Sequential noninvasive mechanical ventilation；Switching point

R563

A 學(xué)科分類代碼： 32058

1001-8131（2016）05-0511-03

2016-05-25