劉利紅　梁愛萍　劉　劍

1)河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　安陽　455000　2)煤炭總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科　北京　100028

?

急性腦梗死患者損傷部位與蒙特利爾認(rèn)知功能評分的相關(guān)性研究

劉利紅1)梁愛萍1)劉劍2)△

1)河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科安陽4550002)煤炭總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科北京100028

【摘要】目的探討腦卒中患者認(rèn)知障礙和損傷部位的關(guān)系。方法選取210例腦卒中患者，記錄患者一般資料，并使用MoCA進(jìn)行評分，采用方差分析和卡方檢驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果各病變部位認(rèn)知障礙的發(fā)生率不同；不同部位腦梗死患者受損認(rèn)知域比較，基底節(jié)組在MoCA總分、視空間與執(zhí)行、注意和延遲回憶較其他組有顯著差異(P<0.05)。額葉組在視空間及執(zhí)行功能、注意、延遲回憶及MoCA總分低于其他各組(P<0.05)；顳葉組在命名、延遲回憶認(rèn)知域分值低于其他各組，MoCA總分較其他組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；頂葉組及枕葉組MoCA總分低于其他組(P<0.05)。結(jié)論腦卒中患者的認(rèn)知障礙與損傷部位密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；損傷部位；認(rèn)知障礙；康復(fù)

近年來，中國隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢。我國目前約有700萬腦卒中患者，每年新發(fā)腦卒中200萬人，每年死亡的患者約達(dá)150萬，且發(fā)病率仍以接近每年9%的速度上升。腦卒中不僅是中國人的第二大致死病因，同時(shí)也是第一大致殘病因[1]。腦卒中不僅引起運(yùn)動功能障礙，還能導(dǎo)致不同形式和程度的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)和簡易智能狀態(tài)評估量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)是臨床最常用的篩查量表，MoCA的范圍涵蓋更廣，彌補(bǔ)了MMSE在評價(jià)視空間、執(zhí)行功能和抽象推理方面的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，更易發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害的患者，臨床中應(yīng)用越來越普遍。本研究采用MoCA考察不同損傷部位對MoCA評分的影響。

1資料和方法

1.1一般資料收集2009-01-2012-12于住院康復(fù)的腦梗死急性期患者210例，按責(zé)任病灶分為基底節(jié)組100例，額葉組23例，顳葉組27例，頂葉組23例，后循環(huán)梗死組37例。比較210例不同部位腦梗死患者的年齡、性別及受教育年限，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　各部位患者梗死年齡、性別及受教育年限比較

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)腦血管病急性腦梗死診斷符合2011年美國心臟病協(xié)會(AHA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查時(shí)患者意識清楚，生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征平穩(wěn)至少24 h。急性起病，且經(jīng)頭部CT/MRI檢查證實(shí)為缺血性腦卒中，且為單一責(zé)任病灶，病灶局限在以上腦結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)意識障礙，嚴(yán)重精神心理障礙，完全性失語等不能配合完成MoCA檢查者；(2)腔隙性梗死或進(jìn)展性卒中；(3)既往有腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(4)視力或聽力障礙者，文盲；(5)本次責(zé)任病灶范圍超過1個腦結(jié)構(gòu)區(qū)域；(6)病人或家屬不同意檢查者。

1.4評定方法所有入選病人在清醒安靜狀態(tài)下，統(tǒng)一由固定專業(yè)評定人員按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MoCA(北京版)檢查，記錄各單項(xiàng)得分和總分，受教育年限≤12 a總分加1分。量表總分30分，分值越低，認(rèn)知功能越差。以MoCA 26分為分界值，≥26分為正常，<26為認(rèn)知功能障礙。

2結(jié)果

2.1不同部位腦梗死患者M(jìn)oCA評分比較見表2。

±s)

注：與其他各組比較，*P<0.05

不同部位腦梗死患者受損認(rèn)知域比較，基底節(jié)組在MoCA總分、視空間與執(zhí)行、注意和延遲回憶較其他組有顯著差異(P<0.05)。額葉組在視空間及執(zhí)行功能、注意、延遲回憶及MoCA總分低于其他各組(P<0.05)；顳葉組在命名、延遲回憶認(rèn)知域分值低于其他各組，MoCA總分較頂葉組、基底節(jié)組、后循環(huán)梗死組有顯著性差異(P<0.05)；頂葉組MoCA總分低于基底節(jié)、后循環(huán)梗死組(P<0.05)；后循環(huán)梗死組在注意、延遲回憶及MoCA總分低于頂葉、基底節(jié)、組，語言低于其他各組(P<0.05)。

2.2不同部位腦梗死患者認(rèn)知障礙發(fā)生率比較基底節(jié)MoCA<26分87例(87.00%)，額葉21例(91.30%)，顳葉23例(85.19%)，頂葉14例(60.87%)，后循環(huán)梗死21例(56.77%)。不同部位梗死，均會對認(rèn)知障礙產(chǎn)生影響。

3討論

大規(guī)模的流行病學(xué)研究表明，腦卒中的發(fā)病年齡，平均60歲以上[2]。隨著我國人口老齡化，這一問題日益突出。

MoCA量表由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評分而制定，具有敏感性高、覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域、測試時(shí)間短等特點(diǎn)。國內(nèi)有5個不同地區(qū)的中文版本，其中北京版是應(yīng)用最廣的版本，其信度和效度都已經(jīng)得到驗(yàn)證[3]。MoCA易于臨床操作，對于早期發(fā)現(xiàn)血管性癡呆的老年患者，并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，具有重要的臨床意義[4]。

認(rèn)知功能是腦的高級功能，認(rèn)知功能障礙在很大程度上與病變部位有關(guān)[5]。本組患者中不同病變部位認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率有顯著性差異，額葉梗死、顳葉梗死、頂葉梗死、基底節(jié)及丘腦梗死患者較其他部位病變患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，基底節(jié)及枕葉次之。吳景芬等[6]認(rèn)為，認(rèn)知障礙與額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦卒中有關(guān)，與小腦、腦橋無關(guān)，與本次試驗(yàn)結(jié)果類似。也有研究[7]認(rèn)為，額葉、海馬等區(qū)損害，認(rèn)知障礙的表現(xiàn)尤為突出。而額葉與執(zhí)行功能關(guān)系密切，本研究中額葉損傷組患者的執(zhí)行功能得分明顯低于其他部位損傷組。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，海馬與近期記憶有關(guān)，海馬病變可導(dǎo)致患者喪失接受新技巧和新事物的本領(lǐng)，本研究中顳葉損傷患者在命名、延遲回憶認(rèn)知域分值低于其他各組。額葉、顳葉、頂葉病變更易破壞與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路，尤其阻斷了大腦皮質(zhì)的乙酰膽堿[9]及其他單胺類遞質(zhì)，如去甲腎上腺素和五羥色胺的傳遞[10]。丘腦梗死可遺留長期的記憶、智能及語言功能障礙[11]。本次研究亦發(fā)現(xiàn)，丘腦損傷患者注意、語言、延遲回憶等分項(xiàng)分?jǐn)?shù)低于其他各組?；坠?jié)損傷認(rèn)知障礙范圍廣泛，尤其優(yōu)勢半球。文獻(xiàn)[12]報(bào)道了基底節(jié)病變會引起廣泛的認(rèn)知障礙，包括言語障礙、情緒障礙、記憶和注意障礙、視空間障礙等，與本研究結(jié)果基本一致。

但臨床中研究損傷部位與神經(jīng)功能障礙之間的相關(guān)性仍然存在一定的局限。首先，影像學(xué)對損傷部位的定位不可能非常準(zhǔn)確，而且各個病人的損傷位置、大小和程度存在一定的差異，臨床使用的量表也不可能對認(rèn)知功能作出十分全面的評定。因此，越來越多的先進(jìn)技術(shù)，如功能磁共振、正電子發(fā)射掃描等，也被用于損傷部位與認(rèn)知障礙的相關(guān)性研究。本研究為一個橫斷面的一次性評測研究，尚需要多中心多次評定以完善不同部位腦梗死患者的認(rèn)知障礙特點(diǎn)。

4參考文獻(xiàn)

[1]王伊龍，王擁軍，吳敵，等.中國卒中防治研究現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志，2007，2(1)：20-37.

[2]黃仁發(fā)，吳磊，朱清仙，等.腦卒中的發(fā)病季節(jié)和時(shí)間規(guī)律分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(6)：1 117-1 118.

[3]易剛，肖軍，唐娟娟.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在成都市社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能障礙篩查中的應(yīng)用分析[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2011，19(2)：203-204；208.

[4]徐恩，詹麗璇.重視老年血管性認(rèn)知功能障礙[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(7)：673-674.

[5]Gong WP，Ding MP，Guo QH，et al.A comparison study cognitive function in patient with single subcortical lesion stroke of four different areas[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91(27)：1 904-1 908.

[6]吳景芬，肖軍，陳祥慧，等.腦卒中部位與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22(4)：241-243.

[7]Peters J，Daum I，Gizewski E，et al. Associations evoked during memory encoding recruit the context-network[J].Hippocampus，2009，19(2)：141-151.

[8]欒玉民，胡中.不同頻率經(jīng)顱磁刺激對正常和腦缺血大鼠海馬記憶能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(1)：48-50.

[9]Bueters T，Von Euler M，Bendel O，et al.Degeneration of newly formed CA1 neurons following global ischemia in the rat[J].Exp Neurol，2008，209(1)：114-124.

[10]Ma Q.Beneficial effects of moderate voluntary physical exercise and its biological mechanisms on brain health[J].Neurosi Bull，2008，24(4)：265-270.

[11]王洋，許春伶，趙偉秦，等.雙側(cè)丘腦梗死二例臨床特點(diǎn)分析[J].臨床誤診誤治，2011，24(4)：28-30.

[12]隆昱洲，艾青龍.基底節(jié)病變時(shí)的認(rèn)知障礙[J].國際神經(jīng)病學(xué)外科學(xué)雜志，2008，35(3)：278-281.

(收稿2015-02-18)

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0049-03

通訊作者：△劉劍，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail：freehappyice@sina.com