● 陳麗鳳 吳耀南

胃萎方治療胃癌前期病變的療效及其干預(yù)相關(guān)癌基因表達(dá)的研究※

● 陳麗鳳 吳耀南▲

目的：觀察胃萎方治療胃癌前期病變(Gastric Precancerous Lesions，GPL)患者的臨床療效及其對相關(guān)癌基因表達(dá)的干預(yù)情況。方法：將納入研究的60例患者隨機(jī)分為治療組30例、對照組30例，治療組使用胃萎方，對照組使用胃復(fù)春，觀察治療前后兩組患者中醫(yī)臨床癥狀積分的變化、臨床療效及胃粘膜P53、CerbB-2、PCNA表達(dá)變化情況。結(jié)果：兩組治療后癥狀積分均明顯降低，治療組比對照組降低更明顯(P<0.05)；治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組患者胃黏膜P53、CerbB-2和PCNA的表達(dá)較對照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：運用胃萎方治療GPL具有良好的臨床療效；可以直接影響其胃粘膜P53、CerbB-2和PCNA癌基因的表達(dá)，對GPL癌變的進(jìn)程有直接干預(yù)作用。

胃萎方 胃癌前期病變 P53 CerbB-2 PCNA

胃癌是起源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，而胃癌前期病變(Gastric Precancerous Lesions，GPL)是從正常胃粘膜向胃癌轉(zhuǎn)化過程中的一個重要階段，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今仍未能完全闡明。積極探討GPL的發(fā)病機(jī)制并設(shè)法減緩，甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展趨勢，成為胃癌二級防治的重點內(nèi)容。目前西醫(yī)對GPL尚無特效療法，中醫(yī)藥對本病的治療有著較大的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景，眾多臨床報道及病理檢查證實，中醫(yī)藥可使部分慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生及異型增生發(fā)生明顯的逆轉(zhuǎn)，使胃癌的預(yù)防成為可能[1]。

胃復(fù)春是第一個被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療胃癌前期病變的國家中藥保護(hù)品種[2]，臨床研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)春對胃癌前期病變具有良好的治療作用[3，4，5]。本研究以胃復(fù)春作為對照，以胃萎方治療治療GPL，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年9月廈門市中醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者60例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男16例，女14例；年齡26～60歲，平均48±8.73歲；病程3～26年，平均8±4.23年。對照組男15例，女15例；年齡29～60歲，平均49±6.82歲；病程2～23年，平均7±4.89年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用內(nèi)科學(xué)》中胃癌前期病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：慢性萎縮性胃炎伴大腸不完全型腸化(IIb型)和/或異型增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入試驗前1個月內(nèi)需行胃鏡及病理檢查；③年齡18～65歲；④受試者知情同意，并簽署相關(guān)《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已確診為胃癌的患者；②其它臟器系統(tǒng)有嚴(yán)重病變或確診有癌變者、精神病者；③妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 治療方法 ①治療組：予自擬方“胃萎方”治療。藥用：黃芪15g，炒白術(shù)12g，薏苡仁30g，九節(jié)茶30g，黃芩10g，梔子10g，清風(fēng)藤15g，紅藤20g，莪術(shù)15g，菝葜15g。水煎內(nèi)服，每日1劑，加水500ml煎至150ml，由廈門中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一代煎裝包，每劑煎2次，分2次口服。②對照組：予中成藥“胃復(fù)春”(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：120825)治療，每次口服4片，1日3次。兩組均以12周為1個療程，均治療2個療程。治療期間停服一切影響本研究的藥物。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的慢性萎縮性胃炎癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)[7]，觀察胃痛、痞滿、噯氣、納差、嘈雜、乏力、大便的改善情況，每1種癥狀分輕、中、重三級，分別記1、2、3分，治療前記錄1次，治療后每天觀察記錄1次。

1.6.2 癌基因檢測 治療前后均進(jìn)行胃鏡檢查，并取胃竇、胃角、胃體部及病灶明顯處胃粘膜組織進(jìn)行病理組織活檢，新鮮標(biāo)本用10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，4μm厚度切片，HE染色，并進(jìn)一步行免疫組化檢查，應(yīng)用計算機(jī)病理圖像分析系統(tǒng)對P53、CerbB-2和PCNA的表達(dá)進(jìn)行多參數(shù)測量，定量分析及量化評判。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中規(guī)定的慢性萎縮性胃炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀積分比較 兩組治療后癥狀積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，其中治療組比對照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 癥狀積分比較情況(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2 臨床療效比較 治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為63.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后臨床療效對比情況(n·%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 癌基因P53的表達(dá)水平比較 治療后兩組患者胃黏膜P53陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 癌基因P53的表達(dá)水平對比情況(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4 癌基因PCNA的表達(dá)水平比較 治療后兩組患者胃黏膜PCNA陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 癌基因PCNA的表達(dá)水平對比情況(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.5 癌基因CerbB-2的表達(dá)水平比較 治療后兩組患者胃黏膜CerbB-2陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 癌基因CerbB-2的表達(dá)水平對比情況表(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

根據(jù)GPL的臨床特征，本病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”“痞滿”等范疇。白長川等[8]認(rèn)為其病位在胃，脾胃虛弱，因虛而郁滯成癥結(jié)，形成了GPL之標(biāo)證、變證，標(biāo)本互為因果，最終導(dǎo)致虛、滯、濕、熱、瘀挾雜的本虛標(biāo)實之病理。楊炳初[9]認(rèn)為本病為一種虛實夾雜、寒熱錯雜、本虛標(biāo)實的病證，涉及脾胃肝等臟腑功能失調(diào)，尤以“氣虛血瘀，濕熱內(nèi)結(jié)”為主要病理特點。張子理[10]認(rèn)為GPL因病時日久，常虛實相兼，以脾胃虛弱為本，氣滯血瘀、濕熱邪毒為標(biāo)。李圣亮等[11]認(rèn)為GPL的病機(jī)就是脾虛、濕熱、血瘀。杜艷茹等[12]認(rèn)為GPL病因是由于長期飲食不節(jié)，情志不暢，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，濕熱內(nèi)阻，瘀血停滯，胃粘膜受損而致腸化生及異型增生，濕熱瘀血為其發(fā)病及病機(jī)的關(guān)鍵所在，運用清熱利濕、活血化瘀法治療GPL乃治病求本之法。

GPL常由慢性淺表性胃炎病久遷延而致，久病則虛，故胃病日久必致脾“虛”；脾虛失運，則濕”停中焦；而各種致病因素均可致滯，如食積中焦則氣阻，肝郁不疏則氣滯，寒邪內(nèi)留則氣凝；而阻滯日久必然導(dǎo)致化“熱”，如食滯中焦可以釀生濕熱，肝氣郁滯可以化火，寒邪郁久亦可化熱；滯重久病入絡(luò)則成“瘀”，瘀則胃失榮養(yǎng)，而致粘膜灰白，粘膜下血管顯露，漸致粘膜萎縮，出現(xiàn)腸化生或異型增生[13]。故本病特點為因邪致虛，因虛邪戀，因虛生邪，以“虛、濕、熱、瘀”為其主要病機(jī)。另外，近年臨床GPL以脾虛濕熱血瘀證多見亦有兩個原因：其一，當(dāng)今生活水平提高，多食肥甘厚膩，易釀生濕熱，而飲食不節(jié)，日久則損傷脾胃致脾虛；其二，現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，工作緊張，起居無常，思慮焦躁，易致氣郁氣滯，氣滯日久則血行不暢，導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻。這與近年國內(nèi)一些中醫(yī)脾胃病專家的看法基本一致[14]。

因此，本課題組采用健脾利濕清熱活血法，予自擬“胃萎方”進(jìn)行治療。方中黃芪有補(bǔ)氣升陽、行水消腫、托毒生肌之功，《珍珠囊》謂其“益胃氣，去肌熱”；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“除濕益燥，和中益氣。其用有九：溫中，一也；去脾胃中濕，二也；除胃熱，三也強(qiáng)脾胃；進(jìn)飲食，四也；和胃生津液，五也；去肌熱，六也……”；九節(jié)茶清熱解毒，通絡(luò)，活血散結(jié)，《閩東本草》曰其“健脾，活血”；莪術(shù)破血行氣，消積止痛，《醫(yī)學(xué)入門·本草》言其“能逐水，治心脾病，破氣痞”，《日華子》謂其“治一切氣，開胃消食，……下血及內(nèi)損惡血等”；紅藤清熱解毒，活血止痛，祛風(fēng)除濕；清風(fēng)藤祛風(fēng)利濕，活血解毒；梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血止血，消腫解毒，《本經(jīng)》言其“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣”；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；《別錄》曰其“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸”；菝葜祛風(fēng)利濕，解毒消癰，《品匯精要》謂其“散腫毒”；薏苡仁健脾滲濕，舒筋除痹，消痛，《本草再新》言其“補(bǔ)脾土，瀉脾火，……追風(fēng)去濕，下氣寬中”，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰其“專除陽明之濕熱”。

方中黃芪、白術(shù)共為君藥，治脾胃虛弱之本，起扶正祛邪之功；紅藤、桅子、莪術(shù)、黃芩等合用以清熱解毒，活血化瘀，消積祛濕，共為臣藥，協(xié)助君藥以消除本病之“滯、熱、瘀”；九節(jié)茶、清風(fēng)藤、菝葜等共為佐藥加強(qiáng)清熱解毒利濕之效；薏苡仁為陽明藥，能健脾益胃，專除陽明之濕熱為使藥。全方君臣佐使相互協(xié)調(diào)，共奏清熱祛濕，活血化瘀，益氣健脾之功。

胃癌居消化系腫瘤之首[15]，其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制頗為復(fù)雜，涉及一系列遺傳學(xué)改變，包括癌基因的激活和抑癌基因的失活，研究亦表明腫瘤的形成不僅是細(xì)胞增殖增強(qiáng)，也是細(xì)胞凋亡受到抑制的結(jié)果[16]。P53、CerbB-2、PCNA的異常表達(dá)與GPL的關(guān)系引起了高度重視。其中P53基因是至今為止發(fā)現(xiàn)的與人類腫瘤關(guān)系最為密切的抑癌基因，其缺失或突變，可導(dǎo)致細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化[17]。野生型P53基因是細(xì)胞生長的負(fù)調(diào)節(jié)因子，其能夠監(jiān)視細(xì)胞基因組的完整性，修復(fù)各種因素導(dǎo)致的DNA損傷及清除各種有癌變傾向的細(xì)胞等作用而起抑癌作用[18-20]。當(dāng)P53基因發(fā)生突變時，便失去了對細(xì)胞生長、凋亡、DNA修復(fù)等的調(diào)控作用，由抑癌基因轉(zhuǎn)變成癌基因，引起細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和癌變[21]。PCNA是高度保守的細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)蛋白，對DNA復(fù)制是必需物質(zhì)，是重要的調(diào)節(jié)蛋白，在細(xì)胞復(fù)制和DNA修復(fù)的過程中表達(dá)，在胃癌方面，Isozaki H等[22]研究發(fā)現(xiàn)，PCNA在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中表達(dá)陽性率顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在晚期胃癌組織中PCNA的陽性率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于早期胃癌患者。此外PCNA的高表達(dá)還與腫瘤大小、浸潤深度等相關(guān)[23]。由此可見，PCNA可以反映胃癌細(xì)胞的增殖能力，且具有較高腫瘤增殖能力的胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。原癌基因CerbB-2為EGF樣受體，具酪氨酸激酶活性，可與表皮生長因子樣物質(zhì)結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞分裂、增生和轉(zhuǎn)化，該基因可通過擴(kuò)增和蛋白產(chǎn)物的過表達(dá)參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，并與預(yù)后有關(guān)。CerbB-2過度表達(dá)與分化較好的胃癌呈正相關(guān)，在少量分化程度較差的胃癌中也有表達(dá)[24]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實本方中的黃芪、白術(shù)、九節(jié)茶、莪術(shù)、薏苡仁、菝葜等多種中藥均對多種腫瘤有明顯的抑制作用，本課題研究兩組患者治療前后P53、PCNA、CerbB-2基因陽性細(xì)胞的表達(dá)率，結(jié)果提示，兩組治療后的各基因蛋白的表達(dá)率均較治療前明顯降低，尤其以胃萎方治療后各基因表達(dá)減少均更明顯。由此說明，胃萎方對P53、PCNA、CerbB-2基因均有調(diào)控作用。胃萎方健脾益氣可增加機(jī)體抵御邪氣的能力，清熱利濕可促進(jìn)胃粘膜細(xì)胞代謝廢物的清除，活血通絡(luò)還可促進(jìn)胃粘膜的微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體對胃粘膜的自我調(diào)控以及促進(jìn)胃粘膜的新陳代謝，胃萎方可能通過多渠道、多因素干預(yù)了P53、PCNA、CerbB-2基因的表達(dá)，從而抑制胃黏膜組織的過度增殖，增加了胃黏膜細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)腸化及異型增生，防止細(xì)胞失控性生長，阻斷其向胃癌的轉(zhuǎn)化，從臨床療效及基因表達(dá)情況觀察來看胃萎方對臨床癥狀的改善與P53、PCNA、CerbB-2基因蛋白表達(dá)的降低具有統(tǒng)一性，可有效防治GPL進(jìn)一步進(jìn)展為胃癌。

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醫(yī) 論

飲證屬陽虛論

按：飲證數(shù)條，《內(nèi)經(jīng)》《金匱》皆責(zé)之太陰，吾故曰脾陽不足，積水停污所致也。而嘉言云：飲因于濕，有熱有寒。言雖近理，實則模糊，不得不為之辨。天地江淮河漢，水行地中，振而不泄者，皆大氣為之包舉。人身之水注于經(jīng)絡(luò)，貫乎百骸，澤于皮毛，皆脾氣為之?dāng)z運，茍中宮之陽一敗，非泛濫則停污矣。即有濕熱郁蒸，變而為敗濁者，似屬元陽為害，不得概指為寒然。詎知其為陽氣困極，虛陽脫于外乎譬諸溝渠之水積而不流，有經(jīng)寒冱而凝結(jié)者，有經(jīng)烈日而穢濁者。經(jīng)寒冱而凝結(jié)者，地之陽氣不通于外也。經(jīng)烈日而穢濁者，地之陽氣盡浮乎外也。均謂之陽虛可也。然則飲癥之屬寒也，可知矣乎夫。

(摘自清·芬余氏·《醫(yī)源》)

福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研專項課題(No.wst201209)

▲通訊作者 吳耀南，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事脾胃病的中醫(yī)臨床研究。E-mail：drwuxm@163.com

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)