● 趙競秀 馬春玲 阮永隊

溫陽健脾化瘀行水法配合血漿、白蛋白治療肝硬化腹水的臨床研究※

● 趙競秀 馬春玲 阮永隊

目的：觀察溫陽健脾化瘀行水法配合血漿、白蛋白輸注治療肝硬化腹水的療效。方法：將符合納入標準的病例120例隨機分成觀察組與對照組，觀察組應用溫陽健脾化瘀行水法配合靜脈血漿、白蛋白交替輸注，對照組應用利尿劑配合血漿、白蛋白治療。比較兩組癥候積分、肝功能指標、腹水消失時間及療效情況。結(jié)果：治療后兩組患者癥候積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05)；治療后兩組患者肝功能指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)；觀察組腹水消失時間短于對照組(P<0.05)；觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為75%，兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：溫陽健脾化瘀行水法配合血漿、白蛋白輸注治療肝硬化腹水可有效降低癥候積分，改善肝功能，縮短腹水消失時間，療效優(yōu)于對照組。

溫陽健脾化瘀利水法 血漿 白蛋白 肝硬化腹水

肝硬化腹水是指超過正常生理范圍(200毫升)的液體在腹腔內(nèi)積聚，是肝硬化的常見并發(fā)癥之一[1]。肝硬化腹水的治療對現(xiàn)代醫(yī)學而言仍是一個棘手的難題，所有的藥物與方法存在不良反應較多、腹水復發(fā)率高、治療成本高等不足。

筆者運用溫陽健脾、化瘀行水法中藥復方配合血漿、白蛋白交替輸注對肝硬化腹水患者進行治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2016年3月東莞市塘廈醫(yī)院門診及住院患者120例，隨機分為觀察組60例、對照組60例。觀察組男性37例，女性23例；年齡23～65歲，平均(42．3±12．5)歲。對照組男性32例，女性28例；年齡19～64歲，平均(48.7±12.3)歲。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《現(xiàn)代肝臟病學》[2]中肝硬化腹水的診斷標準。(1)病史：有病毒性肝炎(乙型及丙型)史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調(diào)史。既往或近期診斷肝硬化患者(包括肝炎病毒感染后致肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪性肝硬化及其它原因所致肝硬化)。(2)癥狀：可見腹脹、食欲減退、乏力、惡心嘔吐、小便量少等。(3)體征：腹部膨隆，可呈蛙狀腹，叩之有液波震顫感，移動性濁音陽性。肝臟可稍大或縮小、質(zhì)地變硬、表面不平。(4)輔助檢查：①肝功能減退或正常，膽紅素可升高。②凝血酶原時間延長。③血清白蛋白降低。④超聲提示門靜脈高壓、腹水。⑤食道、胃底靜脈曲張。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]中“臌脹”的診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準；②年齡18～65歲；③自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準[4]①其它病因(如惡性腫瘤、結(jié)核等)導致腹水者；②有嚴重器質(zhì)性疾病、心功能不全、腎功能異常(肌酐>正常上限1.5倍)、骨髓抑制、精神病、嗜酒不能戒斷、吸毒者；③年齡小于18歲或大于65歲者；④妊娠及哺乳期，有受孕可能而未能采取有效避孕措施者；⑤過敏體質(zhì)，或曾經(jīng)對試驗所用藥物(本方案所擬中藥復方、血漿、白蛋白、利尿劑)過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)療法 (1)休息：全部患者應停止工作，休息甚至基本臥床休息。恢復期可適當?shù)剡M行工作，但應以不感疲勞為度。(2)飲食：原則上應是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉鹽攝入、充足的維生素。⑶抗病毒治療：根據(jù)患者乙肝耐藥基因檢測，選擇合適的核苷類似物并在醫(yī)生指導下應用。

1.5.2 藥物療法 兩組患者均予新鮮冰凍血漿(首次劑量按10mL·kg-1靜滴，維持劑量按5mL·kg-1靜滴[5，6])及10%人血白蛋白50mL每日交替輸注，直至復查血清白蛋白及凝血功能基本正常即可停止輸注。此外，觀察組予中藥復方治療，選用理中湯、四逆湯合五苓散加減，藥用：熟附子15g(先煎1小時，至口嘗無麻辣感為度)，干姜10g，炙甘草9g，紅參片15g，白術(shù)12g，茯苓 15g，砂仁6g(后下)，桂枝9g，赤芍12g，丹參15g，田七片10g，黃芪 30g，澤瀉10g，豬苓12g，大腹皮9g，粉防己9g，女貞子12g，生山茱萸 10g，北五味子6g，生姜9g。日1劑，第1次煎成250mL，第2次煎成200mL，合并藥液，分3次服用(8時、14時及20時)。對照組予呋塞米(廣東三才石岐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H44023242)20mg，螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33020070)20mg，每日1次口服。同時密切觀測體重，使患者體重每天減輕大約0.8～1kg。兩組療程均為30天。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)癥候積分[7]兩組治療前后均通過調(diào)查問卷采集患者癥狀及舌脈表現(xiàn)，包括①腹大脹滿不舒；②神疲倦??；③畏寒肢冷；④惡心欲吐；⑤面色蒼黃或蒼白；⑥下肢浮腫；⑦納呆；⑧小便短少不利；⑨舌胖淡紫；⑩脈沉無力。以上每個項目，無：記0分，輕度：記1分，中度：記2分，重度：記3分。

1.6.2 實驗室指標 兩組治療前后肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)及B超(腹水)的變化。

1.7 療效標準 參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[8]制定：①治愈：腹水消失，其它癥狀消失，實驗室指標正常；②好轉(zhuǎn)：腹水及其它癥狀減輕，凝血功能、白蛋白正?；蚪档停渌鼘嶒炇抑笜撕棉D(zhuǎn)；③無效：腹水不退或加深，其它癥狀及實驗室指標無改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥候積分比較 治療后兩組患者癥候積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥候積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組肝功能情況比較 治療后兩組患者ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能情況比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組腹水消失時間比較 觀察組腹水消失時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腹水消失時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為75%，兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組療效對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

肝硬化腹水隸屬祖國醫(yī)學“臌脹”范疇[9]，是據(jù)腹部膨脹如鼓而命名，以腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露為特征。

《金匱要略·水氣病脈證并治》中有關(guān)于肝水、腎水、脾水的論述，“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”；“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。均說明腹水的產(chǎn)生與肝脾腎相關(guān)。

《金匱要略》有云“血不利則為水”，瘀血與停水相糾結(jié)，就形成了水瘀互結(jié)之證。故臌脹之為病，其病在水而源在血，血瘀成癥，瘀血阻于脈中，導致水液下行受阻。所以，若要利水當先化瘀，逐水利尿須與活血化瘀之品共用，方可使隧道通利，水液下行[10]。

根據(jù)古中醫(yī)理論，臌脹病機為三陰冰結(jié)，濁陰竊居陽位。根據(jù)課題組多年的臨床實踐及課題研究，認為本病的病因為邪毒入血，隱伏血分，內(nèi)傷肝脾；酒食所傷，滋生濕濁，蘊結(jié)脾胃；情志所傷，肝郁脾虛，臟腑失和。病機為肝病發(fā)病日久，致肝失疏泄，升降失常，氣滯血瘀，肝脈瘀塞，寒濕凝結(jié)，損傷肝臟，出現(xiàn)肝臟硬化。同時，久病及腎，脾腎陽虛，腎寒水凝，陽不化水，濁陰竊居陽位，水停腹中，發(fā)展為鼓脹病。本病正衰邪實，脾腎陽虛、陽虛水泛、三陰冰結(jié)為其正衰，氣滯、血瘀、水停為其邪實。一旦出現(xiàn)腹水，則已處于陽虛水泛的階段[7，11-12]。

故方中熟附子、干姜、炙甘草為四逆湯用藥，功能溫下焦元陽，散寒除濕，破三陰冰結(jié)；紅參、白術(shù)為理中丸用藥，功能溫陽健脾，運轉(zhuǎn)中焦[7]，且參術(shù)相須為用，增強補氣健脾益胃之效[13]；五苓散功能溫陽化氣利水；赤芍、丹參、田七活血化瘀；砂仁、半夏化痰；黃芪、大腹皮、粉防已補氣利水；女貞子、生山茱萸、北五味子補益肝腎[7]。諸藥合用，共奏溫陽健脾、化瘀行水之功效。

本研究結(jié)果提示溫陽健脾化瘀行水法配合血漿、白蛋白輸注治療可有效降低癥候積分，改善肝功能，縮短腹水消失時間，療效優(yōu)于利尿劑配合血漿、白蛋白輸注。本研究將中藥與現(xiàn)代血液制品輸注相結(jié)合，探討治療肝硬化腹水較佳的綜合治療方案，可避免利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、血容量不足、利尿劑抵抗、腎功能不全等不良反應，對于缺乏腹水濃縮回輸、人工肝等技術(shù)的基層醫(yī)院，具有廣闊的應用前景與巨大的社會、經(jīng)濟效益。

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廣東省中醫(yī)藥局建設中醫(yī)藥強省科研課題 (No.20152087)

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院(523721)