薛輝+朱艷芳

[摘要] 目的 了解高海拔地區(qū)藏族兒童急性下呼吸道感染（ALRI）患兒感染病原菌分布及藥敏分析，為臨床診斷與治療提供病原學(xué)依據(jù)。 方法 對青海省果洛藏族自治州地區(qū)357例ALRI住院患兒，抽取痰液，分析常見病原菌的分布情況及不同年齡兒童分布特點及藥物敏感性分析。 結(jié)果 357份標本中共檢出陽性標本103份，陽性率為28.9%，細菌病原菌前三位為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌；年齡分布顯示，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌以新生兒和≤1歲的嬰兒多見，流感嗜血桿菌好發(fā)于1～5歲的兒童，肺炎鏈球菌在任何年齡均可發(fā)病。藥敏分析顯示青霉素與氨芐西林對所有致病菌有很高的耐藥性，萬古霉素對革蘭陽性菌的敏感率為100%，亞胺培南、左氧氟沙星對所有致病菌均有較高的敏感率，哌拉西林對革蘭陰性菌的敏感率較高。 結(jié)論 高海拔地區(qū)藏族兒童各年齡組ALRI的主要病原以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌、流感嗜血桿菌為主，但在不同年齡的感染率存在明顯差異。亞胺培南、哌拉西林可作為兒童ALRI臨床一線用藥。

[關(guān)鍵詞] 急性下呼吸道感染；病原菌；高海拔；藏族兒童

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0076-03

Etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection at high altitude area

XUE Hui1 ZHU Yanfang2

1.Department of Internal Medicine， the People's Hospital of Guoluo Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， Maqin 814000， China； 2.Department of Child Health Care， Lanzhou University Second Hospital in Gansu Province， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To explore the etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection（ALRI） at high altitude area， to provide etiological evidence for clinical diagnosis and treatment of ALRI. Methods The bacterial pathogens data of 357 cases of hospitalized Tibetan children with ALRI were analyzed in Goulou Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， the characteristics and distribution of common pathogens in extract nasopharyngeal secretions of different age groups children with ALRI. Results Among the 357 samples， there were 103 positive samples（28.9%）， the top three bacterial pathogens were Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae； The age distribution of bacteria showed Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Escherichia coli were more common in newborns and infants who less than one year old； the Haemophilus influenzae was more likely occurs in children aged 1 to 5， Streptococcus pneumoniae could occurred in any age groups. Susceptibility analysis showed that penicillin and ampicillin had very high drug resistance for all pathogens， vancomycin had 100% of sensitivity against Gram-positive bacteria； Imipenem and levofloxacin had higher sensitivity for all pathogens while piperacillin only had higher sensitivity to gram-negative bacteria. Conclusion The major pathogen for Tibetan children in all age groups with ALRI at high-altitude are Staphylococcus aureus， pneumonia Klebsiella， Streptococcus pneumoniae， Escherichin and influenza Haemophilus， but the rate of infection in different age groups has significantly differences， the younger children have higher incidence of mixed infection， the mortality rate is also higher. Imipenem and piperacillin clinically can be used as the first-line drugs for children with ALRI.

[Key words] Acute lower respiratory infection； Pathogens； High altitude； Tibetan children

急性下呼吸道感染（acute lower respiratory infection，ALRI）包括支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染等疾病，是兒科最常見的感染性疾病之一[1]。在高海拔地區(qū)，由于缺氧寒冷，衛(wèi)生條件差，加之醫(yī)療資源匱乏，使本地區(qū)小兒的急性下呼吸道感染（ALRI）發(fā)病率高，死亡率更高，是危及本地區(qū)兒童生命的最主要疾病之一[2]。WHO統(tǒng)計，在發(fā)展中國家ALRI病原體一般以細菌感染多見，小兒下呼吸道感染的病原菌與成人有很大不同[3]。為了解高海拔地區(qū)藏族兒童急性下呼吸道感染的細菌病原學(xué)分布及抗生素藥敏與耐藥情況，為臨床治療提供相應(yīng)理論依據(jù)，回顧性分析2012年10月～2014年12月確診為ALRI患兒的痰標本培養(yǎng)與藥敏資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2012年10月～2014年12月確診為ALRI患兒357例，年齡4 d～14年，其中男192例（53.8%），女165例（46.2%）?！?8 d 38例，1個月～1年 86例，1～3年 97例，3～7 年71例，>7年65例。全部病例均符合《褚福棠實用兒科學(xué)》診斷標準[4]。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 入選病例于住院后即使用吸引器吸取深部呼吸道痰液，并即刻送入細菌室，痰涂片鏡檢，以白細胞>25個/低倍視野，上皮細胞<10個/低倍視野為合格標本，進行接種培養(yǎng)。

1.2.2 細菌病原學(xué)檢測 采用麥康凱瓊脂平板、曙紅亞甲藍瓊脂平板及甘露醇氯化鈉瓊脂平皿進行細菌培養(yǎng)。采用美國Biolog公司細菌鑒定儀鑒定菌種及細菌病原學(xué)診斷，菌株判定參照美國臨床實驗室標準化委員會推薦的標準[5]。

1.2.3 藥敏試驗 采用紙片擴散法進行藥敏試驗，按臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）藥物敏感性判定標準判定藥敏結(jié)果。藥敏紙片購自廣州納特生物科技有限公司，品牌OXOID，培養(yǎng)基、試劑及藥敏試驗條均購于北京陸橋公司。

1.2.4 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC43300、流感嗜血桿菌ATCC49247、奇異變形桿菌ATCC12453和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部生物制品檢定所。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 2003和SPSS15.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本檢出情況

357份標本中共檢出陽性標本103份，陽性率為28.9%，細菌病原菌前三位為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

表1 高海拔地區(qū)藏族兒童ALRI病原菌構(gòu)成比

注：※其他包括產(chǎn)氣腸桿菌3株，陰溝腸桿菌2株，沙雷菌2株，變形桿菌、氣單孢菌各1株、

2.2年齡分布情況

肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌在初生和≤1歲的嬰兒多見，分別為11例（73.3%）、10例（45.5%）和5例（41.7%），流感嗜血桿菌11例多見于1～5歲的兒童，肺炎鏈球菌19例在任何年齡均可發(fā)病。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌隨年齡增長而感染率逐漸升高，肺炎鏈球菌感染率在>1歲與≤1歲患兒間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[84.2%（16/19） vs 15.8%（3/19），χ2=15.10，P<0.05]。流感嗜血桿菌感染率在≤1歲與>1歲患兒間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[90.9%（10/11） vs 9.1%（1/11），χ2=11.71，P<0.05]。

2.3 藥敏分析

青霉素與氨芐西林對所有革蘭陽性與陰性菌均有較高的耐藥性，萬古霉素對金黃色葡萄球菌與肺炎鏈球菌的耐藥性為0，亞胺培南對所有致病菌均有較高的敏感率，左氧氟沙星次之，哌拉西林對革蘭陰性菌的敏感率較高，見表2。

3 討論

小兒呼吸道發(fā)育不完善，免疫功能差，黏液腺分泌不足，纖毛運動差，缺少分泌型IgA等，使得小兒易患下呼吸道感染[6]。特別是小兒在患病后呼吸道代償能力低，病情進展快，易合并呼吸窘迫、肺水腫、心力衰竭等[7]，從而使ALRI成為住院患兒第一位死因[8]。我院地處高海拔地區(qū)（平均海拔4000 m），更易合并上述并發(fā)癥，而使患兒死亡率明顯增高[2]。由于近年來抗生素的濫用，耐藥菌明顯增多。加之不同年齡段兒童患ALRI的病原菌也有所差異，因此加強呼吸道感染病原菌的監(jiān)測，合理使用抗生素藥物顯得非常重要。

通過對本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，在本地區(qū)常見致病菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和流感嗜血桿菌。其中金黃色葡萄球菌仍是ALRI 最常見病原菌，占致病菌的首位。與毛娟華等[9]報道的成人下呼吸道感染常見病原菌有所不同。而與華春珍等[10]報道浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2001～2002年小兒下呼吸道感染病原菌相同，但排序上有所差異。且對青霉素、二代頭孢的耐藥性很高，對萬古霉素、亞胺培南和左氧氟沙星較為敏感，但由于喹諾酮類藥物對兒童的骨骼發(fā)育有較大影響，已不在臨床使用。而亞胺培南、哌拉西林和頭孢哌酮對以上細菌較為敏感，臨床上可以考慮一線使用。但流感嗜血桿菌對亞胺培南已產(chǎn)生耐藥菌株，同時銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌逐漸增多，占主要地位，應(yīng)引起足夠重視[11]。

早期、足量并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素成為治療關(guān)鍵，同時，根據(jù)細菌耐藥性的變遷，有計劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用也可以有效降低耐藥率[12]。不同年齡段兒童所感染的致病菌不盡相同，應(yīng)當針對性地選用相應(yīng)的抗生素[13]。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在ALRI中致病菌還與年齡有一定的關(guān)系，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌以新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒多見，流感嗜血桿菌好發(fā)于l～5歲的兒童，肺炎鏈球菌在任何年齡均可發(fā)病，同時本組資料顯示細菌培養(yǎng)的陽性率為28.9%，說明病毒感染在ALRI中占據(jù)著重要的地位，當確定為病毒感染時應(yīng)避免使用抗菌藥物，與國內(nèi)外其他文獻報道相符[14-17]。

綜上所述，在本地區(qū)小兒ALRI有著發(fā)病率高、致死率高的特點，故掌握本地引起ALRI的病原分布特點和對藥物的敏感性對臨床工作有著實際指導(dǎo)意義。

[參考文獻]

[1] Simoes E，Mutyara K，Soh S，et al. The epidemiology of respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in children less than 5 years of age in Indonesia[J]. Pediatr Infect Dis J，2011，30（9）：778-784.

[2] 劉文娟. 高原地區(qū)小兒反復(fù)呼吸道感染與微量元素的關(guān)系[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（19）： 266-267.

[3] World Health Organization. International statistical classification of disease and related health problems[M]. Tenth Revision（ICD-10） Geneva：World Health Organization，2010：327.

[4] 胡亞美，江載芳. 褚福棠實用兒科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：97-99.

[5] 孫亮，邵紅. 兒童急性下呼吸道革蘭氏陰性桿菌感染的耐藥性分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2010，14（1）：77-78.

[6] Tregoning JS，Schwarze J. Respiratory viral infections in infants：Causes，clinical symptoms，virology，and immunology[J]. Clin Microbiol Rev，2010，23（1）：74-98.

[7] Agustina R，Shankar AV，Ayuningtyas A，et al. Maternal agency influences the prevalence of diarrhea and acute respiratory tract infections among young Indonesian children[J]. Matern Child Health J，2015，19（5）：1033-1046.

[8] 李金奎. 下呼吸道感染革蘭陰性桿菌的耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，22（13）：1963-1964.

[9] 毛娟華，徐林燕，鄭逸華. 呼吸內(nèi)科患者下呼吸道感染病原菌及耐藥分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）： 1435-1438.

[10] 華春珍，俞惠民，陳志敏，等. 小兒下呼吸道感染的細菌病原學(xué)分析[J]. 中國當代兒科雜志，2006，8（5）：365-368.

[11] 陳玲，張濤，顧金花. 新生兒病房肺炎克雷伯菌感染調(diào)查及耐藥性分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（2）：176.

[12] Elkholy A，Elkaraksy H，F(xiàn)attouh A，et al. Acute lower respiratory tract infection due to Chlamydia and Mycoplasma spp in Egyptian children under 5 years of age[J]. J Trop Pediatr，2009，55（3）：195-197.

[13] Werner K，Deasy J. Acute respiratory tract infections： When are antibiotics indicated？[J]. JAAPA，2009，22（4）：22-26.

[14] Pourakbari B，Mahmoudi S，Movahedi Z，et al. Viral etiology of acute lower respiratory tract infections in hospitalized young children in a children's referral hospital in Iran[J]. Turk J Pediatr，2014，56（4）：354-359.

[15] 李梅，顏云盈，林偉雄，等. 兒童下呼吸道感染常見病原菌分布和耐藥性分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012，32（12）：1709-1711.

[16] 粟文堂，魏吉福. 兒童急性下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（23）：115-118.

[17] 邊翠英. 兒童呼吸道感染細菌的耐藥性分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（32）：110-111.

（收稿日期：2015-05-01）