黃艷紅+苗雪蓮+王建民+等

[摘要] 目的 探討陰道鏡圖像在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的診斷價(jià)值。 方法 選取2014年5月～2015年5月在我院進(jìn)行健康查體兩癌篩查的婦女3000名，均進(jìn)行宮頸TCT篩查，其中篩查出宮頸ASC-US患者60例，宮頸LSIL 30例，HSIL 10例，非典型腺細(xì)胞20例，共40例具有陰道鏡檢查指征患者，其中20例行HPV檢查，篩查出高危性HPV患者10例，低危性HPV患者2例，其余8例HPV陰性。所有患者均行陰道鏡醋酸染色+碘染色，根據(jù)圖像變化行多點(diǎn)活檢，必要時(shí)加ECC，待術(shù)后病理結(jié)果。通過觀察陰道鏡下宮頸圖像的變化以及陰道鏡下宮頸活檢術(shù)后病理結(jié)果，分析陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷中的作用。 結(jié)果 宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US患者陰道鏡活檢病理中慢性宮頸炎檢出率達(dá)66.6%，宮頸低級別上皮內(nèi)瘤變CINⅠ占26.7%，宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變CINⅡ～Ⅲ占6.7%；宮頸細(xì)胞學(xué)LSIL患者中陰道鏡下活檢病理以CINⅠ占56.7%，慢性宮頸炎占23.3%，CINⅡ～Ⅲ占20%，宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H，HSIL時(shí)陰道鏡下活檢病理CINⅡ～Ⅲ為80%，其中20%為宮頸早期浸潤癌。高危型HPV陽性患者陰道鏡下宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅡ～Ⅲ占60%，CINⅠ占40%；低危性HPV患者2例活檢病理結(jié)果為尖銳濕疣，8例HPV陰性患者活檢后病理為慢性宮頸炎。陰道鏡下檢查對上述四種指征的宮頸上皮內(nèi)瘤病變的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.2%和75.0%，診斷準(zhǔn)確性良好。 結(jié)論 陰道鏡檢查對宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期診斷，特別是高級別上皮內(nèi)瘤CINⅡ～Ⅲ病變有較高的敏感性，診斷結(jié)果準(zhǔn)確可靠，具有一定的臨床價(jià)值，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，值得在臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 陰道鏡；宮頸上皮內(nèi)瘤變；活檢；診斷價(jià)值

[中圖分類號] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0046-03

Diagnostic value of colposcopy in cervical intraepithelial neoplasia

HUANG Yanhong MIAO Xuelian WANG Jianmin ZHANG Ting LIU Weiwei

Department of Gynaecology and Obstetrics， Liaocheng Women and Children Health， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To explore the value of colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Methods 3000 women who had been seeking physical examination for screening out breast carcinoma and cervical neoplasia in our hospital between May 2014 and May 2015 were selected in the primary stage， and each was given cervical thinprep cytology test （TCT） for examination. According to the TCT results， 60 patients were with cervical ASC-US， 30 cervical LSIL， 10 cases HSIL， and 20 atypical glandular cells. After that， 20 cases were selected and given HPV test. The test results showed that， 10 cases of patients were with high-risk HPV， 2 cases with low-risk HPV， and the other 8 cases were HPV negative. All patients were given VIA/VILI screening， followed by multiple punch biopsy under colposcopy， as well as ECC when necessary， according to the changes in the image. By observing the changes in the images of cervical colposcopy and the pathological results shown by the cervical biopsy， the value of colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia was analyzed. Results In terms of ASC-US patients the detection rate of chronic cervicitis by colposcopic biopsy was 66.6%， CINⅠ 26.7%， and CIN2&3 were 6.7%； whereas for patients with LSIL， the detection rate of CINⅠ by colposcopic biopsy was 56.7%， chronic cervicitis 23.3%， and CINⅡ-Ⅲ was 20%. As regards with ASC-H and HSIL， the detection rate of CINⅡ-Ⅲ by colposcopic biopsy was 80%， among which 20% was early cervical invasive carcinoma. Among the patients with high-risk HPV， CINⅡ-Ⅲ accounted for 60% and CIN1 for 40%. Low risk HPV in 2 patients with biopsy results for genital warts， 8 cases of HPV-negative biopsy pathology in patients with chronic cervicitis. The positive and negative predictive values of the above four indications of cervical intraepithelial neoplasia under colposcopic examination were respectively 98.2% and 75.0%， indicated the high accuracy of colposcopic detection. Conclusion Colposcopy examination is with higher sensitivity for the diagnosis of early cervical intraepithelial neoplasia， especially for CINⅡ-Ⅲ， and it is with accurate detection results， which can effectively prevent cervical cancer. Therefore colposcopy is with a certain clinical value and worthwhile to be popularized.

[Key words] Colposcopy； Cervical intraepithelial neoplasm； Biopsy； Diagnostic value

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌前病變，是婦科常見的疾病之一。研究表示，由宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌需經(jīng)歷約10年的時(shí)間，宮頸癌是目前世界上病因明確的惡性腫瘤[1]，是由HPV高危型持續(xù)感染所致，宮頸癌成為可以預(yù)防的癌癥之一，大大降低了宮頸癌的發(fā)生率和病死率。根據(jù)宮頸上皮內(nèi)瘤變的侵犯宮頸上皮程度不同可分為宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅡ和CINⅢ屬高級別上皮內(nèi)病變，可進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌[2]。目前陰道鏡是宮頸癌診斷中必不可少的一步，陰道鏡的放大效果，以及宮頸病變部位在陰道鏡下對特殊溶液的異常反應(yīng)，提高了宮頸活檢的準(zhǔn)確率以及宮頸病變的檢出率[3]。本研究通過對我院宮頸癌篩查中有陰道鏡檢查指征120例門診患者的研究，探討陰道鏡圖像在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年5月在我院進(jìn)行健康查體兩癌篩查的婦女3000名，患者的年齡30～65歲，平均（39.8±7.8）歲，每人進(jìn)行宮頸TCT篩查，其中篩查出宮頸ASC-US患者60例，宮頸LSIL 30例，HSIL 10例，非典型腺細(xì)胞20例，共40例具有陰道鏡檢查指征患者，其中20例行HPV檢查，篩查出高危型HPV患者10例，低危型HPV患者2例，其余8例HPV陰性。

1.2 方法

進(jìn)行陰道鏡檢查前48 h禁止患者性行為。采用德國 LEISEGANJ電子陰道鏡?；颊呷“螂捉厥?，保持患者與陰道鏡鏡頭之間的距離保持在30 cm之間。首先用生理鹽水棉球涂抹宮頸，清除陰道宮頸表面分泌物，擦拭干凈后拍第一張照片，即原始照片；然后在綠色濾鏡下觀察血管，應(yīng)用飽蘸5%醋酸溶液棉球貼覆宮頸表面50 s，然后在陰道鏡下觀察宮頸上皮變化，分別在1 min、1.5 min、2.5 min、3 min拍下宮頸的變化；最后用2%碘液涂抹宮頸、穹窿和陰道上1/3部分，觀察60～90 s，再拍一張照片。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

由于醋酸作用高峰時(shí)間是2～3 min，因此觀察時(shí)間保證在3 min之內(nèi)，不同的宮頸上皮內(nèi)病變，其醋白反應(yīng)出現(xiàn)和消退的時(shí)間各異，強(qiáng)度也不相同，如正常鱗狀上皮，無醋白反應(yīng)呈粉紅色；柱狀上皮、未成熟的鱗狀上皮化生或炎癥有短暫的醋白反應(yīng)，出現(xiàn)快（30 s之內(nèi)），消失快絕大部分2 min內(nèi)消退；低度病變（CIN1）的醋白反應(yīng)較慢（1 min左右），持續(xù)時(shí)間較短，消退較快（2～3 min）；高度病變（CINⅡ～Ⅲ）醋白反應(yīng)出現(xiàn)快（30 s），持續(xù)時(shí)間長，消退慢（>3 min）；由此可判斷不同級別的病變，觀察的重點(diǎn)在于宮頸生理鱗柱交界與原始鱗柱交界之間的轉(zhuǎn)化區(qū)，因?yàn)檗D(zhuǎn)化區(qū)為宮頸癌的高發(fā)部位。陰道鏡下宮頸涂醋酸后圖像判斷：首先判斷是正常陰道鏡，還是異常陰道鏡；如果是異常陰道鏡再判斷是低度病變還是高度病變，然后在醋白的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行碘染色，在不著色區(qū)域取活檢送病理檢查。

1.4 計(jì)算方法

靈敏度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%，特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度=（靈敏度+特異度）/100%，陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料比較以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四種不同陰道鏡指證患者陰道鏡檢查結(jié)果見表1，宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US患者陰道鏡檢查結(jié)果中慢性宮頸炎占66.6%，宮頸低級別上皮內(nèi)CIN1占26.7%，宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變CINⅡ～Ⅲ占6.7%；宮頸細(xì)胞學(xué)LSIL患者中陰道鏡下活檢病理以CIN1占56.7%，慢性宮頸炎占23.3%，CINⅡ～Ⅲ占20%，宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H，HSIL時(shí)陰道鏡下活檢病理CINⅡ～Ⅲ為80%，其中20%為宮頸早期浸潤癌，高危型HPV陽性患者陰道鏡下宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅡ～Ⅲ占60%，CIN1占40%。低危性HPV患者2例活檢病理結(jié)果為尖銳濕疣，8例HPV陰性患者活檢后病理為慢性宮頸炎。陰道鏡檢查結(jié)果與活檢后病理學(xué)檢查結(jié)果的患者例數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=3.077，P=0.080>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以病理確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，在病理類型診斷方面，陰道鏡檢查的真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)分別為110例、3例、6例、1例，陰道鏡下檢查的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.3%和85.7%，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為99.1%、66.7%和64.8%，陰道鏡下檢查方法的準(zhǔn)確性較高。在高危HPV篩查方面，真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)分別為10例、0例、10例、0例，陰道鏡下檢查的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均為100%。見表2。

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一。近年來，宮頸癌的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，而且宮頸癌的年輕化成為婦科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[4]。近年對HPV感染與宮頸癌發(fā)病之間關(guān)系的認(rèn)識和宮頸癌癌前病變早期診斷技術(shù)的發(fā)展，已使宮頸癌成了目前唯一可以做到早期發(fā)現(xiàn)并治愈的婦科腫瘤，開展宮頸癌篩查，而陰道鏡檢查正是宮頸癌診斷系統(tǒng)中不可或缺的檢查方法[5]，因此對陰道圖像的判斷在宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷中尤為重要。目前臨床上最常用的陰道鏡是電子陰道鏡。電子陰道鏡是陰道鏡與電腦的結(jié)合，并且對宮頸圖像進(jìn)行采集與收集。電子陰道鏡不僅可以服務(wù)于臨床，且可以為科學(xué)研究提供大量有意義的數(shù)據(jù)[6]。

本文中陰道鏡下宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷結(jié)果與活檢后病理診斷的符合率較高，因此陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)瘤變中具有較高的診斷價(jià)值。在陰道鏡發(fā)明之前，醫(yī)生只能根據(jù)自己肉眼來評估宮頸情況，對于主觀認(rèn)為異常部位進(jìn)行活檢，極易造成部分患者漏診[7-8]。陰道鏡檢查可將病灶放大至10～30倍[9]，大大提高了活檢的準(zhǔn)確性。醋酸溶液可以使宮頸上皮組織細(xì)胞內(nèi)的核蛋白和角蛋白可逆襲性凝固，使正常和異常的鱗狀上皮呈現(xiàn)不同程度白色及透明狀態(tài)的改變，這種變化隨時(shí)間而動態(tài)變化，變白增厚的上皮稱為醋白上皮[10，11]，研究中可見隨著癌前病變級別的升高，變白的上皮也越厚，根據(jù)不同厚度醋白上皮及鑲嵌、點(diǎn)狀血管等來判斷宮頸上皮內(nèi)瘤變級別的高低。碘溶液可以使宮頸鱗狀上皮中的糖原成分著色，變成棕黑色，而柱狀上皮及CIN、腫瘤等病變的上皮細(xì)胞中缺乏糖原而不著色，可呈現(xiàn)粉紅、橘紅、芥末黃、或香蕉黃，為碘不著色[12]。正是由于這一原理，在陰道鏡下通過觀察宮頸醋白變化及碘溶液著色情況可以判斷病變部位，進(jìn)行活檢，醋酸和碘溶液的應(yīng)用大大提高了陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值[13]。本研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變級別的升高，陰道鏡的診斷符合率也隨之增高，因高級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變醋白上皮致密濃厚，而且常伴有粗鑲嵌，點(diǎn)狀血管，碘染色呈芥末黃等典型的陰道鏡圖像改變[14-15]，使得陰道鏡下更好辨認(rèn)，一般活檢不宜漏診。因此，陰道鏡的應(yīng)用提高宮頸癌前病變的檢出率，從而提高宮頸癌前病變的早期診斷與治療，預(yù)防發(fā)展為宮頸癌[16-20]。

綜上所述，陰道鏡檢查對宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期診斷，特別是高級別上皮內(nèi)瘤CINⅡ～Ⅲ病變確診率高，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-01）