張兆傳++張?jiān)诿?+向勇++賀森

【摘要】 糖尿病并腦梗塞是一種較為復(fù)雜的、發(fā)病率較高的非傳染性疾病。筆者主要介紹了糖尿病并腦梗塞發(fā)病特點(diǎn)，藥物及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展，并對(duì)未來(lái)的治療模式進(jìn)行了探討。為糖尿病并腦梗塞疾病的治療和恢復(fù)提供參考。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病并腦梗塞；發(fā)病特點(diǎn)；藥物干預(yù)；護(hù)理干預(yù)

【中圈分類(lèi)號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517（2015）24-0033-03

隨著近年來(lái)人們生活方式的急劇改變、生活環(huán)境的惡化，心血管疾病、糖尿病等非傳染性疾病的患病率和死亡率大幅上升。糖尿病是國(guó)內(nèi)最主要的非傳染性疾病之一，據(jù)2010年一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)成年人有近12%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%，已經(jīng)成為全國(guó)最主要的疾病負(fù)擔(dān)。

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦、疲乏無(wú)力、肥胖及各種并發(fā)癥。糖尿病根據(jù)其發(fā)病原因和機(jī)理的不同，可分為胰島素依賴(lài)型糖尿病（Insulin-Dependent Diabetes Mellitus.IDDM又稱(chēng)1型糖尿?。┖头且葝u素依賴(lài)型糖尿?。∟o-insulin-Dependent Di-abetes Mellitus，NIDDM又稱(chēng)2型糖尿病），其中2型糖尿病患者約占總?cè)藬?shù)的75%-95%，其是一種由遺傳和環(huán)境因素共同引起的復(fù)雜性病變，并極易與腦梗塞、高血壓、冠心病、心肌梗死、癌癥形成并發(fā)癥，成為威脅生命健康最主要的因素。

腦梗塞（cerebral infarction，CI）是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見(jiàn)類(lèi)型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。而2型糖尿病易造成血液流變學(xué)代謝紊亂，進(jìn)而造成腦梗塞，這也是糖尿病患者的主要死因之一。

1 糖尿病合并腦梗塞發(fā)病特點(diǎn)

1.1 糖尿病合并腦梗塞發(fā)病人群 筆者對(duì)近5年來(lái)部分關(guān)于糖尿病合并腦梗塞文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由表1可知，患者以老年人為主，且男性患病率明顯高于女性；在患腦梗之前，多伴有多年糖尿病病史，并均為2型糖尿病。故在此年齡段的糖尿病患者應(yīng)注意腦梗塞發(fā)病的可能性，其發(fā)病率是非糖尿病患者的3-4倍。此外，糖尿病發(fā)病多與胰島素分泌功能低下有關(guān)，并和遺傳有一定的關(guān)系，故糖尿病有更多的家族史。其他環(huán)境因素還包括高血壓、高血脂、吸煙、家族史等。

1.2 糖尿病合并腦梗塞病理特點(diǎn) 有較多研究證明腦梗塞與患者的血液流變學(xué)異常有關(guān)。而2型糖尿病則由于糖代謝紊亂往往能引起微血管病變和血液流變學(xué)改變。尹更生等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并腦梗塞患者的糖化血紅蛋白（HBAlc）、全血高切黏度、全血低切黏度、剛性指數(shù)、聚集指數(shù)、Fib水平均較正常對(duì)照組的顯著升高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。血漿白蛋白的糖化可加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變、功能障礙、基質(zhì)增生、管腔狹窄和血栓形成。此外，糖尿病患者的壓力感受器容易失調(diào)，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不能代償灌注壓的改變，易致腦局部血液下降，增加腦梗塞危險(xiǎn)。

臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的腦梗塞類(lèi)型以腔隙性梗死為主，與非糖尿病組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而梗塞部位則多在基底節(jié)、放射冠區(qū)，其他分布在顳葉、頂葉、額葉等區(qū)域。

在臨床表現(xiàn)上，糖尿病合并腦梗塞患者除具有糖尿病一般的病癥外，還會(huì)表現(xiàn)出意識(shí)障礙、完全肢體性偏癱、不完全肢體性偏癱、進(jìn)展性腦梗塞等特癥。故糖尿病合并腦梗塞預(yù)后明顯差于非糖尿病組，這是因?yàn)樘悄虿】梢詽撛诘貙?duì)腦血管和腦功能的多個(gè)方面產(chǎn)生直接或間接的影響，如急性的血糖漂移（發(fā)作性的低血糖以及低血糖后的反應(yīng)性高血糖癥引起的中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)的損害、胰島素抵抗等）。

2 糖尿病合并腦梗塞藥物干預(yù)

由于糖尿病合并腦梗塞病情復(fù)雜，相互影響，故在藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮到對(duì)單個(gè)癥狀的作用及疊加影響。在治療腦梗塞的同時(shí)，要采取積極措施進(jìn)行降糖。目前治療藥物可以分為西藥和中藥兩大類(lèi)，同時(shí)輔以其他治療手段。

2.1 西藥對(duì)糖尿病合并腦梗塞的干預(yù) 目前，治療腦梗塞的藥物主要有溶栓類(lèi)藥、抗凝類(lèi)藥物、抗血小板類(lèi)藥物等，以軟化血管、增強(qiáng)腦部供血為主。而最常見(jiàn)、最常用的降糖藥物有胰島素（Insulin，INS）、胰島素類(lèi)似物及胰島素分泌促進(jìn)劑。胰鳥(niǎo)素類(lèi)似物分為短效類(lèi)似物和長(zhǎng)效類(lèi)似物，具有與胰島素類(lèi)似的生物效應(yīng)，不易與胰島素抗體結(jié)合，避免了抗體引起胰島素耐藥。短效胰島素類(lèi)似物包括：賴(lài)脯胰島素和門(mén)冬胰島素；長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物包括：甘精胰島素、地特胰島素等。胰島素分泌促進(jìn)劑可分為磺酰脲類(lèi)、非磺酰脲類(lèi)、腸促胰島素等，代表藥物主要有：格列美脲、瑞格列奈、那格列奈、艾塞那肽、利拉魯肽和依西那肽等。何黎等通過(guò)觀(guān)察72例老年糖尿病性腦梗塞患者發(fā)現(xiàn)，在給予胰島素或口服降糖藥的同時(shí)，做擴(kuò)血管、降低血粘度和對(duì)癥處理，糖尿病性腦梗塞患者梗塞面積與血糖水平有一定的關(guān)系，血糖越高，梗塞的面積越大，梗塞的個(gè)數(shù)也越多；朱艷棟等人利用尤瑞克林治療糖尿病合并急性腦梗死發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后血糖大幅下降，認(rèn)為尤瑞克林可作為糖尿病合并急性腦梗死早期安全、有效的治療藥物。劉杰軍等通過(guò)觀(guān)察30例糖尿病合并腦梗塞患者發(fā)現(xiàn)，煙酸占替諾治療該病的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)藥物川芎嗪。

此外，常見(jiàn)的西藥降糖藥物還有a-葡萄糖苷酶抑制劑、醛糖還原酶抑制劑、胰島素生長(zhǎng)因子等，對(duì)2型糖尿病均具有較好的療效，如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等，均是治療2型糖尿病的一線(xiàn)藥物。

2.2 中藥功效成分對(duì)糖尿病合并腦梗塞的干預(yù) 中醫(yī)將糖尿病稱(chēng)為“消渴癥”?！端貑?wèn)》、《靈樞》中就記載了“消渴癥”這一病名。漢代名醫(yī)張仲景《金匱要略》之消渴篇對(duì)“三多”癥狀亦有記載。西藥降血糖作用強(qiáng)、起效快，但往往缺乏整體的協(xié)調(diào)性，且具有明顯的副作用，不利于糖尿病患者長(zhǎng)期使用。目前已發(fā)現(xiàn)多種中藥功效成分具有降糖或舒張血管的作用。有研究表明，不同中藥來(lái)源的多糖成分具有明顯的降血糖、降血脂、抗免疫損傷和增強(qiáng)免疫力等作用，如黃芪多糖、大黃多糖、當(dāng)歸多糖、黃精多糖、石斛多糖等。毛先晴、王苑銘、李成軍等發(fā)現(xiàn)黃芪多糖、大黃多糖、當(dāng)歸多糖具有降糖、降低膽固醇等作用。

中藥中的皂苷，如人參皂苷、三七皂苷、白芍皂苷等同樣具有直接的降糖、調(diào)節(jié)血脂、改善免疫系統(tǒng)等作用，可用來(lái)治療糖尿病并發(fā)癥，比如腦梗塞。此外，中藥中的黃酮類(lèi)物質(zhì)、生物堿、生物素也具有類(lèi)似的功能。史麗謹(jǐn)?shù)妊芯堪l(fā)現(xiàn)丹參素可以促進(jìn)促纖溶因子t-PA含量及mRNA表達(dá)升高、抑制因子PAI-I含量及mRNA表達(dá)降低。作用強(qiáng)度隨丹參素濃度的增大而增強(qiáng)。結(jié)果表明，丹參素可顯著改善糖尿病腦梗塞大鼠血漿纖溶功能；朱曉兵研究發(fā)現(xiàn)，云南燈盞花具有溶栓、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等作用，通過(guò)注射提取液可以改善腦梗塞病癥，其主要功效成分為黃酮。

除功效成分外，復(fù)方中藥亦對(duì)糖尿病合并腦梗塞具有良好的治療作用。方邦江等對(duì)56例糖尿病并腦梗塞患者臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)元醒腦湯具有明顯2型糖尿病并發(fā)急性腦梗塞的臨床療效，結(jié)合西醫(yī)治療本病的總有效率為92.86%，明顯高于單用西藥的76.78%，同時(shí)還能顯著改善胰島素抵抗。王永山利用清代黃連溫膽湯復(fù)方治療糖尿病并發(fā)腦梗塞癥，連用5d后，除言語(yǔ)仍不夠清晰外，其他主癥均明顯減輕。繼以前方化裁治療月余，血壓、血糖均降至正常范圍，言語(yǔ)清晰，肌力恢復(fù)，痊愈出院。

3 糖尿病并腦梗塞護(hù)理干預(yù)

糖尿病合并腦梗塞病情復(fù)雜、反復(fù)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生活和飲食細(xì)節(jié)要求多，護(hù)理在其康復(fù)中就顯得尤為重要。目前主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：

3.1 心理干預(yù)糖尿病并腦梗塞患者由于擔(dān)心以后的生活問(wèn)題及給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、害怕、自卑等情緒，甚至?xí)麡O治療。如果不解決患者的心理負(fù)擔(dān)，不但使治療效果大打折扣，甚至還會(huì)加重病情。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)耐心培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，提供有關(guān)疾病的全面信息，找其心結(jié)和擔(dān)憂(yōu)點(diǎn)，并嘗試通過(guò)溝通、樹(shù)立榜樣等方式，使其正確面對(duì)，改正心態(tài)，積極配合治療。

3.2 飲食干預(yù)飲食控制是糖尿病患者最主要、最重要的治療措施。不管是在治療期間，還是在以后的康復(fù)期，都應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，食低鹽、低脂、高維生素飲食，宜多食蔬菜，增加膳食纖維，保持大便通暢，忌暴飲暴食，避免過(guò)度肥胖，忌煙、酒，認(rèn)真控制主食量，要定時(shí)定量，不宜吃油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)食物；忌食甘、甜、膩、辛辣、過(guò)咸等食品。腦梗塞患者在進(jìn)食上存有一定的吞咽困難，進(jìn)食時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、定量、保質(zhì)。糖尿病并腦梗塞患者的飲食應(yīng)有利于血糖控制、輔以調(diào)整代謝紊亂、增強(qiáng)免疫等功能為目的。此外，糖尿病合并腦梗塞患者需長(zhǎng)期臥床，易造成便秘，可多食高纖維食物，既可潤(rùn)腸促便，又可減少胰島素釋放及增加周?chē)鷮?duì)胰島素的敏感性。

3.3 功能恢復(fù)護(hù)理患者在病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，可協(xié)助肢體部分功能喪失患者進(jìn)行訓(xùn)練，包括癱瘓肢體被動(dòng)伸屈、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴循環(huán)及新陳代謝，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)及肌張力，能下床活動(dòng)的患者，鼓勵(lì)多下床活動(dòng)。同時(shí)由于腦梗塞會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練。

3.4 其他護(hù)理由于糖尿病并腦梗塞患者需長(zhǎng)期臥床，皮膚、口腔等生活護(hù)理顯得尤為重要，要勤擦拭身體，保持身體干爽，注重個(gè)人衛(wèi)生。此外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)、康復(fù)后的指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。

4 展望

隨著生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，新治療手段、新藥物也日新月異，糖尿病并腦梗塞的治愈率也不斷提高。特別是分子技術(shù)的問(wèn)世，使基因診斷成為可能，如果能以遺傳手段做到未病先醫(yī)，防患于未然，糖尿病、腦梗塞等世界性難題都會(huì)進(jìn)入一個(gè)全新的革命時(shí)代。