沈筱云++祝德秋++方昱

摘要 目的：探索并建立心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）臨床藥師的工作模式。方法參照國家衛(wèi)計委下發(fā)的系列文件，結合我院CCU臨床藥師的工作情況，介紹我們的工作內容和考核標準。結果：建立績效考核體系，規(guī)范原始記錄及工作記錄，從而完善臨床藥師工作模式。結論：臨床藥師規(guī)范的工作模式有利于提高臨床治療的安全性和有效性，促進臨床藥學更健康地發(fā)展。

關鍵詞 心臟重癥監(jiān)護 臨床藥師 工作模式 病例分析

中圖分類號：R197.1

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2016）01-0067-05

目2002年原國家衛(wèi)牛部和國家中醫(yī)藥管理局首次提出建立臨床藥師制度以來，各級醫(yī)院積極進行試點工作，不斷探索臨床藥師的準入標準、工作模式、崗位職責和管理制度等。2011年3月頒布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，明確指出醫(yī)療機構應當配備臨床藥師，并對臨床藥師的人員配置和管理進行了明確的規(guī)定。經過多年的實踐，臨床藥學的發(fā)展取得了長足的進步。然而，臨床藥師的工作模式目前還沒有統(tǒng)一的標準，現(xiàn)階段臨床藥師多數(shù)與醫(yī)師同步開展醫(yī)療工作，包括參與查房、會診、病例討論、提出藥物治療意見與建議，對患者進行安全用藥指導和合理用藥教育等。為此，參照國家政策的相關要求，筆者總結了我院心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）臨床藥師工作的具體情況，為臨床藥師的工作模式評估提供參考。

1 臨床工作內容

CCU收治的患者具有病情危重、用藥復雜等特點。臨床藥師是臨床治療體系中的藥物治療專家，因此，臨床藥師參與藥物治療，可以協(xié)助醫(yī)師提高治療的安全性和有效性，重視個體化用藥，體現(xiàn)了醫(yī)院藥學的核心價值。

1.1 醫(yī)療及藥學查房

早上8點跟隨醫(yī)師一同查房，深入了解患者的病情變化，包括了解既往病史、目前病情發(fā)展以及用藥情況等，臨床藥師不僅需要對藥品的適應證、用法用量、注意事項、配伍禁忌了如指掌，也需要了解各種疾病的臨床情況。對查房過程中潛在的藥物治療問題或醫(yī)師的咨詢提供解答。每日完成查房統(tǒng)計表，每月完成查房小結，并每季度完成查房總結。

病例1：患者男性，45歲，1年前發(fā)作心慌、黑朦1次，未就診，自行好轉。近半年來發(fā)作2次，曾于外院就診明確診斷為“致心律失常性右室心肌病”，行射頻消融術。術后2月再次發(fā)作，外院建議行ICD植入術，患者因經濟原因拒絕。1h前患者進食較多后突發(fā)心悸、黑朦，入院就診。查體：患者神志清，精神可，對答切題，血壓125/70mmHg。雙肺呼吸音清，未及干濕噦音，心率123次/min，律絕對不齊，未及病理性雜音，腹部軟，神經系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：ECG示心房撲動，室內傳導阻滯，ST-T異常，左心肥大。竇律，完全性右束支傳導阻滯，電軸右偏。心電圖示心動過速，預激綜合征。使用胺碘酮抗心律失常，但效果不佳。

藥師建議：首選ICD。入院選用胺碘酮，但效果不明顯，可考慮使用普羅帕酮。普羅帕酮為廣譜抗快速性心律失常藥物，對各種類型期前收縮、心動過速有較好療效。豐要不良反應除頭暈、頭痛、口干等外，大劑量時有心血管抑制作用，因此對心肌缺血、心功能不全和傳導阻滯者、嚴重的阻塞性肺病疾患相對禁忌，嚴重竇性心動過緩、低血壓患者慎用。Wichter等在觀察索他洛爾治療81例致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy， ARVC）的療效發(fā)現(xiàn)，服用索他洛爾可使得68%的ARVC患者在程控電刺激下不被誘發(fā)出室性心動過速，而Ib類和Ia類抗心律失常藥物僅對5.6%的患者有效，Ic類抗心律失常僅對2%的患者有效。對索他洛爾無效者對胺碘酮也無效。通過Holter檢查，索他洛爾可預防83%的ARVC患者發(fā)牛室性心動過速（VT），但索他洛爾的長期療效不理想。

該患者起病急，急診情況下片劑無法快速起效，針劑有胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮可選擇。利多卡因僅對室性心動過速有效，普羅帕酮及胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥物，對室性和室上性心動過速均有較好效果。Ia、Ic類抗心律失常藥物在冠心病、心衰中更容易引起致心律失常的不良反應，可誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速和室顫。Ib類致心律失常作用較少，Ⅲ類胺碘酮與Ia和Ic類較少致心律失常，但也可引起尖端扭轉型室性心動過速，II類和IV類可引起緩慢性心律失常。在胺碘酮效果不佳時可選擇普羅帕酮抗心律失常，但需要予以嚴密的心電監(jiān)護。等待時機進行于術植入ICD。

結果：醫(yī)師接受臨床藥師建議，使用普羅帕酮70mg+5%葡萄糖液20ml靜推，患者轉為竇律，予以普羅帕酮100mg+5%葡萄糖液100ml靜滴，滴速為40滴/min，患者維持竇律，未再發(fā)作心律失常，擇日行ICD植入術。

1.2 審核醫(yī)囑

醫(yī)師查房下完醫(yī)囑后，臨床藥師會逐一對醫(yī)囑進行審核，查漏補缺，發(fā)現(xiàn)有使用不當?shù)乃幬飫t豐動與醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師改善用藥方案，提高用藥安全性，總結需要關注的問題，記錄需要監(jiān)護或調整的藥物，查房時與醫(yī)師討論。藥師還會將調整后的治療方案及時告知患者，對有特殊用法的藥物還需進一步予以用藥指導。治療建議被采納是臨床藥師考核的重要內容。

病例1：患者男性，74歲，因“反復胸悶、氣短8年，加重伴雙下肢浮腫4月”入院。診斷為肥厚性心肌病擴張相，心功能Ⅲ級（NYHA）。入院后予以呋塞米注射液20mg，每日2次靜脈注射，螺內酯片20mg，每日1次口服利尿，氯化鉀緩釋片0.5g，每日3次口服補鉀，美托洛爾片50mg，每日2次口服，培垛普利片2mg，每日1次口服。用藥第一天患者尿量750ml，第二天尿量800ml，水腫無明顯好轉。改用托拉塞米20mg，每日1次口服，患者第三天尿量1050ml，從20mg加量為40mg使用，患者每日尿量在800-1100ml左右，體重未明顯下降，水腫未見明顯好轉。查電解質：血鉀4.0mmol/L，血鈉122mmol/L.血氯88mmol/L。

藥師建議：考慮患者心衰癥狀未見好轉，重度雙下肢水腫且伴有低鈉血癥，故建議加用托伐普坦15mg，每日3次口服治療?？紤]由于充血性心力衰竭引起的水腫，托拉塞米用量不超過40mg/d，療程不應長于l周?；颊邔Υ髣┝康耐欣追磻?，則考慮可能出現(xiàn)利尿劑抵抗。對于重度心衰、水腫伴有低鈉血癥患者選擇利尿劑尤其重要。托伐普坦于2009年5月19日被美國FDP批準上市，豐要用于治療高容或等容性低鈉血癥伴有心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征。它是高選擇性血管精氨酸加壓素V₂受體拈抗劑。正常狀態(tài)下，抗利尿激素ADH增高，作用于腎小管集合管的V₂受體，打開水通道，讓集合管中的自由水重新回到血管中，增加了血管容量，導致低鈉血癥。服用該藥后，與腎臟集合管的V₂受體結合，阻止了抗利尿激素的作用，將病理狀態(tài)下的水通道重新封閉。該藥增加了尿液中水的排泄，且是不含電解質的游離水的排泄。該患者使用托伐普坦聯(lián)合托拉塞米治療后，呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部噦音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失。利尿劑是唯一最充分控制心衰液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是治療的基礎。但對于慢性心衰患者，長期使用利尿劑，出現(xiàn)利尿劑抵抗的概率明顯增大。特別是伴有低鈉血癥的水腫。

結果：使用3d后患者心衰癥狀明顯好轉，予以減量為15mg，每日1次口服，3d后患者心衰控制、雙下肢水腫消失。查電解質提示血鉀3.7mmol/L，血鈉135.3mmol/L，血氯99mmol/L。

病例2：患者男性，53歲，3年前于我院行冠狀動脈造影術明確左前降支次全閉塞，行經皮冠狀動脈內支架植入術（PCI），術后長期服用阿司匹林、氯吡格雷。2年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫，開始服用達比加群酯，于外院行射頻消融術，術后3月復發(fā)；于1年前再次行射頻消融術，術后2月再次復發(fā)。近3d患者再次發(fā)作心悸，ECG提示房顫心律，為進一步治療入院。入院查體：神志清，精神好，心律齊，心率75次/min。心界正常。呼吸音清，未及噦音。腹部軟無殊。醫(yī)師給予阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，達比加群酯110mg，每日2次口服，阿托伐他汀20mg，每日1次睡前口服，索他洛爾40mg，每日2次口服。患者入院3d仍反復發(fā)作房顫。

藥師建議：該患者2012年行PCI術，目前阿司匹林與氯吡格雷合用已經超過2年，患者無支架內血栓的依據(jù)，根據(jù)《PCI抗栓治療的中國專家共識》，目前已無需兩藥合用。根據(jù)《非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和（或）擬接受經皮冠脈或瓣膜介入術患者的抗栓治療管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》，建議停用阿司匹林及氯吡格雷，單用達比加群酯110mg，每日1次口服。另外，根據(jù)《2006年心房顫動治療指南》，索他洛爾具有復律后維持竇律的作用，但無轉復作用，而胺碘酮、普羅帕酮具有較好的轉復作用，患者在服用索他洛爾情況下，仍有頻繁發(fā)作的陣發(fā)房顫，且癥狀明顯，患者無法耐受，故建議治療應兼顧復律及預防發(fā)作，考慮患者有器質性心臟病、可改用胺碘酮治療。出院后定期檢測甲狀腺功能及胸片。

結果：醫(yī)師接受藥師建議，停用阿司匹林及氯吡格雷、索他洛爾，改用胺碘酮0.2g，每日3次口服，1周后減量為0.2g，每日2次口服，2周后減量為0.2g，每日1次口服。長期口服維持，患者未再發(fā)作房顫。

1.3 藥學監(jiān)護

在患者收治入院的同時，對其用藥情況作出了解以便協(xié)助醫(yī)師作出合理的調整。另外，對以下兒種情況要重點進行藥學監(jiān)護：①特殊人群。老年患者，肝、腎功能不全的患者等；②特殊藥物。安全范圍窄、不良反應大的藥物（如地高辛、華法林等）；③其他如過敏體質、既往用藥依從性差、合并多種疾病等情況。若患者住院期間用藥時發(fā)牛不良反應，藥師應及時進行監(jiān)測上報，并對患者轉歸進行跟蹤隨訪。監(jiān)護過程中詳細記錄并書寫藥歷，如有不良反應發(fā)牛，及時填寫不良反應報告，與藥歷一并上交后經科室考核辦公室負責人審核。

病例1：患者男性，57歲，因“反復胸悶、心悸半年”入院。診斷為陣發(fā)性房顫。查體36℃，心率113次/min，呼吸19次/min，血壓132/70mmHg，神志清，精神一般，眼瞼無浮腫，口唇紅潤，頸靜脈無怒張，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律絕對不齊；雙肺呼吸音清，未及干濕噦音；心界無擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音；腹部平，無壓痛，軟，無殊；雙下肢不腫。心電圖示房顫心律。入院后給予華法林抗凝、胺碘酮抗心律失常。心超提示：EF 55%，肥厚型心肌?。ǚ枪Ｗ栊停；颊叻萌A法林2.5mg，每日1次口服；長期INR控制在2.1-2.3。本次入院加用胺碘酮0.2g，每日3次口服，治療3d后血凝常規(guī)提示：PT 34.4s，INR 3.65。

藥師建議：INR升高，可能與胺碘酮與華法林的相瓦作用相關。胺碘酮代謝個體差異大（35-110d），達到某一劑量的穩(wěn)態(tài)至少需要6個月，而不良反應的消失也至少需要6個月。華法林是S-和R-對映體的消旋混合物，其S一華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍，他們在肝內代謝有立體選擇性，分別被細胞色素P450同工酶CYP2C9和CYPIA2所代謝。由于S-和R-對映體有不同的代謝途徑、半衰期和作用強度，達到特定抗凝作用所需的華法林劑量個體間差異也很大。因此，其應用也需要根據(jù)患者的具體情況采取相應的治療劑量，并及時監(jiān)測PT和INR。

胺碘酮與華法林合用時，胺碘酮及其代謝產物使肝內代謝的立體選擇性改變，抑制多種肝藥酶活性，其中因抑制CYP2C9和CYPIA2活性而使R-華法林轉化為R-I-S華法林醇，R，S-華法林氧化成酚類代謝產物的過程受影響，尤其是S一華法林轉化為其主要代謝產物S-7-羥基華法林被抑制，導致血中S-華法林濃度增高。另外，胺碘酮還可引起華法林清除率降低，從而增強抗凝作用。胺碘酮的活性代謝產物脫乙基胺碘酮是CYP2C9活性的豐要抑制劑，在增強華法林抗凝作用中重要作用。也有認為，胺碘酮豐要通過非選擇性降低S一和R-華法林清除率，可能使血漿濃度顯著增加，導致PT時間明顯延長，INR升高。

病例2：患者女性，79歲，診斷為“冠心病，心律失常一房早，心功能II級（NYHA）；高脂血癥；甲狀腺功能減退”。輔助檢查：ALT 56U/L，AST 42U/L。患者入院后予以辛伐他汀40mg，每晚1次口服調節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊。

藥師建議：患者為老年女性，冠心病、高脂血癥診斷明確，有使用他汀類藥物的指征。甲狀腺激素缺乏可導致蛋白質代謝異常，三磷酸腺苷產牛減少以及黏多糖積聚浸潤，骨骼肌、平滑肌、心肌細胞間質水腫，肌纖維變性、壞死、肌酶升高。故辛伐他汀使用40mg，每晚1次口服，劑量偏大，建議減量為20mg，每晚1次口服。

結果：醫(yī)師考慮患者高血脂、冠心病伴不穩(wěn)定斑塊，故未予以減量?；颊咴诜眯练ニ?月后出現(xiàn)乏力、肌酸等不適，復查：ALT 175U/L，AST 112U/L，CK4860U/L，CK-MB 1245ng/ml。考慮因服用辛伐他汀出現(xiàn)的肌溶解，予以立即停藥、入院進行水化等治療后好轉。

1.4 用藥教育

患者出院時，根據(jù)醫(yī)師的出院小結，臨床藥師會做相應的用藥教育，包括藥物的具體使用方法、相瓦作用、注意事項以及與飲食的關系等，以此提高患者依從性，保證藥物治療的有效性和安全性。用藥教育結束后，填寫用藥教育表，由患者或家屬簽字。

病例1：患者男性，71歲，因急性心肌梗死于外院住院，急診行CAG+PCI術，于前降支植入支架2枚。住院期間予以常規(guī)抗栓、穩(wěn)定斑塊、減少心肌耗氧等治療。用藥7d后患者癥狀平穩(wěn)予以出院，帶藥2周，阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，美托洛爾緩釋片23.75mg，每日1次口服，貝那普利5mg，每日1次口服?；颊咴诜?周后，誤認為不需再用藥，自行停用所有藥物3d突發(fā)胸悶痛，再次急診入我院治療，冠脈造影明確支架內血栓形成，立即行球囊擴張術。術后正規(guī)抗凝、抗栓調節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊等治療，治療好轉后出院。

藥師建議：該患者出院時予以用藥教育。告知患者支架植入術后阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用至少1年。1年后如無特殊可停用氯吡格雷。其他4種藥物均應終身服用，且期間應定期隨訪復查指標。

結果：患者出院后規(guī)律用藥，1年后來院復查CAG，提示病情穩(wěn)定。

1.5 病例討論與臨床會診

臨床藥學會診與病例討論是藥師工作模式從傳統(tǒng)的藥品供應向藥學技術服務轉變的重要標志，也是臨床藥物治療工作的一部分。由于專業(yè)知識上的差距，這就要求臨床藥師既要全面提高個人的醫(yī)學知識水平，更要掌握扎實的藥學專業(yè)知識，更新知識結構，以便能在制定合理用藥方案、發(fā)揮藥物最佳療效、避免和減少不良反應等方面起到作用。會診是藥師得到肯定的一種方式，當然也是考核的重要一部分。

病例1：患者女性，47歲，因“慢性膽囊炎”入院，擇期行腹腔鏡下膽囊切除術。住院期間行Holter檢查提示：竇性心律，總心動98734次。最慢54次/min，最快109次/min。室性早搏5799次，最長RR間期為2.84s，為室性早搏后代償間期。請心內科會診考慮“心律失常一室性早搏，早搏后長間歇”，建議于術前置臨時起搏器。

藥師建議：患者長RR間期為室性早搏后的代償間期。竇性心律下心率在正常范圍?？刂圃绮罂墒沟瞄LQQ間期消失。故建議加用普羅帕酮控制室性早搏。

結果：醫(yī)師接受臨床藥師建議，加用普羅帕酮150mg，1次/8h口服，治療Sd后患者室性早搏明顯減少，holter提示室性早搏13次/24h，未見長RR間期。患者接受腹腔鏡下膽囊切除術，于術順利，患者痊愈出院。

病例2：患者女性，67歲，因“陣發(fā)房顫；高血壓??；2型糖尿病”入院。平時長期使用華法林5mg，每日1次口服、貝那普利5mg，每日1次口服治療，未正規(guī)服用降糖藥物。入院時測INR為2.23。入院后予以華法林5mg，每日1次口服，氟伐他汀40mg，每晚1次口服，那格列奈120mg，每日1次口服，貝那普利5mg，每日1次口服，4d后復查INR為1.48。

藥師建議：房顫根據(jù)《心房顫動診療的中國專家共識》中危險因素評估CHADS評分為3分，需要抗凝。根據(jù)凝血酶原國際標準化比值（intemational nonnalizedratio，NR）調整華法林用量。華法林、那格列奈、氟伐他汀均經過P450酶系CYP2C9代謝，三者競爭拈抗該酶系，可能造成華法林代謝降低，INR異常升高。故建議盡量避免使用經過此酶代謝的藥物。改用阿托伐他汀和瑞格列奈。

結果：患者改用阿托伐他汀和瑞格列奈后4d，復查INR為2.10。

2 科室考核內容

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)牛體制改革的意見》中提出要實行綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性。我院從2011年開始構建了較為全面、客觀的臨床藥師績效管理體系，對各?？婆R床藥師實施績效考核。

鑒于CCU臨床藥師工作的獨特性，在績效考核中給予人性化的考核標準，除了常規(guī)考核日常工作、教學科研和制度執(zhí)行這3大類指標，對于CCU臨床藥師處理突發(fā)事件等情況，設有額外計分獎勵（總分30分）。每一級指標下有細化的二級指標及相應的評價標準，根據(jù)每一項的情況進行評分，最終得出總評分。具體內容見可參見筆者2013年發(fā)表的文章《我院臨床藥師績效考核體系的建立》，涉及的指標都有相應的標準操作規(guī)程、規(guī)范的圖表或工作記錄等作為考核依據(jù)。

績效考核體系是一個開放體系，隨著環(huán)境變化和醫(yī)院科室的發(fā)展，會不斷調整管理目標和考核項目，期望在實踐中不斷完善管理，促進重癥監(jiān)護病房臨床藥師工作的健康發(fā)展。

3 結語

目前，我國臨床藥學仍處于發(fā)展階段。臨床藥師工作的難點有：①不被患者所接納和重視；②無法完全地融入醫(yī)師團隊中；⑧在治療中沒有承擔相應法律責任故而缺乏社會地位。除了政策扶持，臨床藥師自身應轉變觀念，肯定自己的專業(yè)知識是臨床所需、能為臨床創(chuàng)造隱形價值。臨床藥師也應該認識到臨床藥學工作的開展和被認可必然是一個任重而道遠的過程。自身能力的提高，是得到醫(yī)護人員及患者肯定的關鍵。正因為如此，我們要堅持深入臨床，加強交流學習，持續(xù)提高自身的專業(yè)技能，結合實際，積極融入到臨床治療團隊中去，切實提高臨床藥學服務水平。

我院自建立臨床藥師制度，10年來，不斷完善和規(guī)范臨床藥師的工作模式，建立績效考核體系。這一體系，培養(yǎng)了出色的臨床藥師團隊，遍布在心內科、呼吸科、消化科、血液科、腫瘤科等各大臨床科室。從不斷增加的會診以及臨床申請藥師服務的情況來看，我院臨床藥師已經融入了臨床治療團隊，并得到了醫(yī)護人員的一致信任。