鄧禮明，熊國祚，戴先鵬，申昕

（南華大學附屬第二醫(yī)院血管外科，湖南衡陽421001）

下肢靜脈性潰瘍個體化治療的療效分析*

鄧禮明，熊國祚，戴先鵬，申昕

（南華大學附屬第二醫(yī)院血管外科，湖南衡陽421001）

目的探討下肢靜脈性潰瘍個體化治療的臨床療效。方法選取2010年1月至2016年1月該院收治的237例（共256條肢體）下肢靜脈性潰瘍患者，所有患者依據(jù)術(shù)前靜脈造影及潰瘍周圍情況進行個體化治療方案選擇，聯(lián)合使用循環(huán)減壓彈力襪和間歇性充氣治療，觀察患者術(shù)后恢復正?；顒訒r間、潰瘍愈合及復發(fā)情況。結(jié)果所有患者均按計劃完成手術(shù)，術(shù)后完全恢復正?；顒拥钠骄鶗r間為1～3 d，術(shù)后隨訪3～12個月，平均（9.1±2.5）個月，潰瘍創(chuàng)面愈合時間為（37.2±16.9）d，復發(fā)5例（5條肢體），復發(fā)率為1.9%。結(jié)論個體化治療下肢靜脈性潰瘍具有安全、有效、創(chuàng)傷小、潰瘍愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

靜脈曲張潰瘍；靜脈功能不全；靜脈

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重和最難治的并發(fā)癥。在我國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1億患者[1]，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[2]。下肢潰瘍遷延難愈，嚴重影響患者的日常生活和正常工作。本研究選取本院收治的237例（共256條肢體）下肢靜脈性潰瘍患者，根據(jù)術(shù)前下肢深靜脈造影及潰瘍周圍情況，分別制訂個體化的治療方案，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2016年1月本院收治的下肢靜脈性潰瘍患者237例，其中男179例，女58例；年齡35～79歲，平均（56.1±10.4）歲；病程3個月至17年；病變位于左下肢121例，右下肢97例，雙下肢38例，共256條腿；CEAP[3]分類為C5級75例，C6級181級；大隱靜脈曲張伴潰瘍178例，小隱靜脈曲張伴潰瘍14例；交通靜脈16例；深靜脈瓣膜功能不全所致潰瘍21例；特殊疾?。荷铎o脈血栓后遺癥14例，布加綜合征10例，KT綜合征2例，下腔靜脈阻塞綜合征1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法根據(jù)患者下肢靜脈造影情況及潰瘍情況采用個體化治療方案，具體如下。對靜脈反流所致的靜脈性潰瘍，手術(shù)方式采用大、小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝處理主干，腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforators surgery，SEPS）處理交通靜脈，潰瘍周圍縫扎、泡沫硬化劑、激光處理潰瘍周圍曲張血管，深靜脈瓣膜功能不全反流Ⅳ級者行“戴戒術(shù)”。對靜脈回流障礙所致的靜脈性潰瘍，根據(jù)其病因分別采用不同手術(shù)方式，深靜脈血栓后綜合征先予以開通深靜脈，再用硬化劑處理潰瘍周圍曲張血管；布加綜合征所致潰瘍，開通下腔靜脈即可；KT綜合征及下腔靜脈阻塞綜合征患者拒絕手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后彈力繃帶包扎術(shù)肢，根據(jù)潰瘍面細菌培養(yǎng)給予抗炎、低分子肝素抗凝，邁之靈消腫，地奧司明改善靜脈瓣膜功能等對癥治療，潰瘍面納米銀凝膠外敷，休息時抬高患肢。術(shù)后穿彈力襪3～6個月，并于術(shù)后1、3、6、12個月通過電話或門診隨訪。

2 結(jié)果

患者均成功實施了聯(lián)合手術(shù)方案，術(shù)后隨訪3～12個月，平均（9.1±2.5）個月。本組患者術(shù)后恢復正常活動時間為1～3 d，隨訪3～12個月，術(shù)后潰瘍均愈合，愈合時間為（37.2±16.9）d。術(shù)后復發(fā)5例（5條肢體），復發(fā)率為1.9%，復發(fā)時間為術(shù)后6～12個月，再次予以硬化劑處理潰瘍周圍血管后治愈。

3 討論

下肢靜脈性潰瘍常見發(fā)病部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[4]。其病因是由于持續(xù)的靜脈高壓引起深靜脈、淺靜脈及交通靜脈3個系統(tǒng)內(nèi)靜脈回流障礙，所致靜脈淤血，從而導致局部微循環(huán)改變，皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)不愈的潰瘍[5]。有研究表明，僅有淺靜脈反流時，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%，淺靜脈伴有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生率為30%，在深、淺靜脈均有反流，但沒有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生率為33%，而三大系統(tǒng)均存在功能不全時潰瘍發(fā)生率為47%[6]。下肢慢性靜脈潰瘍的外科手術(shù)治療主要是糾正異常靜脈的病理狀態(tài)，主要原則是去除曲張靜脈，切除淺靜脈及阻斷相關(guān)的交通靜脈，從而改善深靜脈的反流。處理大隱靜脈主干的方法能夠阻斷部分交通靜脈，但處理不到分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)的3～4支與大隱靜脈不直接相通的交通支，因而需行交通支離斷術(shù)，深筋膜下交通支離斷術(shù)創(chuàng)傷大，影響恢復時間，SEPS處理交通靜脈創(chuàng)傷小且有效，從而可減少潰瘍及靜脈曲張的復發(fā)。深靜脈瓣膜功能不全反流Ⅳ級者行“戴戒術(shù)”，可改善深靜脈反流情況，減少潰瘍的復發(fā)。

對于深靜脈血栓后綜合征所致潰瘍，關(guān)鍵是開通深靜脈，對髂股靜脈狹窄或閉塞的患者，首要治療是開通髂股靜脈，再予以行靜脈球囊擴張，必要時再行支架治療。開通深靜脈后，再行SEPS處理交通靜脈，泡沫硬化劑處理潰瘍周圍曲張靜脈，一般不處理大隱靜脈主干。布加綜合征所致的潰瘍，首要是開通閉塞或狹窄的下腔靜脈，選用球囊擴張，必要時支架植入，在開通下腔靜脈后，再來處理靜脈性潰瘍，一般不需要特別處理，患者多數(shù)能在換藥情況下自行愈合，愈合不佳者，采用SEPS離斷交通支，硬化劑處理潰瘍周圍靜脈。

外科手術(shù)不僅是需要處理導致潰瘍的三大靜脈系統(tǒng)，還需要處理潰瘍周圍的曲張靜脈，這也是治療靜脈性潰瘍的難點之一。因潰瘍局部的微循環(huán)所致潰瘍復發(fā)占其復發(fā)率40%以上。潰瘍周圍具有周邊皮膚慢性炎癥，皮革樣變，淺靜脈與皮膚粘連，行抽剝處理難度大或并發(fā)癥多。因而需根據(jù)患者潰瘍周圍情況制訂方案，術(shù)前常規(guī)予以抗炎，活血治療，待潰瘍面新鮮后再進行手術(shù)。泡沫硬化劑治療靜脈曲張的主要原理是在靜脈管腔內(nèi)注射硬化劑引發(fā)化學性血栓靜脈炎，導致靜脈管腔閉塞及靜脈纖維。泡沫硬化劑的治療不僅可以解決因淺靜脈與皮膚粘連難以剝脫的問題，也減少潰瘍感染的風險，其弊端是空氣栓塞及血栓性淺靜脈炎的發(fā)生[7]。潰瘍周圍的激光治療是18G穿刺針引導光纖進入潰瘍周圍及進入潰瘍淺靜脈進行燒灼，激光可促進創(chuàng)面局部的前列腺素G2和H2向I2轉(zhuǎn)化，I2可促進內(nèi)皮細胞和平滑肌細發(fā)揮抗炎和擴張血管作用，促進潰瘍面愈合。潰瘍周圍縫扎術(shù)具有避免潰瘍周圍切開感染，潰瘍擴大危險，減少復發(fā)率。常光其等[8]報道，潰瘍周圍縫扎術(shù)后潰瘍愈合率達93.9%，潰瘍復發(fā)率為19.2%。因而，對于潰瘍周圍的處理需根據(jù)患者潰瘍周圍情況選用個體化治療方法處理潰瘍周圍靜脈。

對于C5級的潰瘍，如潰瘍周圍皮膚無色素沉著，曲張血管不多，行潰瘍面清創(chuàng)即可。潰瘍周圍色素沉著較多合并周圍血管較粗者（＜6 mm），硬化劑處理潰瘍周圍曲張血管，這樣基本可以完全處理潰瘍周圍的曲張血管。如潰瘍周圍血管很粗大（＞6 mm），選用硬化劑治療加潰瘍周圍縫扎，這樣可以減少因硬化劑對粗大血管的硬化治療閉合不全而導致潰瘍的復發(fā)。處理潰瘍周圍皮炎重，濕疹多，無論血管粗細，選擇泡沫硬化劑處理周圍曲張血管，可減少感染風險。潰瘍較小，周圍色素沉著多，選擇激光或者硬化劑處理潰瘍周圍曲張靜脈。內(nèi)外踝潰瘍及足背潰瘍，此處潰瘍點狀抽剝或激光治療效果均不佳，泡沫硬化劑能很好地解決潰瘍周圍的曲張靜脈，加快潰瘍的愈合。對于C6級潰瘍，一般選用泡沫硬化劑治療潰瘍周邊靜脈，在硬化劑注入后，可看見潰瘍周圍靜脈塌陷。

外科手術(shù)達到降低潰瘍周圍淺靜脈壓，減輕潰瘍周圍淺靜脈淤血狀況，這是處理關(guān)鍵，但潰瘍面的處理也是潰瘍愈合的重要因素之一。手術(shù)前對創(chuàng)面予以細菌培養(yǎng)及采用傳統(tǒng)的保持創(chuàng)面干燥療法，采用碘仿紗條或高滲鹽水紗布處理潰瘍面。一方面可以減輕潰瘍面組織水腫，另一方面還有殺菌的效果。手術(shù)后潰瘍面的處理與術(shù)前不同，術(shù)后主要是潰瘍的愈合，上皮的形成，因而采用張桂珍提出濕性愈合理論，可提高上皮形成率[9]。因此，選用納米銀抗菌凝膠或銀離子敷料提供“濕性閉合環(huán)境”給潰瘍面，有利于細胞再生和創(chuàng)面的愈合。

靜脈性潰瘍術(shù)后壓力治療也是非常重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎患肢，并予以間歇性充氣治療處理患肢，增加靜脈血流速度，從而達到促進下肢血液循環(huán)。拆線后配穿循環(huán)減壓彈力襪，保持壓力梯度，促進淺靜脈血流回流，減輕靜脈淤滯，從而促進潰瘍的愈合。

綜上所述，根據(jù)患者的病情設(shè)計個體化治療方案治療下肢靜脈性潰瘍，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、潰瘍愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.028

B

1009-5519（2016）23-3659-02

2016-08-17）

湖南省教育廳青年基金資助項目（13B104）。