田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽(yáng)550002）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療效果及相關(guān)影響因素分析的研究

田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽(yáng)550002）

膝關(guān)節(jié)；冷凍療法；疼痛；影響因素；綜述

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最有效方法之一，但膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，所以預(yù)防和治療并發(fā)癥成為臨床護(hù)理工作的重中之重。冷凍療法（冷療）作為一種物理療法，已普遍運(yùn)用于骨科急性創(chuàng)傷和術(shù)后護(hù)理中[1]。冷療可使微血管收縮通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速速，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[2]。現(xiàn)就冷療的臨床療效及相關(guān)影響因素分析作一綜述。

1 冷療效果

1.1 冷療對(duì)疼痛的作用疼痛已成為繼“體溫、血壓、呼吸、脈搏”之后的第五生命體征。TKA術(shù)后約60%的患者會(huì)出現(xiàn)重度疼痛，30%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛[3]，故TKA圍術(shù)期的疼痛管理至關(guān)重要。冷療可抑制細(xì)胞活動(dòng)，減慢神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，減弱細(xì)胞的代謝，降低末梢神經(jīng)敏感性，從而起到減輕疼痛的作用。焦華琳等[4]和宋美娜[5]研究報(bào)道，冷療可通過(guò)降低神經(jīng)末梢敏感性而減輕疼痛。陳松等[6]研究進(jìn)一步報(bào)道，持續(xù)24 h冷療不但能明顯減少止痛藥的用藥總量，而且能明顯推遲術(shù)后第1次使用止痛藥的間隔時(shí)間。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，包括中樞和外周多個(gè)受體和感受器，單一的藥物或方法很難完全消除疼痛[7]。冷療在一定程度上能減輕創(chuàng)傷后疼痛，但冷療配合多模式鎮(zhèn)痛方案更有利于TKA患者圍術(shù)期的疼痛管理，使患者真正達(dá)到無(wú)痛，從而有利于患者早期康復(fù)鍛煉。

1.2 冷療對(duì)術(shù)后腫脹的影響冷療使局部血管收縮，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，可有效地減輕腫脹[1，8-9]。饒世鳴等[10]研究報(bào)道，術(shù)后1～3 d冷療組較對(duì)照組腫脹有所減輕。而高福強(qiáng)等[11]更進(jìn)一步報(bào)道了肢體腫脹程度與隱性失血量呈正相關(guān)，術(shù)后失血量多會(huì)加重肢體的腫脹程度。國(guó)內(nèi)大量研究報(bào)道，冷療對(duì)于減輕TKA術(shù)后的腫脹均有效。而國(guó)外研究報(bào)道認(rèn)為，冷療對(duì)于減輕TKA術(shù)后腫脹沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]。有研究認(rèn)為，冷療可減輕膝關(guān)節(jié)腫脹引起的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制（arthroenic muscle inhibition，AMI），可能減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的股四頭肌AMI[14]。

1.3 冷療對(duì)顯性失血和隱性失血的影響喬艷琴等[15]研究報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)總出血量冷療組為（520.25±17.30）mL，而對(duì)照組為（672.24±19.41）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。馬紅玲等[16]、胡超芬等[17]研究報(bào)道，冷療能抑制TKA術(shù)后早期滲血，減少術(shù)后出血量。Rosencher等[18]研究認(rèn)為，TKA術(shù)后出血量除術(shù)中出血和術(shù)后引流出血量外，還有肌肉和假體周圍形成血腫中的隱性失血出血量。TKA術(shù)后由于豐富的血管網(wǎng)，滑膜面積大，截骨平面的損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)囊的松解，軟組織的損傷，止血帶的使用等，這些因素會(huì)導(dǎo)致“隱性失血”的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性失血量占圍術(shù)期失血量的68%[11]。陳松等[6]研究報(bào)道，冷療不但能減少TKA術(shù)后的顯性失血量，還能間接減少隱性失血量。而鄧艷華[19]認(rèn)為，隱性失血有增高感染和并發(fā)癥的發(fā)生率，其研究表明，TKA術(shù)后早期夾管聯(lián)合冷療能有效減少術(shù)后隱性失血量，減輕肢體腫脹，從而有利于患者的康復(fù)。

1.4 冷療對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)效果的客觀指標(biāo)，也是臨床觀察的重點(diǎn)。持續(xù)24 h冷療能達(dá)到消腫止痛的目的，有利于TKA術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[20]。王嬌等[21]研究表明，觀察組采用冷療法對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期ROM明顯優(yōu)于對(duì)照組。國(guó)外Schr?der等[22]報(bào)道顯示，冰敷壓迫組術(shù)后所有時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組平均大17°。冷療在一定程度上能減輕組織腫脹，從而增加早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度。冷療能增加TKA術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而對(duì)最終的關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)影響[14]。

2 影響冷療效果的相關(guān)因素

2.1 冷療制品的選擇目前，臨床應(yīng)用的冷療制品各有不同，有研究者報(bào)道，高滲冰敷袋呈冰霜狀，其形態(tài)為霜水狀，冰袋松軟，能充分接觸體表面積[1，23-24]。而馬麗紅等[25]、趙欣茹等[26]、孫衛(wèi)平等[27]使用冷療機(jī)與普通冰袋實(shí)驗(yàn)比較，均一致認(rèn)為冷療機(jī)的冷敷效果優(yōu)于對(duì)照組。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，TKA術(shù)后持續(xù)冷療，其成本高，臨床應(yīng)用較難普及[28]。與冷療機(jī)比較，就其效價(jià)比而言，傳統(tǒng)冰袋效價(jià)顯然更高[29]。

2.2 冷療方式和持續(xù)時(shí)間冷療有持續(xù)冷療和間斷冷療2種方式，冷療持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)直接影響傷口的愈合，組織的修復(fù)。夏玉斌[30]對(duì)TKA術(shù)后進(jìn)行24、48、72 h加壓冷療對(duì)照研究，研究認(rèn)為加壓冷療48 h后，由于出血、滲出的狀況已經(jīng)穩(wěn)定，可以停止冷療。尹辛成等[31]報(bào)道也支持這一觀點(diǎn)。而吳明瓏等[20]認(rèn)為，持續(xù)24 h冷療優(yōu)于間斷冷療，能明顯減輕患肢腫脹及疼痛，縮短住院時(shí)間。江燕等[32]研究認(rèn)為，48 h內(nèi)間斷冷療優(yōu)于持續(xù)冷療。持續(xù)冷療1 h后會(huì)出現(xiàn)10～15 min小動(dòng)脈擴(kuò)張，這是機(jī)體避免長(zhǎng)時(shí)間因冷凍造成組織損傷而引起的防御反應(yīng)，稱為繼發(fā)效應(yīng)[33]。這種繼發(fā)效應(yīng)是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，持續(xù)冷療對(duì)繼發(fā)效應(yīng)的影響目前尚無(wú)定論，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 局部皮膚溫度的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的預(yù)防

有研究報(bào)道，持續(xù)冷療過(guò)程中應(yīng)每30分鐘監(jiān)測(cè)膝關(guān)節(jié)溫度維持在10～15℃，低于此溫度范圍會(huì)引起皮膚凍傷或損失神經(jīng)[1，6]。在持續(xù)冷療過(guò)程中，凍傷往往在10℃時(shí)開(kāi)始發(fā)生，因?yàn)樵诖藭r(shí)皮膚感覺(jué)開(kāi)始發(fā)生改變及缺失，血管收縮導(dǎo)致組織氧供減少，使細(xì)胞內(nèi)液滲入間質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞發(fā)生皺縮及變形，而前列腺素的釋放是通過(guò)血管收縮、血栓形成及血液分流使局部更加缺血，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致局部組織壞死[34]。盡管冷療相對(duì)比較安全，但仍需警惕及預(yù)防凍傷的發(fā)生[14]。所以如何將冷療控制在一個(gè)既安全又有效的范圍內(nèi)，減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，使冷療發(fā)揮其最大作用，仍需進(jìn)一步探索，不斷進(jìn)行完善。

綜上所述，冷療對(duì)于創(chuàng)傷后減少出血、緩解腫脹、減輕疼痛等具有一定的理論基礎(chǔ)，但目前對(duì)于TKA術(shù)后的作用效果有一定爭(zhēng)議，特別是冷療對(duì)于TKA后期ROM的影響。關(guān)節(jié)源性的肌肉抑制等影響還需要進(jìn)一步研究。除此還應(yīng)加強(qiáng)冷療不良反應(yīng)的重視，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床工作人員對(duì)于冷療制品及冷療方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者具體情況（病情、經(jīng)濟(jì)狀況）、醫(yī)療資源、護(hù)理人力資源等選擇最優(yōu)的方法為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，使患者在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到快速康復(fù)。

[1]王春萍，田琴，李英.10%鹽水冰袋聯(lián)合彈力繃帶持續(xù)加壓冷敷用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（8）：16-17.

[2]童鳳玲.持續(xù)冰敷對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)的影響[J].全科護(hù)理，2014，12（20）：1860-1861.

[3]符培亮，吳宇黎，吳海山，等.全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對(duì)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2008，28（7）：541-545.

[4]焦華琳，楊京春.膝關(guān)節(jié)術(shù)后不同冰敷時(shí)間的療效對(duì)比分析[J].護(hù)理學(xué)研究，2013，28（3）：24-25.

[5]宋美娜.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療的護(hù)理效果觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（3）：145-146.

[6]陳松，符培亮，吳海山，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的鎮(zhèn)痛效果分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2014，8（2）：30-34.

[7]賈東林，郭向陽(yáng).膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（4）：245-248.

[8]姚俊旭.50例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛冰敷加理療的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2014（6）：109-110.

[9]尹志改.自冷式冰袋冷敷減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（2）：146-148.

[10]饒世鳴，蔣樂(lè)佩，鄭文嫻，等.持續(xù)性生物冰袋冷敷在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減輕關(guān)節(jié)腫痛的研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：821-822.

[11]高福強(qiáng)，李子劍，劉延青，等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹程度與隱性失血量的相關(guān)性研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（3）：199-202.

[12]AdieS，KwanA，Naylor JM，et al.Cryotherapy following total knee replacement[J].Cochrane Database Syst Rev，2012（9）：CD007911.

[13]Smith J，Stevens J，Taylor M，et al.A randomized，controlled trial comparing compression bandaging and cold therapy in postoperative total knee replacement surgery[J].Orthop Nurs，2002，21（2）：61-66.

[14]馬路遙，郭萬(wàn)首.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（3）：253-256.

[15]喬艷琴，蔣攀峰.持續(xù)冰敷對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h出血量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（12）：59-60.

[16]馬紅玲.冰敷袋應(yīng)用對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量的效果觀察[J].淮海醫(yī)藥，2012，30（6）：549-550.

[17]胡超芬，姜小芬.冷療法在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血和減輕腫脹的觀察和護(hù)理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（6）：818-819.

[18]Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，et al.Orthopedic Surgery-Transfusion Hemoglobin European Overview（OSTHEO）study：blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe[J].Transfusion，2003，43（4）：459-469.

[19]鄧艷華.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后早期夾管聯(lián)合加壓冰敷的護(hù)理研究[J].護(hù)理研究，2015，29（17）：2164-2165.

[20]吳明瓏，田薇，劉洪娟.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳冰敷時(shí)間及頻率的研究[J].骨科，2015，6（3）：159-161.

[21]王嬌，張玉梅.冰敷壓迫法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，22（22）：2088-2089.

[22]Schr?der D，P?ssler HH.Combination of cold and compression after knee surgery.A prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1994，2（3）：158-165.

[23]謝燕崧，陳藝，寧軍.10%鹽水冰袋持續(xù)冷敷減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，5（6）：791-793.

[24]姜會(huì)枝，劉便，劉海靜.高滲鹽水混合物間斷冷敷在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2010，24（21）：1929-1930.

[25]馬麗紅，張玲，吳秋霞.冷療機(jī)持續(xù)冷敷在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2012，26（29）：2739-2741.

[26]趙欣茹，和暉，孟紅梅.循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（8）：55-56.

[27]孫衛(wèi)平，梁濤，王善超，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用亞低溫冷敷技術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（19）：1947-1949.

[28]李玲利，寧寧，侯曉玲，等.冷加壓自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)控制膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)的腫脹[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（39）：7386-7389.

[29]Ewell M，Griffin C，Hull J.The use of focal knee joint cryotherapy to improve functional outcomes after total knee arthroplasty：review article[J]. PM R，2014，6（8）：729-738.

[30]夏玉斌.空氣袖帶加壓冷療系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護(hù)士，2013（11）：30-31.

[31]尹辛成，張翔，趙凱.加壓冷療治療膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)后膝部腫痛的療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38（8）：55-56.

[32]江燕，李佳，李娟.下頜骨截骨術(shù)后局部間歇冷熱療與持續(xù)冷熱療效果的觀察[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（9）：777-778.

[33]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：274.

[34]Leikin SM，Korley FK，Wang EE，et al.The spectrum of hypothermia：from environmental exposure to therapeutic uses and medical simulation[J]. Dis Mon，2012，58（1）：6-32.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.020

A

1009-5519（2016）23-3638-02

2016-06-05

2016-06-20）