沈瑞揚(yáng) 指導(dǎo)：沈堅(jiān)華

廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510140

沈堅(jiān)華治療滑胎經(jīng)驗(yàn)介紹

沈瑞揚(yáng) 指導(dǎo)：沈堅(jiān)華

廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510140

滑胎；經(jīng)驗(yàn)介紹；沈堅(jiān)華

沈堅(jiān)華，主任中醫(yī)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，廣東省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，十五、十一五國家中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)帶頭人，長期從事中醫(yī)婦科、男科、內(nèi)科的臨床工作，在“三步六法十八方”的學(xué)術(shù)思想體系指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)綜合療法治療不孕不育癥、胎動(dòng)不安、滑胎等病癥。滑胎是指墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上，亦稱數(shù)墮胎、屢孕屢墮[1]?；ハ喈?dāng)于西醫(yī)學(xué)之習(xí)慣性流產(chǎn)，近年有學(xué)者將連續(xù)2次流產(chǎn)者稱之為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。筆者師從沈主任多年，試將沈主任治療滑胎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

引起滑胎的病因眾多，沈主任認(rèn)為滑胎之主要病機(jī)為沖任損傷、胎元不固，脾腎虧虛、氣血不足為本，瘀血、痰濕阻滯為標(biāo)。腎為先天之本，藏精而主生殖，腎中精氣充足，則人之生殖功能旺盛；脾為后天氣血生化之源，化源充足則氣血充盈，孕后胞胎得養(yǎng)。若素體脾腎虧虛，氣血不足，則胎元失養(yǎng)，易于墮胎。胎元之養(yǎng)，除有賴于先后天充盈，亦當(dāng)注意沖任血脈之通暢，如若胞絡(luò)不通，血瘀、痰濕阻滯于胞絡(luò)，則氣血亦難以充養(yǎng)至胞宮及胎元，無以為繼則致墮胎，此不可不察。

2 治療原則

沈主任認(rèn)為滑胎之病，防重于治，重在備孕之時(shí)。對(duì)于初診的滑胎患者，囑其避孕，細(xì)察病因，觀其脈證知犯何逆而隨證治之，此所謂“凡治墮胎者，必當(dāng)察養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損”。臨床中，沈主任強(qiáng)調(diào)分階段論治，運(yùn)用“三步六法十八方”中醫(yī)綜合療法[3]治療滑胎患者?！叭健睘榈谝徊届钚鞍舱诙秸摬”孀C施治，第三步補(bǔ)腎調(diào)肝種子。

沈主任早在1992年便提出“瘀血為妊娠早期流產(chǎn)的重要原因”這一觀點(diǎn)[4]，提倡根據(jù)辨證靈活運(yùn)用活血化瘀法治療胎動(dòng)不安、滑胎等病癥[5]，其認(rèn)為滑胎之邪，多因瘀血作祟，與寒邪、熱邪、痰濕等邪氣相搏而致病，故祛邪多從寒瘀、瘀熱、痰瘀著手，邪氣得祛，正氣方復(fù)。論病辨證階段，沈主任則注重患者之基礎(chǔ)體溫及其所反映的黃體功能，通常先叮囑患者避孕，通過辨證論治調(diào)節(jié)體質(zhì)，待基礎(chǔ)體溫雙相明顯，高溫期較平穩(wěn)期長，方指導(dǎo)患者擇氤氳之期。進(jìn)入第三步，予補(bǔ)腎調(diào)肝合劑行種子之法，通過補(bǔ)腎填精以育先天，疏肝解郁以緩解緊張情緒促進(jìn)受孕，?？墒帐掳牍Ρ吨?。至于妊娠之后，沈主任強(qiáng)調(diào)及早安胎治療，以健脾補(bǔ)腎為基本大法，重用補(bǔ)氣之品以固攝胎元，黨參用量60～90 g，虛甚者重用紅參，并合壽胎丸以益腎氣、填腎精，從而達(dá)到安胎之目的。

3 分型論治

3.1 寒凝血瘀 多次墮胎，平素喜熱畏冷，口不渴或渴不喜飲或渴喜熱飲，經(jīng)痛喜溫，得熱痛減，或喜按或拒按，經(jīng)量少，經(jīng)色淡暗，常伴見小便清長、大便溏泄等癥狀，舌淡白、或舌體胖大或邊有齒痕，脈虛弱無力或脈緊。此證以溫陽散寒化瘀為法，以金匱溫經(jīng)湯加減，藥用吳茱萸、川芎、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、桂枝、干姜、熟附子、麥冬、黨參、大棗、炙甘草等。

3.2 瘀熱內(nèi)擾 多次墮胎，平素喜涼惡熱，口干喜飲，或時(shí)有黃稠帶下，或時(shí)有少腹疼痛。經(jīng)色深紅，質(zhì)稠，小便短赤，大便干結(jié)，舌暗紅，脈滑數(shù)或弦數(shù)。此證以清熱活血化瘀為法，以地丹異位方[6]合四妙散加減，藥用地骨皮、牡丹皮、土鱉蟲、莪術(shù)、鴨腳木皮、倒扣草、青蒿、郁金、黃柏、薏苡仁、桃仁等。

3.3 痰瘀互結(jié) 多次墮胎，素體肥胖，或眩暈胸悶，口干不渴飲或但欲漱水不欲咽，月經(jīng)色暗，血塊多，白帶量多，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀，以導(dǎo)痰湯合升降散加減，藥用茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、枳殼、膽南星、蟬蛻、僵蠶、大黃、姜黃、丹參、三七等。

3.4 腎虛肝郁 多次墮胎、不孕，平素精神抑郁或煩躁，腰酸腳軟，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，脈弦，尺弱。此證以補(bǔ)腎疏肝為法，以補(bǔ)腎調(diào)肝合劑[7]加減，藥用菟絲子、枸杞子、覆盆子、金櫻子、五味子、女貞子、柴胡、枳殼、鹿茸、淫羊藿等。

3.5 脾腎兩虛 神疲乏力，少氣懶言，腰酸腳軟，食欲不振，納差便溏，舌淡白、舌體胖大或邊有齒痕，脈細(xì)弱。此證以補(bǔ)腎健脾為法，以自擬方資生湯合壽胎丸加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、白芍、陳皮、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、杜仲等。

4 病案舉例

楊某，女，32歲，2014年7月22日初診。25歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)0，流產(chǎn)3次。2009年孕8周胎停行清宮術(shù)，2010年起于外院長期采取中西醫(yī)治療，2012年、2013年分別于孕8周再次胎停行清宮。丈夫查精液常規(guī)未見異常?；颊呓暝陆?jīng)周期尚規(guī)律，24～26天1行，量少，衛(wèi)生巾2片/天，第3天起用護(hù)墊，5天凈，經(jīng)色暗，血塊(-)，痛經(jīng)(-)，經(jīng)期腰酸甚，經(jīng)前時(shí)有乳房脹痛?；A(chǔ)體溫不典型雙相。末次月經(jīng)2014年7月19日。平素精神疲倦，畏寒，冬天手足冰冷，晨起時(shí)手指腫脹痛，腰酸腳軟，時(shí)胃痛，口略干，喜溫飲，納眠可，小便清長，間有夜尿，大便每天1～2次，質(zhì)爛。舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、苔薄白，脈沉細(xì)澀。診斷為滑胎，辨證為陽虛寒凝血瘀，予金匱溫經(jīng)湯加減，處方：當(dāng)歸20 g，川芎、赤芍、香附、牡丹皮、桂枝、炙甘草各10 g，桃仁、麥冬、黨參、枳殼各15 g，干姜、熟附子(先煎)各30 g，黃芪40 g，紅花、吳茱萸各6 g，三七(先煎)5 g。5劑，每天1劑，水煎溫服，每天2次。

8月患者因暑期外出，2014年9月24日二診：脈轉(zhuǎn)沉弦，舌淡紅、舌下絡(luò)脈無明顯迂曲，間少許胃痛，空調(diào)環(huán)境下較別人畏寒，于室外時(shí)汗多，診斷為脾腎陽氣不足，予四逆湯加減，處方：熟附子(先煎)、黃芪、干姜、炙甘草、雞血藤各30 g，山茱萸、烏梅、延胡索、枳殼各15 g，桂枝、赤芍、三七(先煎)各10 g。7劑，每2天1劑，水煎溫服每天1次。

2014年10月21日三診：訴近期無明顯畏寒，近2個(gè)周期基礎(chǔ)體溫逐漸改善，雙相較典型，排卵后升溫幅度仍欠佳，月經(jīng)量較前略多，口略干，腰酸，舌淡紅、苔薄白，脈沉，診斷為腎精不足，予引火湯合潛陽封髓丹加減，并配合補(bǔ)腎調(diào)肝合劑口服。處方：熟地黃60 g，天冬、麥冬、巴戟天各30 g，茯苓20 g，五味子、黃柏、砂仁(后下)、龜甲(先煎)、炙甘草、三七(先煎)、土鱉蟲各10 g，熟附子(先煎)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、干姜各15 g。7劑，每2天1劑，水煎服溫服每天1次。補(bǔ)腎調(diào)肝合劑60 mL每次，每天2次。

2014年12月20日四診：訴上1周期排卵1天后基礎(chǔ)體溫可上升0.5度，月經(jīng)量可，衛(wèi)生巾4～5片/天，色鮮紅。查性激素示促黃體激素(LH)/卵泡刺激素(FSH)=3.2/7.5，雌二醇(E2)：56.7 pg/mL，抗繆勒氏管激素(AMH)：1.6 ng/mL，甲功、抗心磷脂抗體、凝血、D2聚體等未見異常，遂告知患者可開始試孕。中藥守前法加減。

2015年3月27日五診：訴自測尿妊娠(+)，就診時(shí)覺腰酸及下腹隱痛，無陰道出血，無墜脹感，無口干，納一般，眠尚可，小便調(diào)，大便略溏，舌淡紅、苔略白厚，脈滑，診斷為脾腎兩虛，予資生湯合壽胎丸加減，處方：黨參90 g，桑寄生45 g，菟絲子、黃芪各30 g，熟地黃、山茱萸各20 g，續(xù)斷、杜仲、巴戟天、當(dāng)歸各15 g，熟附子(先煎)、干姜、砂仁(后下)、白術(shù)、茯苓、白芍各10 g，甘草6 g，陳皮5 g。水煎服，每天1劑，每天2次。

后守方加減，定期復(fù)查人絨毛膜促性腺激素(HCG)及孕酮，7周時(shí)B超見胎心搏動(dòng)，至12周行1期唐篩及B超測量胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)后停中藥。2015年11月底報(bào)喜已產(chǎn)1女，2016年初隨訪母女體健。

按：本案患者初診時(shí)寒凝血瘀之象明顯，遵“三步六法十八方”，予“祛邪安正”，以溫陽散寒活血化瘀為法，藥用金匱溫經(jīng)湯加減，附子干姜重用至30 g以加強(qiáng)溫陽散寒之效。9月份復(fù)診已無明顯瘀象，溫陽之余兼顧養(yǎng)血，守四逆湯，改溫經(jīng)湯為黃芪桂枝五物湯。10月復(fù)診寒、瘀皆不明顯，已進(jìn)入“論病辨證施治”及“補(bǔ)腎調(diào)肝種子”階段，考慮患者滑胎之病史、月經(jīng)量少等癥候，予大劑量的補(bǔ)腎填精之品以益腎精、養(yǎng)陰血、助生殖，并配合專科制劑“補(bǔ)腎調(diào)肝合劑”口服以盡快助孕?；颊呷焉镏?，沈主任強(qiáng)調(diào)“氣能固攝”之功能，認(rèn)為“有形之精血不能速生，無形之氣當(dāng)先急固，”予大劑量黨參、黃芪等大補(bǔ)脾腎之氣以固攝胎元，再合壽胎丸以補(bǔ)腎填精安胎，療效甚佳。

[1]羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：154.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：69.

[3]沈堅(jiān)華.沈堅(jiān)華中醫(yī)臨證心鏡[M].廣州：羊城晚報(bào)出版社，2010：59.

[4]沈堅(jiān)華.中醫(yī)藥治療黃體性不孕癥98例臨床報(bào)導(dǎo)[J].新中醫(yī)，1992，24(3)：39-41.

[5]沈堅(jiān)華，李淑萍.活血化瘀法治療黃體功能不全136例療效觀察[J].新中醫(yī)，1996，28(1)：39-41.

[6]沈堅(jiān)華，李小堅(jiān)，譚桂云，等.地丹異位方治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2007，5(8)：19-20.

[7]譚桂云，沈堅(jiān)華，莫穎茵，等.補(bǔ)腎調(diào)肝合劑治療排卵功能障礙性不孕30例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志，2009，25(6)：19-20.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）12-0155-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.066

2016-06-15

沈瑞揚(yáng)（1986-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)臨床與研究。