韋弦 指導(dǎo)：李順民

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033

◆名醫(yī)研究◆

李順民從脾論治五臟病醫(yī)案4則

韋弦 指導(dǎo)：李順民

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033

五臟相關(guān)；從脾論治；李順民；臨床驗(yàn)案

李順民教授是全國名老中醫(yī)藥專家，國家中醫(yī)重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼專家。李教授從事臨床、教學(xué)、科研工作三十載，善于從脾論治五臟病，強(qiáng)調(diào)心血的化生、肺氣的充盈、腎精的滋養(yǎng)、肝血的歸藏均與脾胃運(yùn)化水谷精微關(guān)系密切，臨證時秉持《脾胃論》“中土為四運(yùn)之軸，上輸心肺，下益肝腎，外灌四旁，充養(yǎng)營衛(wèi)，脾胃一健，則谷氣充旺，可令五臟皆安”的理念。筆者為李教授的博士研究生，有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)分享李教授從脾論治醫(yī)案4則，以饗同道。

1 胸痹

陳某，男，26歲，2015年8月20日初診。主訴：胸悶5月余，加重3天?，F(xiàn)病史：胸悶氣短數(shù)月，持續(xù)不能緩解，需深呼吸后方可緩解，自訴曾服用愛全樂、舒弗美等均無改善，納眠可，腹脹，大便每天3次，感覺便后不盡，質(zhì)稀爛，小便可，舌邊尖紅、苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病，中醫(yī)診斷：胸痹(肺氣郁滯夾濕熱型)。處方：黃芪、山藥、白術(shù)、苦杏仁各30 g，酒蓯蓉15 g，豆蔻、丹參、熟大黃、甘草、枳殼、蓮須各10 g。14劑，每天1劑，水煎150 mL分早晚2次服。2015年9月12日復(fù)診：患者自訴服藥4劑后，諸癥悉除，腹瀉停止，黏液便消失，大便成形，每天1～2次，繼服原方4劑，自覺癥狀消失，再投4劑，以善其后，隨訪未發(fā)。

按：胸痹臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、心慌和心痛徹背等癥似冠心病的疾病。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中闡述了肺與大腸的關(guān)系，曰“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。該例患者胸悶伴大便次數(shù)增多，兼有腹脹及排便不盡感，配合舌脈綜合分析，李教授認(rèn)為此乃腑氣不通致肺氣郁滯，肺氣不得往來流利以致胸悶?？紤]到肺與大腸相表里，治以通腑泄?jié)幔型ㄒ蛲ㄓ弥?，使大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)如常，從而有利于肺氣肅降。李教授采用熟大黃通腑而不傷正，丹參化瘀活血，配以玉屏風(fēng)散之黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，培土生金，以半夏、生姜之辛降逆消滯，以甘草、人參之甘補(bǔ)益脾胃。另結(jié)合舌象以苦杏仁降氣平喘，大黃、白術(shù)、枳殼破氣消積，清熱除濕?；颊叻戏胶笮貝灠Y狀明顯改善，大便成形，每天1次，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生脹”，假令肺氣的肅降復(fù)常，則胸悶得愈。

2 失眠

王某，女，50歲，2013年1月15日初診。主訴：難入睡1年余?，F(xiàn)病史：近1年來無明顯誘因出現(xiàn)夜難入眠，入眠時易醒，每夜睡眠不足4小時。期間服用地西泮、舒樂安定，但自覺日間疲乏，且影響工作狀態(tài)，平素易緊張、心慌，納可，大便2天1次，小便可，月經(jīng)2～3月1次，量少，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐(心脾兩虛型)。處方：龍齒、炒酸棗仁各30 g，黨參、黃芪各15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、麩炒枳實(shí)、龍眼肉各10 g，合歡皮、茯神、首烏藤、益母草、丹參各20 g，炙甘草5 g。14劑，每天1劑，水煎150 mL分早晚2次服。經(jīng)治療半月，患者入睡正常。

按：失眠病機(jī)多見陰陽失交，氣血失和，如《靈樞·口問》所言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！甭涞骄唧w臨床上則見虛實(shí)之分，如《景岳全書·不寐》所述：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳，有邪者多實(shí)，無邪者皆虛”；另心脾母子相關(guān)，如若子脾化源不足，子病及母，氣血不能上承于心，心血失養(yǎng)，又如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，心血之化生基于脾之精微的運(yùn)化布散，脾血生化不足則陰血不沛，陰不斂陽，陰陽失交，心神失養(yǎng)，神不守舍而失眠。失眠主要病位在心脾，正如《類證治裁·不寐》曰“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”。李教授從臟腑辨證理論出發(fā)，認(rèn)為脾主運(yùn)化水谷精微而上奉于心，心血充足心神得養(yǎng)則失眠可愈。其自擬“養(yǎng)心安神方”治療失眠療效頗佳，該方源于歸脾湯，方中黃芪配當(dāng)歸使氣旺則血生，血足則心有所養(yǎng)，含當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意。李教授在原方基礎(chǔ)上去遠(yuǎn)志，加合歡皮以倍安神之效，龍齒、首烏藤寧神定志，養(yǎng)心安神。因該患者月經(jīng)不調(diào)，另加丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)。全方益氣健脾補(bǔ)血，養(yǎng)心安神助眠。

3 郁證

李某，男，36歲，2013年5月14日初診。主訴：疲勞、乏力10年，耳鳴、口干口苦2周。現(xiàn)病史：近10年來自覺疲倦乏力，工作后尤甚，一直未予重視，近2周自覺癥狀加重，久坐腰痛，伴有心悸、耳鳴，口干口苦，眠差多夢，納可，二便調(diào)，齒印舌、苔黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征，中醫(yī)診斷：郁證(肝脾不調(diào)，肝郁化熱型)。該患者素有疲勞、乏力、心悸等心脾兩虛的本虛證，口干口苦、苔黃脈弦細(xì)等為肝郁化熱犯胃，耳鳴、失眠多夢為肝熱上擾，李教授依據(jù)患者當(dāng)下的肝郁化熱、肝脾不和之標(biāo)實(shí)證為切入點(diǎn)辨證論治。處方：黃芪、炒酸棗仁、薏苡仁各30 g，當(dāng)歸、黃芩、柴胡、白術(shù)、木香、龍眼肉各10 g，茯神、合歡皮各20 g，炙甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎150 mL分早晚2次服。治療2周后，患者耳鳴、口干口苦等癥狀消除，眠差多夢及疲勞乏力亦有明顯緩解。

按：郁證病位主要在肝脾，臨床常見肝脾不調(diào)、肝郁化熱、脾虛生痰、氣血郁阻等證。脾胃虛弱，肝膽之氣乘盛，從而形成土虛不能涵木，木急侮脾，脾土益虛的病證。此案患者既有疲倦乏力、眠差夢多、舌邊齒印及脈細(xì)等心脾兩虛之癥，亦存耳鳴、口干口苦、苔黃脈細(xì)弦等肝郁化熱之癥，證屬肝氣郁結(jié)，木乘脾土。正如《丹溪心法》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也?！备斡羧站蒙凳д{(diào)，一者易化熱，一者易橫逆犯胃，治以瀉肝實(shí)脾為法。李教授采用柴胡引清氣行少陽之氣上升，枳實(shí)、木香疏肝理氣，黃芩、薏苡仁清熱利濕，升降兼施，調(diào)暢肝之疏泄，輔以甘草、酸棗仁之酸甘以補(bǔ)中，黃芪、白術(shù)調(diào)補(bǔ)脾氣，治以苦瀉，佐以酸收，另加茯神、合歡皮、龍眼肉養(yǎng)心安神，共奏實(shí)脾抑木之效。脾氣充實(shí)，則肝之氣無以相乘，通過調(diào)補(bǔ)脾氣以滋肝，使肝氣調(diào)達(dá)，發(fā)揮正常功能，治療2周后患者諸癥皆消。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……脾實(shí)，則肝自愈?！敝袣饬t肝氣自解，而后木氣始得發(fā)榮。

4 虛勞

付某，男，65歲，2013年4月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肌酐升高5年。病史：2008年于外院體檢查腎功能，肌酐(Cr)：137 μmmol/L，期間曾口服尿毒清顆粒、百靈膠囊等均無改善，此后Cr進(jìn)行性升高。1月前因感冒Cr升至207 μmmol/L。現(xiàn)自覺乏力，腰酸，口臭，口干，無雙下肢水腫，納差，眠可，大便每天1次，質(zhì)干，夜尿每晚1次，齒印舌、苔黃干，脈弦緩。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭(CKD3期)，中醫(yī)診斷：腎衰病(脾腎氣虛型)。處方：黃芪、牛膝各30 g，生地黃、山藥、芡實(shí)各20 g，肉蓯蓉15 g，紫蘇葉、桃仁、丹參、肉豆蔻、枳實(shí)、砂仁、大黃、益智仁各10 g。14劑，每天1劑，水煎150 mL分早晚2次服。2013年5月27日二診，大便每天3次，質(zhì)稍干，餐后腹脹，夜尿每晚1次，苔黃膩，脈滑。中藥前方去益智仁，大黃加至15 g，加白茅根20 g，白術(shù)、厚樸各10 g，清熱祛濕、健脾行氣。14劑，每天1劑，水煎150 mL分早晚2次服。2013年7月2日復(fù)診時查腎功能：Cr：131 μmmol/L?；颊咦栽V腰酸乏力明顯緩解，余癥皆除，對療效甚為滿意。

按：慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)關(guān)格、癃閉或虛勞等范疇。在慢性腎功能衰竭的中晚期階段，病機(jī)多見因虛致實(shí)，無力運(yùn)化水濕，而致濕濁、熱毒、瘀血、水氣等實(shí)邪結(jié)聚體內(nèi)，造成水腫、納呆、腹脹、惡心嘔吐、神疲乏力等本虛標(biāo)實(shí)之癥。李教授基于五臟相關(guān)理論，結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出脾腎相關(guān)學(xué)說，認(rèn)為腎陽雖稟受于先天，亦滋養(yǎng)于后天，中焦陽氣若不足，則濕濁之氣下注，乘遏腎陽。腎陽虛損的恢復(fù)必賴于中焦水谷精氣的充實(shí)溫養(yǎng)，即“蓋少陰之病，以中陽為生化之本”。治療慢性腎衰當(dāng)從脾論治，取健脾益腎方。健脾益腎方為李教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，該方以五臟相關(guān)、腎病治脾理論組方，內(nèi)含黃芪、丹參、肉豆蔻、肉蓯蓉、山藥、白術(shù)、生大黃及炙甘草八味藥，黃芪益氣固表健脾，山藥、芡實(shí)健脾補(bǔ)腎，酒蓯蓉溫腎助陽，肉豆蔻、紫蘇葉、白茅根行氣化濕濁，枳實(shí)、砂仁芳香化濁醒脾，丹參、生大黃、桃仁活血祛瘀、通腑泄熱，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，炙甘草調(diào)和藥性，全方攻補(bǔ)兼施，通腑泄熱。經(jīng)觀察此方亦能改善腎衰患者乏力、腰酸痛和納差等癥狀，誠如張景岳所云：“蓋水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，其制在脾?！?/p>

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）12-0145-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.061

2016-06-28

韋弦（1989-），女，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療腎病。