陳艷平，陳蓓，鄭英杰，李國(guó)中

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900

牽引手法復(fù)位可塑型小夾板固定治療腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫療效分析

陳艷平，陳蓓，鄭英杰，李國(guó)中

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900

目的：觀察牽引手法復(fù)位配合可塑型小夾板固定治療腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的臨床療效。方法：對(duì)腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫25例患者行牽引手法復(fù)位配合可塑型小夾板固定治療，觀察其臨床療效。結(jié)果：本組25例均治愈。愈合時(shí)間3～6周，中位數(shù)5.1周；掌傾角、尺傾角恢復(fù)；如期達(dá)到腕部腫痛消失，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，背伸達(dá)60°～65°，掌屈達(dá)60°～70°。腕關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)23例，良2例。所有患者均經(jīng)1年以上隨訪，無(wú)1例復(fù)發(fā)及遺留后遺癥。結(jié)論：牽引手法復(fù)位配合可塑型小夾板固定治療腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫療效滿(mǎn)意。

腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫；手法復(fù)位；小夾板固定

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.036

腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫在臨床不多見(jiàn)，常和腕關(guān)節(jié)扭挫傷（韌帶損傷）相混淆，因此導(dǎo)致忽略而誤診、漏治。對(duì)于其治療，大部分醫(yī)師選擇懸吊制動(dòng)或配合口服消腫止痛藥物治療。筆者應(yīng)用牽引手法復(fù)位配合可塑型小夾板固定治療腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫25例，取得非常滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例均為2010年10月—2014年11月在本院診治的患者共組25例，其中男18例，女7例；年齡12～67歲，中位數(shù)29歲；病程最短1 h，最長(zhǎng)11天；左腕8例，右腕17例；掌屈活動(dòng)受限者9例，伸直活動(dòng)受限16例，掌屈、背伸均受限者6例；均有明顯外傷史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腕關(guān)節(jié)過(guò)度掌屈（或背伸）位外傷史，或跌倒時(shí)腕部處在背伸（或掌屈）位并被鈍性或質(zhì)地較軟的重物壓砸碾挫史［1］；②傷后疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，查體見(jiàn)腕關(guān)節(jié)背側(cè)壓痛（此壓痛點(diǎn)多在頭狀骨與月骨相關(guān)節(jié)處）、腫脹或見(jiàn)皮下瘀斑，典型病例深部觸診可有骨性突起，并有彈性或波動(dòng)感；③X線片檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，可排除骨折。除上述體征外，手法復(fù)位后癥狀隨即迅速消失或減輕，亦是臨床診斷的重要依據(jù)。

2　治療方法

2.1手法復(fù)位患者取坐位或者半臥位，患肢屈肘90°，掌心向下；先點(diǎn)按患肢極泉、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、合谷等穴，再行腕部撫摩、揉捏等理筋手法治療2～5 min，以解痙鎮(zhèn)痛。一般不需麻醉（個(gè)別老年患者或不耐受疼痛的患者，以2%利多卡因5 mL作局部痛處麻醉），一助手牽引上臂，一助手一手握患手拇指及大魚(yú)際肌一手握患手其余四指及小魚(yú)際肌，向遠(yuǎn)心端作對(duì)抗?fàn)恳诎紊煜聦⑼箨P(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖晃4～6次，術(shù)者用兩手拇指尖用力按壓腕關(guān)節(jié)背側(cè)，觸及微細(xì)索條狀或小結(jié)節(jié)狀物時(shí)，稍加重按推力量，余四指在掌側(cè)相對(duì)應(yīng)位置施力，推壓或上下活動(dòng)，如覺(jué)得有響動(dòng)，或感手下關(guān)節(jié)有跳動(dòng)感，并檢查局部無(wú)高凸畸形時(shí)，說(shuō)明復(fù)位成功。視患者對(duì)疼痛的耐受能力繼續(xù)作局部按揉1～2 min后術(shù)畢。

2.2術(shù)后處理兩助手持續(xù)牽引，先于手法治療前的突出處加墊，將小夾板塑形后固定腕關(guān)節(jié)于解剖位，夾板用兩塊，長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限其背伸及掌屈。用繃帶包扎固定后懸吊于胸前3～4周，一般勿須其它治療，所遺不適感或輕度疼痛多在復(fù)位后1～3天自行恢復(fù)。少數(shù)病人軟組織損傷較重，予云南白藥、獨(dú)一味丸等跌打損傷藥物口服，以促使其早日痊愈。傷后24 h練習(xí)手指屈伸活動(dòng)，3～5天疼痛減輕后練習(xí)腕伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（功能鍛煉以不加重腕部疼痛為準(zhǔn)）。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，60～75分；良，50～59分；可，40～49分；差，＜40分。

3.2治療結(jié)果本組25例均治愈，愈合時(shí)間3～6周，中位數(shù)5.1周；掌傾角、尺傾角恢復(fù)；如期達(dá)到腕部腫痛消失，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，背伸達(dá)60°～65°，掌屈達(dá)60°～70°。腕關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)23例，良2例。所有患者均經(jīng)1年以上隨訪，無(wú)1例復(fù)發(fā)及遺留后遺癥。

4　討論

腕關(guān)節(jié)由8塊腕骨及眾多小關(guān)節(jié)、韌帶及關(guān)節(jié)囊等組成，結(jié)構(gòu)精巧而復(fù)雜。腕關(guān)節(jié)內(nèi)8塊腕骨作為一個(gè)整體，除依賴(lài)于諸腕骨掌背側(cè)的表淺關(guān)節(jié)囊及韌帶外，骨間韌帶也起著相當(dāng)重要的作用，相對(duì)于遠(yuǎn)排腕骨來(lái)說(shuō)，近排腕骨的活動(dòng)度更大，可被看作腕部一個(gè)插入段［2］，其結(jié)構(gòu)上的損傷容易引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫即指連接前臂與手的8塊腕骨相關(guān)之間關(guān)節(jié)面的骨縫微小開(kāi)錯(cuò)［3］，在臨床上較為少見(jiàn)。在外力作用下，由于背側(cè)韌帶比較薄弱，加之腕骨的背側(cè)大，掌側(cè)小，各骨的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，當(dāng)腕關(guān)節(jié)過(guò)度掌屈，背側(cè)肌鍵、筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊受到過(guò)度牽拉而撕裂，使腕骨間的穩(wěn)定性受到破壞，即引起腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，從而出現(xiàn)疼痛、功能障礙，典型癥狀為深部觸診時(shí)可及骨性突起，并有彈性或波動(dòng)感。臨床上分伸直型與屈曲型，其中以后者多見(jiàn)。該損傷診斷比較困難，X線片檢查個(gè)別病例可見(jiàn)有骨縫開(kāi)錯(cuò)，但大多數(shù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫在X線片上不顯像，常被誤診為腕關(guān)節(jié)扭挫傷（韌帶損傷），如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，則可產(chǎn)生慢性疼痛，甚至畸形、僵硬等。故臨床醫(yī)生需通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀，認(rèn)真查體，方能正確診斷，從而提出合理治療方案。

臨床上對(duì)此病的治療方法尚無(wú)定論，有的采用單純懸吊帶固定制動(dòng)，或配合口服活血消腫藥物治療，有的甚至不予處理。腕骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫在中醫(yī)學(xué)中屬于骨錯(cuò)縫、筋出槽的范疇。“骨錯(cuò)縫”是指關(guān)節(jié)面之間的微小錯(cuò)移，是中醫(yī)推拿特有的診斷病名，在中醫(yī)典籍記載中既不是骨折也不是脫位，也不屬于軟傷科的“傷筋動(dòng)骨”，屬于骨縫裂開(kāi)、骨節(jié)間微小錯(cuò)落不合縫范疇。“筋出槽”是指受損傷時(shí)，肌腱等軟組織發(fā)生滑脫或解剖位置有變化，影響活動(dòng)功能。跌撲、閃錯(cuò)、撞擊、扭拉等暴力直接或間接作用于機(jī)體是重要原因之一，通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)、按壓、斜扳、拔離等手法，使偏離的筋膜與錯(cuò)落的骨節(jié)得以矯正，從而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)之目的［4］。因此筆者主張采用在牽引下行手法復(fù)位后配合可塑性小夾板固定。遵循中醫(yī)學(xué)“凸者抑之，陷者提之”的治療原則，在患處施以相應(yīng)的手法，常能收到立竿見(jiàn)影的效果。但手法須巧妙，輕重得當(dāng)。因骨錯(cuò)縫后局部軟組織發(fā)生保護(hù)性痙攣，阻礙了整復(fù)的順利進(jìn)行［5］?？上刃谢A(chǔ)手法，令局部軟組織放松，然后再行治療性手法；否則可能會(huì)增加病人的痛苦，加重軟組織損傷，而導(dǎo)致復(fù)位失敗。因此，對(duì)于個(gè)別老年或不耐受疼痛的患者，應(yīng)配合使用局麻來(lái)避免。

牽引手法復(fù)位可塑形小夾板外固定治療骨傷科疾患，是中醫(yī)學(xué)骨傷科傳統(tǒng)的治療方法。可塑形小夾板具有良好的彈性、韌性，容易塑形，固定穩(wěn)妥，解決了無(wú)法調(diào)節(jié)松緊和容易松動(dòng)的問(wèn)題，在所有固定方法中費(fèi)用最低，易于推廣，同時(shí)可根據(jù)需要隨時(shí)改為其它治療方法［6］。但是也要注意以下問(wèn)題：①首先要行X線等影像學(xué)檢查，排除腕骨骨折等其他情況；②如患者軟組織損傷較重，局部腫脹，應(yīng)配合口服消腫止痛藥物，囑患者及家屬觀察肢體末端顏色及是否有麻木、疼痛等情況，并及時(shí)予調(diào)整患者夾板松緊；③術(shù)后要向患者詳細(xì)說(shuō)明如何做功能鍛煉及復(fù)診時(shí)間，并及時(shí)進(jìn)行回訪以了解病情。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33-34.

［2］Mitsuyasu H，Patterson RM，Shah MA，et al.The role of the dorsal intercarpal ligament in dynamic and static scapholunate instability［J］.The Journal of hand surgery，2004，29（2）：279-288.

［3］Landsmeer JM.Studies in the anatomy of articulation. I.The equilibrium of the“intercalated”bone［J］.Acta Morphologica Neerlando-Scandinavica，1961，3：287-303.

［4］ 汪芹，黃順賢.“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”理論的臨床認(rèn)識(shí)［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29（4）：60-61.

［5］劉亞璐，劉思亭，卞彩堂.腕骨關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫的診斷與治療［J］.中醫(yī)正骨，1999，11（2）：24.

［6］許木坤，劉華林，廖詩(shī)偉，等.可塑形小夾板外固定治療穩(wěn)定型Colles骨折37例［J］.廣州醫(yī)藥，2009，40（6）：14-15.

（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）10-0089-02

2016-04-16

陳艷平（1988-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療骨與關(guān)節(jié)疾病。

李國(guó)中，E-mail：15000822918@163.com。