王九松，劉鳴江（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)骨科，湖南衡陽(yáng)421002）

股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面臨床分析

王九松，劉鳴江（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)骨科，湖南衡陽(yáng)421002）

外科皮瓣；神經(jīng)系統(tǒng)；血管；軟組織損傷；腘窩；病例報(bào)告

瘢痕、腫瘤及創(chuàng)傷所造成的腘窩部較大面積皮膚軟組織缺損，臨床自行修復(fù)十分困難，且不宜采用游離皮瓣修復(fù)。目前應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣一期修復(fù)腘窩部皮膚軟組織缺損已成為臨床解剖學(xué)研究的熱點(diǎn)［1］。2014年3月至2015年9月，本科應(yīng)用股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)5例腘窩皮膚軟組織缺損，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組5例患者中，男3例，女2例；年齡14～55歲；病程3個(gè)月至10年。致病原因：燒傷、燙傷后腘窩瘢痕攣縮3例，腘窩部惡性黑色素瘤1例，車禍創(chuàng)傷致腘窩部軟組織缺損1例。5例患者均在徹底清除病灶基礎(chǔ)上采用股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，皮瓣面積最小6 cm×8 cm，最大8 cm×14 cm。

1．2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)點(diǎn)：以腘橫紋中點(diǎn)上方約7 cm處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，該點(diǎn)為股后皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈穿支點(diǎn)，是皮瓣血供的來(lái)源。線：以腘窩橫紋中點(diǎn)與臀股溝中點(diǎn)的連線，即股后部正中線為皮瓣的軸心線，該線為鏈?zhǔn)窖芪呛系姆较?，是皮瓣血供的生命線。面：量取皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至腘窩創(chuàng)面最低點(diǎn)的距離，以此距離加2～3 cm向上在股后部確定皮瓣的最高點(diǎn)，按腘窩創(chuàng)面大小順最高點(diǎn)向下在中軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣直徑宜較創(chuàng)面大0.5～1.0 cm。?。阂孕D(zhuǎn)軸點(diǎn)為中心，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至缺損遠(yuǎn)端的距離為半徑，沿軸心線的反方向畫弧，即皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧。

1.2.2皮瓣切取根據(jù)腘窩軟組織缺損情況設(shè)計(jì)好皮瓣后，取皮瓣外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜下將皮瓣掀起至半腱肌、半膜肌與股二頭肌之間隙，找到股后皮神經(jīng)后循該間隙由遠(yuǎn)及近分離皮瓣，沿途仔細(xì)切斷、結(jié)扎來(lái)自股深動(dòng)脈的數(shù)條穿支，注意保護(hù)間隙深部的坐骨神經(jīng)。切開皮瓣近端至旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)之間的皮膚、皮下組織，游離近端蒂部并行血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，觀察皮瓣血供穩(wěn)定后，于遠(yuǎn)端切斷并結(jié)扎皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管。

1.2.3創(chuàng)面修復(fù)取旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至受區(qū)間的明道，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)，再次確認(rèn)皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣縫合時(shí)，需保持張力適中，由于腘窩部皮膚較松弛，設(shè)計(jì)的皮瓣可略大于受區(qū)創(chuàng)面，也可設(shè)計(jì)與創(chuàng)面等大的皮瓣。皮瓣供區(qū)寬度在8 cm以內(nèi)時(shí)，可直接拉攏縫合，皮瓣供區(qū)寬度大于8 cm時(shí)，可移植皮片修復(fù)。

1.3手術(shù)效果本組5例患者術(shù)后股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣均順利成活。無(wú)皮瓣壞死或部分壞死情況出現(xiàn)，傷口一期愈合。隨訪7～12個(gè)月，5例患者術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，外形滿意，耐磨損，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)再次瘢痕攣縮現(xiàn)象。

2　討　論

2.1股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的概念及臨床應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是指皮瓣及其蒂部含有軸行走向的皮神經(jīng)，其血供主要來(lái)源為節(jié)段性動(dòng)脈，沿皮神經(jīng)干兩側(cè)縱行的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)是皮瓣供血的主渠道，其發(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)可與鄰近皮膚、淺筋膜及深筋膜的血管網(wǎng)相互聯(lián)系，形成皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2-3］。該皮瓣由Masquelet等［4］于1992年首先提出，此后在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前較常用的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已有近20余種，股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是常用下肢皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣之一。戚劍等［5］于2006年報(bào)道應(yīng)用股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)6例臀部大面積軟組織缺損，臨床效果滿意。張金喜等［6］于2013年報(bào)道，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)16例足踝周圍軟組織缺損，取得良好創(chuàng)面修復(fù)效果。宋永進(jìn)等［7］于2014年報(bào)道應(yīng)用逆行脛前動(dòng)脈穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)6例前足創(chuàng)面，療效確切。為臨床解決一期修復(fù)腘窩部較大面積軟組織缺損這一難題，作者應(yīng)用股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)5例腘窩皮膚軟組織缺損，再次獲得滿意效果。

2.2股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面的臨床經(jīng)驗(yàn)根據(jù)腘窩創(chuàng)面的大小、形狀及性質(zhì)，按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則來(lái)設(shè)計(jì)股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。術(shù)前應(yīng)常規(guī)用彩色多普勒超聲儀探查，以判斷股后皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈是否存在，排除血管變異可能，同時(shí)可定位血管及明確血流狀況，保證皮瓣血供［8］。皮瓣切取時(shí)應(yīng)將已掀起的皮瓣全層縫線固定幾針，防止皮膚與深筋膜分離導(dǎo)致皮瓣局部壞死。設(shè)計(jì)的皮瓣蒂部筋膜寬2～3 cm，同時(shí)保持蒂部?jī)蓚?cè)皮膚寬度相同，以減少縫合時(shí)皮膚扭曲引起的折疊。建議明道轉(zhuǎn)移皮瓣，若行皮下隧道轉(zhuǎn)移，蒂部行經(jīng)的隧道需寬松，以防止血管受壓，影響動(dòng)脈供血和靜脈回流，必要時(shí)行隧道擴(kuò)容。皮瓣縫合時(shí)不可過(guò)密，受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)放置引流，防止血腫形成，降低皮瓣下積血致感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后注意保暖，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化情況，皮瓣蒂部最容易因腫脹或血腫致卡壓，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予拆除部分縫線，必要時(shí)清除凝血塊，可提高皮瓣存活率。不應(yīng)刻意追求手術(shù)效果而剔除過(guò)多的皮下組織，以免影響皮瓣血供，導(dǎo)致皮瓣壞死或部分壞死。如果術(shù)后皮瓣臃腫，影響受區(qū)的功能或外觀時(shí)，可于3～6個(gè)月后再次手術(shù)修薄皮瓣。

2.3股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面的優(yōu)越性

游離皮片移植修復(fù)腘窩部軟組織缺損是最傳統(tǒng)、最簡(jiǎn)便的方法，但這種方法要求不能有炎癥創(chuàng)面或肌腱、骨骼、神經(jīng)、血管等深部組織外露的創(chuàng)面，且最好不要跨越關(guān)節(jié)。即使創(chuàng)面得以修復(fù)，植皮區(qū)仍存在不耐磨損、彈性較差、色素沉著、感覺(jué)恢復(fù)差等缺點(diǎn)。與皮片移植相比，股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣兼有皮膚和皮下軟組織，其彈性好，并且能夠耐受磨損、保持皮瓣轉(zhuǎn)移前的良好色澤，其功能和外觀遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于游離皮片移植［9］。股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣相較于其他傳統(tǒng)皮瓣有以下特點(diǎn)：（1）皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可順行或逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)，且該皮瓣與深部組織結(jié)合疏松，解剖容易，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，在臨床上得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。（2）股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)自臀下動(dòng)脈終末支，切取時(shí)不損傷下肢血管主干，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。該動(dòng)脈從臀大肌下緣中點(diǎn)穿出，伴隨股后皮神經(jīng)下行，其分支營(yíng)養(yǎng)該神經(jīng)及周圍的筋膜皮膚，其穿出點(diǎn)較為恒定，極少變異，因此，該皮瓣血供穩(wěn)定、可靠。（3）股后區(qū)皮膚軟組織豐富，富有彈性，術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與腘窩部皮膚相近，且部位隱蔽，對(duì)供區(qū)的損傷小，幾乎不影響臀骶部其他正常解剖結(jié)構(gòu)，是較為理想的皮瓣供區(qū)。（4）該皮瓣可切取的范圍較大，皮瓣切取寬度最大可達(dá)10 cm，長(zhǎng)度最大可達(dá)15 cm，基本能滿足各類型腘窩部軟組織缺損的修復(fù)需求。本組皮瓣切取最大范圍為8 cm×14 cm，且術(shù)后皮瓣均順利成活，供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面一期修復(fù)，效果理想。

［1］呂小星，李學(xué)擁，李躍軍，等.股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)腘窩軟組織缺損［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（21）：2429-2430.

［2］尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2013，16（5）：570-572.

［3］許瑾，武朱明，余勇.島狀皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，37（1）：73-76.

［4］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121．

［5］戚劍，勞鎮(zhèn)國(guó)，朱慶棠，等.股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)臀骶部大面積軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（12）：1205-1207.

［6］張金喜，朱建龍，余偉彪，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝周圍軟組織缺損創(chuàng)面［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：993-994.

［7］宋永進(jìn)，徐偉華，汪春陽(yáng)，等.逆行脛前動(dòng)脈穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)前足創(chuàng)面［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（11）：1447-1448.

［8］韓德志，孫偉晶，陳向軍.隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（增1）：36-40.

［9］ 王澍寰.手外科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：102-106.

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