陶良清綜述，郭文俊審校（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽蕪湖241002）

圍術(shù)期低血壓對(duì)非心臟手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

陶良清綜述，郭文俊△審校（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽蕪湖241002）

手術(shù)期間；低血壓；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后；術(shù)后轉(zhuǎn)歸；綜述

醫(yī)學(xué)發(fā)展的最終目標(biāo)是改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸、延長患者生命、提高患者的生存質(zhì)量，麻醉學(xué)也不例外。麻醉的進(jìn)步已使圍術(shù)期患者的死亡率明顯下降。然而不斷有新的證據(jù)顯示，麻醉對(duì)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有潛在的影響，影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。隨著外科和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展、理論的不斷更新，麻醉醫(yī)生越來越關(guān)注患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。圍術(shù)期低血壓是麻醉常見并發(fā)癥，可延長患者麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間，增加死亡率；與老年患者早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切；可致患者圍術(shù)期卒中概率增加；是術(shù)后心肌缺血及梗死的重要影響因素。國內(nèi)外大量研究表明，圍術(shù)期低血壓與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。但圍術(shù)期低血壓的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響尚有爭議。近年來，在術(shù)后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死及死亡率等方面的相關(guān)研究較多，本文就圍術(shù)期低血壓對(duì)非心臟手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響作一綜述。

1　圍術(shù)期低血壓的標(biāo)準(zhǔn)

1.1圍術(shù)期低血壓的定義圍術(shù)期低血壓是相對(duì)于患者基礎(chǔ)血壓而言，而基礎(chǔ)血壓的定義是指在基礎(chǔ)代謝下測得的血壓，這種條件幾乎是很難達(dá)到的。一般安靜狀態(tài)下所測得的血壓可以等同于基礎(chǔ)血壓。圍術(shù)期血壓基礎(chǔ)值一般指患者在術(shù)前測量的血壓和入手術(shù)室后測量的血壓平均值。Bijker等［1］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于圍術(shù)期低血壓有50種以上的定義，目前仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常見的低血壓定義有：收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），需要藥物治療或液體復(fù)蘇［2］；相對(duì)低血壓（較基礎(chǔ)血壓降低20%、30%或40%），絕對(duì)低血壓（平均動(dòng)脈壓小于50 mm Hg）［3］；收縮壓小于80 mm Hg持續(xù)5min以上［4］。目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓小于80mmHg、平均動(dòng)脈壓55～60 mm Hg或收縮壓、平均動(dòng)脈壓較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低超過25%［5］。

1.2圍術(shù)期低血壓與術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系臨床工作中往往認(rèn)為，輕度低血壓不會(huì)對(duì)患者帶來不利影響，也可以看到這些患者可以安全度過麻醉手術(shù)期。但近年來大量臨床研究顯示，術(shù)中未造成即刻不良后果的低血壓可能會(huì)影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，包括住院期間及術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)外大量研究表明，圍術(shù)期低血壓與手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸存在一定關(guān)系。其與術(shù)后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死的發(fā)生率增加有關(guān)，與術(shù)后1年內(nèi)的死亡率增加有關(guān)。但對(duì)此也有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為圍術(shù)期低血壓與手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸無相關(guān)性［6］。因此，有必要對(duì)圍術(shù)期低血壓與患者術(shù)后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死及死亡率之間關(guān)系的研究進(jìn)展作一討論。

2　圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄的關(guān)系

術(shù)后譫妄是一種原因不明的急性、可逆性精神狀態(tài)改變，以意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺障礙為特征的急性腦病綜合征［7］。術(shù)后譫妄存在很多危險(xiǎn)因素，大樣本研究已經(jīng)一致性證實(shí)：年齡、受教育程度、已存在的認(rèn)知障礙、過量飲酒、術(shù)前精神狀態(tài)、過度鎮(zhèn)靜、代謝紊亂、圍術(shù)期低血壓、手術(shù)及麻醉等都是譫妄發(fā)生的重要影響因素。但目前對(duì)術(shù)后譫妄的病因和病理生理機(jī)制仍未明確，腦缺血、生理應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)的改變（尤其是乙酰膽堿）、炎性細(xì)胞因子都可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，發(fā)生術(shù)后譫妄患者再住院概率和死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍，且發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍［8］。圍術(shù)期低血壓與患者術(shù)后譫妄的關(guān)系尚存在爭議。當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60～140 mm Hg時(shí)，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦血流量保持穩(wěn)定，當(dāng)平均動(dòng)脈壓小于50 mm Hg時(shí)，腦血流量會(huì)顯著減少，引起腦功能障礙。Aldemir等［9］對(duì)818例全身麻醉患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期低血壓是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。陳斌等［10］對(duì)84例術(shù)后發(fā)生譫妄患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并感染、各種應(yīng)激、高齡、術(shù)中低血壓、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用等與譫妄的發(fā)生有關(guān)。Patti等［11］對(duì)100例結(jié)腸手術(shù)患者、Tognoni等［2］對(duì)高齡泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的研究均表明，圍術(shù)期低血壓可增加高危患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。即使圍術(shù)期發(fā)生短暫性低血壓的發(fā)生也可能造成明顯的腦損傷，引起術(shù)后譫妄的發(fā)生［12］。但也有相關(guān)研究得出了相反的結(jié)論。1998年《Lancet》上發(fā)表的一項(xiàng)國際多中心研究指出，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙無明顯相關(guān)性［13］。最新研究表明，術(shù)后譫妄與血壓變異尤其是收縮壓的變異關(guān)系密切，而與相對(duì)低血壓（較基礎(chǔ)血壓降低20%、30%或40%）、絕對(duì)低血壓（平均動(dòng)脈壓小于50 mm Hg）及低血壓的持續(xù)時(shí)間均無明顯相關(guān)性［3］。目前各項(xiàng)研究對(duì)圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄的關(guān)系尚有爭議，可能與圍術(shù)期低血壓標(biāo)準(zhǔn)、低血壓持續(xù)時(shí)間、研究對(duì)象、手術(shù)類型等有關(guān)。因此，進(jìn)一步研究圍術(shù)期低血壓對(duì)術(shù)后譫妄的影響，制定有效預(yù)防措施，對(duì)提高臨床麻醉水平、改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

3　圍術(shù)期低血壓與術(shù)后腦卒中的關(guān)系

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂而造成的急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙癥狀和體征。圍術(shù)期腦卒中是一種罕見且嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，在非心腦血管手術(shù)患者中，其發(fā)生率為0.08%～0.70%［14］，而在心血管手術(shù)患者中發(fā)生率為2.20%～5.20%［15］。腦卒中是圍術(shù)期手術(shù)患者病死率增加的一個(gè)重要因素。手術(shù)患者圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素較多，包括高齡、近6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史、術(shù)前急性腎功能衰竭，有卒中史，術(shù)前透析、高血壓，有短暫性腦缺血發(fā)作史、圍術(shù)期低血壓等。腦卒中分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中，研究較多的是圍術(shù)期低血壓與缺血性腦卒中的關(guān)系。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷、局部組織發(fā)生缺氧缺血性壞死而出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。根據(jù)低血壓、低灌注的解剖部位不同可出現(xiàn)不同的腦卒中類型，常見的有：分水嶺腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、深部大梗死、末端供血區(qū)梗死等。圍術(shù)期低血壓通過影響腦組織灌注、減少腦動(dòng)脈血流量而增加患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率，對(duì)已發(fā)生卒中的患者可能惡化其臨床預(yù)后［16］。POISE Study Group等［17］的一項(xiàng)關(guān)于圍術(shù)期腦缺血評(píng)估試驗(yàn)，通過分組形式（美托洛爾組和安慰劑組）對(duì)8 351例非心腦血管手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)表明，圍術(shù)期低血壓是患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率增高的危險(xiǎn)因素之一。2012年，一項(xiàng)對(duì)48 241例非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值30%，術(shù)后24h、10d缺血性卒中的發(fā)生率明顯增加，平均動(dòng)脈壓降低的持續(xù)時(shí)間與術(shù)后卒中的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性［1］。

在非心臟手術(shù)中，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后發(fā)生腦卒中的關(guān)系密切，麻醉醫(yī)師是否可通過有效預(yù)測圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的血壓閾值及持續(xù)時(shí)間，合理調(diào)控圍術(shù)期血壓水平而降低術(shù)后腦卒中發(fā)生率，還有待進(jìn)一步研究。

4　圍術(shù)期低血壓與術(shù)后急性腎損傷的關(guān)系

急性腎損傷是患者術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，在非心臟手術(shù)患者中發(fā)生率高達(dá)7.5%，短期與長期病死率均很高［18］。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制訂的急性腎損傷的定義為：48 h內(nèi)腎功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐水平升高大于或等于26.5 μmol/L，或大于或等于基礎(chǔ)值（已知的或之前7 d內(nèi)）的1.5倍，或尿量減少［＜0.5 mL/（kg·h）］超過6 h［19］。急性腎損傷的危險(xiǎn)因素包括膿毒血癥、循環(huán)衰竭、心臟手術(shù)、非心臟的大型手術(shù)、高齡、慢性腎病、糖尿病、圍術(shù)期低血壓等。當(dāng)成人平均動(dòng)脈壓在70～170 mm Hg波動(dòng)時(shí)，腎臟的血流量可以隨灌注壓的變化而變化，超過此范圍腎臟會(huì)出現(xiàn)缺血［20］。圍術(shù)期低血壓可導(dǎo)致腎血流灌注不足、腎組織氧供減少、酸中毒，從而引起腎損害，是患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Walsh等［5］在一項(xiàng)大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)中出現(xiàn)低血壓與未出現(xiàn)低血壓的患者相比，平均動(dòng)脈壓小于55mmHg，持續(xù)時(shí)間在1～5、＞5～10、＞10～20、＞20min時(shí)，發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高18%、19%、32%、51%。提示對(duì)于術(shù)前合并冠心病、糖尿病、周圍血管疾病、腎功能不全、貧血等患者，圍術(shù)期低血壓導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率增加。Aronson等［22］研究表明，患者圍術(shù)期收縮壓降低和變異易導(dǎo)致血清肌酐水平升高，對(duì)急性腎損傷發(fā)生率的影響較大。有學(xué)者提出，急性腎損傷的發(fā)生可能與圍術(shù)期低血壓有關(guān)，也可能與圍術(shù)期低血壓的相關(guān)治療方式（如升壓藥與膠體的使用、輸血等）有關(guān)［23］。

圍術(shù)期低血壓是導(dǎo)致患者術(shù)后急性腎損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但引起急性腎損傷的最低血壓閾值、最短持續(xù)時(shí)間有待進(jìn)一步研究。重視急性腎損傷高?；颊邍g(shù)期并發(fā)癥的治療，加強(qiáng)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)檢測，積極采取有效的干預(yù)措施，對(duì)降低急性腎損傷發(fā)生率、改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

5　圍術(shù)期低血壓對(duì)患者術(shù)后心肌缺血及梗死的影響

圍術(shù)期低血壓是心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可引起心律失常、心肌缺血和心肌梗死。心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。其危險(xiǎn)因素包括：高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、同型半胱氨酸增高、體力活動(dòng)少、高齡，圍術(shù)期出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、低體溫、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。

圍術(shù)期低血壓對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈血流的影響明顯。Scott等［24］研究發(fā)現(xiàn)，平均動(dòng)脈壓降低6%就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，25%的心肌缺血事件與收縮壓降低超過20%呈正相關(guān)。Lienhart等［25］的一項(xiàng)回顧性研究表明，圍術(shù)期低血壓可增加患者術(shù)后心肌缺血不良事件的發(fā)生率。

大量研究表明，圍術(shù)期低血壓與心肌缺血及梗死的發(fā)生率增加有相關(guān)性，與術(shù)后1年內(nèi)的死亡率增加有關(guān)。心肌缺血及梗死可引起心功能的顯著變化，可以誘發(fā)一系列嚴(yán)重心血管事件，如心律失常、肺水腫，甚至死亡等。重視分析圍術(shù)期心肌缺血的原因，加強(qiáng)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及采取有效的防治措施，對(duì)減少術(shù)后心肌梗死發(fā)生率和死亡率，提高麻醉和手術(shù)安全性具有重要意義。

6　圍術(shù)期低血壓與術(shù)后死亡率的關(guān)系

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，2007年全世界有2.34億臺(tái)手術(shù)，每年圍術(shù)期死亡人數(shù)超過300萬；美國住院患者圍術(shù)期死亡率為1.4%，荷蘭住院患者圍術(shù)期死亡率也高達(dá)1.8%［25］。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素包括年齡、并發(fā)癥、術(shù)前清蛋白水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、圍術(shù)期低血壓、急診手術(shù)、手術(shù)類別、近6個(gè)月體質(zhì)量下降大于基礎(chǔ)值10%等［5］。

2015年，一項(xiàng)涵蓋5個(gè)地區(qū)18 756例患者的臨床多中心研究［26］指出，全身麻醉患者術(shù)后30 d死亡率達(dá)1.8%，收縮壓小于67 mm Hg、舒張壓小于33 mm Hg、平均動(dòng)脈壓小于49 mm Hg持續(xù)時(shí)間大于5 min或平均動(dòng)脈壓降低超過基礎(chǔ)值50%持續(xù)5 min以上均與術(shù)后30 d死亡率增加有關(guān)。Monk等［27］指出，全身麻醉患者術(shù)后1年死亡率達(dá)5.5%，≥65歲老年患者達(dá)10.3%。多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓（收縮壓小于80 mm Hg）是預(yù)測術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bijker等［1］在對(duì)1 705例非心臟手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后1年死亡率無相關(guān)性，進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于65歲的老年患者平均動(dòng)脈壓小于50 mm Hg是術(shù)后1年死亡率的預(yù)測因素，圍術(shù)期低血壓閾值降低、持續(xù)時(shí)間均與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)。

近年來，關(guān)于圍術(shù)期低血壓增加手術(shù)患者術(shù)后死亡率的報(bào)道很多，有關(guān)機(jī)制及影響因素尚有爭議，是低血壓增加圍術(shù)期危險(xiǎn)，還是低血壓的誘因如血容量不足、心肌功能障礙、敗血癥或麻醉藥過量等所致尚不可知。麻醉醫(yī)師臨床工作中要重視術(shù)前低血壓，積極尋找原因并及時(shí)處理，術(shù)中維持血壓在合理范圍波動(dòng)，重視術(shù)后血壓監(jiān)測管理，根據(jù)患者病情、手術(shù)類型采用不同的血壓管理方案。

綜上所述，圍術(shù)期低血壓與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，是患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，可致圍術(shù)期腦卒中概率增加，與患者術(shù)后急性腎損傷關(guān)系密切，是術(shù)后心肌缺血及梗死的重要影響因素之一，也是患者術(shù)后1年生存率的獨(dú)立影響因素。圍術(shù)期低血壓與術(shù)后轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系有待于多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，希望從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)一步明確及統(tǒng)一低血壓的定義和標(biāo)準(zhǔn)，從而為改善患者預(yù)后提供新的策略。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.027

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（2016-01-12

2016-02-28）