肖劍文，溫賢浩，于潔，馬珺（.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院，重慶40004；.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶40006）

異基因造血干細(xì)胞移植醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的培訓(xùn)思考

肖劍文1，溫賢浩1，于潔1，馬珺2
（1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院，重慶400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

【提要】異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）本質(zhì)上是異體器官移植，與肝移植等實(shí)體器官移植一樣都涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)諸多問(wèn)題。目前臨床醫(yī)生更多的關(guān)注點(diǎn)是allo-HSCT相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，而忽視了相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題。該文總結(jié)allo-HSCT中主要涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題及醫(yī)生畢業(yè)后繼續(xù)教育中的經(jīng)驗(yàn)，探索醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育工作中被忽視的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)模式。

造血干細(xì)胞移植；倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是采用放療、化療方法盡可能地殺滅患者造血干細(xì)胞然后將他人的造血干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，以達(dá)到修復(fù)和重建患者造血及免疫系統(tǒng)的一種治療方法［1］。allo-HSCT本質(zhì)上與肝移植、腎移植等實(shí)體器官移植均屬于異體器官移植，也均涉及較多的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題。目前，臨床醫(yī)生基本上忽視了allo-HSCT中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題而僅僅關(guān)注和掌握相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，給allo-HSCT帶來(lái)了較多問(wèn)題。本文總結(jié)了allo-HSCT中主要涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題及相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育中常常被忽視的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)模式進(jìn)行一定探討。

1　allo-HSCT主要涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，其是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個(gè)分支［2］。allo-HSCT的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題主要涉及造血干細(xì)胞移植供者（簡(jiǎn)稱供者）及造血干細(xì)胞移植受者（簡(jiǎn)稱受者），依據(jù)造血干細(xì)胞的來(lái)源又可將供者分為無(wú)關(guān)供者、親緣供者和無(wú)親緣臍帶血供者，其中相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題也各有不同。

1.1無(wú)關(guān)供者的倫理問(wèn)題無(wú)關(guān)供者是指allo-HSCT供者與受者之間無(wú)血緣關(guān)系。由于中國(guó)實(shí)行獨(dú)生子女政策，無(wú)關(guān)供者是目前國(guó)內(nèi)allo-HSCT的重要供者來(lái)源，倫理學(xué)主要涉及供者自愿原則和保密原則［3］。

自愿原則是指采集無(wú)關(guān)供者的干細(xì)胞一定要有供者自愿捐獻(xiàn)的書面文件并告知供者有隨時(shí)反悔的權(quán)利。對(duì)無(wú)關(guān)供者的宣傳、組織、動(dòng)員及人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分型檢測(cè)，為患者檢索HLA配型相合的無(wú)關(guān)供者并提供移植相關(guān)服務(wù)等工作主要由紅十字會(huì)及其下屬中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)進(jìn)行，相關(guān)倫理問(wèn)題主要由上述機(jī)構(gòu)執(zhí)行，與之相關(guān)的工作人員需要知曉供者的權(quán)利與義務(wù)，并充分告知供者［4］，盡可能避免和減少供者反悔給患者帶來(lái)的傷害。

allo-HSCT醫(yī)生在工作中會(huì)接觸到部分無(wú)關(guān)供者的個(gè)人資料，保密原則是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)供者的來(lái)源、身份等相關(guān)信息需要保密，不得泄露。由于身體條件、社會(huì)因素等多方面原因無(wú)關(guān)供者可能出現(xiàn)毀捐，而移植受者及家屬可能要求醫(yī)務(wù)人員提供捐獻(xiàn)者信息。根據(jù)保密原則，無(wú)論何種情況下均不能泄露供者資料，避免給供者帶來(lái)不利影響。

1.2相關(guān)供者的倫理問(wèn)題相關(guān)供者是指allo-HSCT供者與受者存在親緣關(guān)系。HLA配型相合的同胞供者是全球公認(rèn)的最佳供者來(lái)源，而隨著移植技術(shù)的成熟和完善，HLA配型不全相合，相關(guān)供者allo-HSCT也逐漸增加，目前相關(guān)供者是allo-HSCT主要供者來(lái)源［1］。

雖然相關(guān)供者allo-HSCT優(yōu)點(diǎn)很多，而且捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞對(duì)供者影響很小，但其中的倫理問(wèn)題仍然不能忽視。安全及知情同意原則是相關(guān)供者allo-HSCT需要遵循的重要倫理原則［3］。術(shù)前需對(duì)供者進(jìn)行詳細(xì)檢查，選擇合適供者及移植時(shí)機(jī)，盡可能避免給供者帶來(lái)不利影響，充分保障供者安全。移植前需充分告知并取得供者同意，需告知供者的內(nèi)容主要包括：allo-HSCT的現(xiàn)狀及遠(yuǎn)期療效，采集供者干細(xì)胞的方式，供者可能發(fā)生的并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥后可能采取的救治措施等。作為醫(yī)生，應(yīng)在和供者交流中嚴(yán)格判定供者是否在無(wú)任何壓力和勉強(qiáng)的情況下做出的決定，不能以道德因素綁架供者做出決定。

1.3臍帶血供者的倫理問(wèn)題臍帶血是胎兒娩出、臍帶結(jié)扎并離斷后殘留在胎盤和臍帶中的血液。研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血中含有造血干細(xì)胞可用于allo-HSCT［1］。臍帶血采集對(duì)于新生兒無(wú)不良影響，涉及的主要倫理問(wèn)題是知情同意和保密原則［5］。知情同意包括：采集臍帶血必須在分娩前得到家屬尤其是供者母親的同意；必須說(shuō)明臍帶血采集目的，可能對(duì)母親或嬰兒造成的危害，預(yù)防和處理措施，臍帶血采集的益處及醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)方面的問(wèn)題與事項(xiàng)，包括母親有權(quán)力拒絕而不受到任何歧視條款等。臍帶血也存在保密原則，即相關(guān)人員必須對(duì)父母親及嬰兒資料保密，避免干擾供者生活，給捐獻(xiàn)者及家人帶來(lái)不良影響。

1.4移植受者相關(guān)倫理問(wèn)題受者是指接受allo-HSCT的患兒，由于兒童屬于未成年人，法律要求其一切決定應(yīng)該由法定監(jiān)護(hù)人做出，法定監(jiān)護(hù)人一般是未成年人的父母。對(duì)受體主要需要遵循有利原則和知情同意原則［6］。

有利原則是指醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)和結(jié)果均應(yīng)有利于患者，主要包括以下基本內(nèi)容：選用的診斷和治療手段在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平上看是最佳的手段，治療手段相對(duì)安全，不良反應(yīng)小，患兒痛苦少，經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)小。因此，針對(duì)不同疾病，移植醫(yī)生應(yīng)該充分考慮患兒基礎(chǔ)疾病情況，包括allo-HSCT在內(nèi)的各種治療方案利弊后再?zèng)Q定患兒是否應(yīng)該接受allo-HSCT。

知情同意原則是任何醫(yī)療行為都必須遵循的倫理原則。對(duì)allo-HSCT受體，其法定監(jiān)護(hù)人有權(quán)在充分了解可供選擇的醫(yī)療方案的利弊基礎(chǔ)上做出接受或拒絕移植的決定，移植醫(yī)生必須充分尊重其決定而不得歧視。

2　兒童allo-HSCT醫(yī)生的倫理學(xué)培訓(xùn)

從廣義上來(lái)講，血液及造血干細(xì)胞屬于人體器官的一種，因此，allo-HSCT是一種異體器官移植。由于allo-HSCT涉及的醫(yī)學(xué)倫理相對(duì)肝腎等實(shí)體器官移植較少，故以往對(duì)allo-HSCT中所涉及的倫理問(wèn)題多有忽略。隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，allo-HSCT中涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)越來(lái)越需要引起臨床醫(yī)生的重視，對(duì)于移植醫(yī)生的相關(guān)倫理學(xué)培訓(xùn)也越來(lái)越重要。本院在積極開(kāi)展臨床培訓(xùn)教學(xué)的同時(shí)，也非常注重人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的培養(yǎng)，取得了一定的效果。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，allo-HSCT醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尤其是器官移植相對(duì)應(yīng)的倫理知識(shí)有部分掌握和了解，本院針對(duì)這一特點(diǎn)，結(jié)合教科書中相關(guān)知識(shí)及臨床中涉及的重要問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)介紹，注重理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)，使移植醫(yī)生對(duì)allo-HSCT中涉及的倫理問(wèn)題有更加深入的了解和掌握［7］。

教學(xué)中采用的方法主要是PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法即問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以具體病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以接受培訓(xùn)醫(yī)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)醫(yī)生能力為教學(xué)目標(biāo)［8］。在收治需接受allo-HSCT患兒后，根據(jù)具體情況提出allo-HSCT中涉及的具體倫理學(xué)問(wèn)題。例如，某例無(wú)關(guān)供者allo-HSCT中，主要涉及供、受者的倫理學(xué)問(wèn)題有哪些，如何保證供者的知情同意權(quán)，如何實(shí)現(xiàn)供者資料保密，受者的知情同意權(quán)利由誰(shuí)來(lái)接受，如何具體實(shí)行等。首先，醫(yī)生通過(guò)學(xué)習(xí)尋求答案，教師啟發(fā)并引導(dǎo)得出正確答案。其次，教師還需注意通過(guò)不斷地提問(wèn)啟發(fā)，加強(qiáng)和醫(yī)生的互動(dòng)。最后，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)但缺乏醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，剛開(kāi)始接觸allo-HSCT工作時(shí)，一定要有具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展工作，避免給患者帶來(lái)傷害。

總之，隨著中國(guó)社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換的過(guò)程，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為代表的社會(huì)醫(yī)學(xué)重要性日益提高，注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)已經(jīng)成為allo-HSCT培訓(xùn)的重點(diǎn)。本院根據(jù)實(shí)際工作中對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的需求，結(jié)合allo-HSCT的特點(diǎn)，通過(guò)PBL教學(xué)法等方式對(duì)allo-HSCT醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)，增加了醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情和責(zé)任感，為培養(yǎng)合格、全面的allo-HSCT醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

［1］van Rood JJ，Claas FH，Brand A，etal.Halfa century of Dutch transplant immunology［J］.Immunol Lett，2014，162（2 PtB）：）：145-149.

［2］張凌，王亞平，鄒俊杰.淺析醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目標(biāo)和方法［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：357-359.

［3］Lown RN，Shaw BE.Beating theodds：factors implicated in the speed and availability ofunrelated haematopoietic celldonorprovision［J］.BoneMarrow Transplant，2013，48（2）：210-219.

［4］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于修訂《非血緣造血干細(xì)胞采集技術(shù)管理規(guī)范》的通知［Z］.2009-05-20.

［5］AkyurekliC，Chan JY，Elmoazzen H，etal.Impactof ethnicity on human umbilical cord blood banking：a systematic review［J］.Transfusion，2014，54（8）：2122-2127.

［6］張學(xué)軍.監(jiān)護(hù)人承擔(dān)的“侵權(quán)責(zé)任”辨析-兼論對(duì)未成年人“盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任”的解釋［J］.政治與法律，2013（6）：2-15.

［7］張凌，王亞平，鄒俊杰.淺析醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目標(biāo)和方法［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：357-359.

［8］冉素娟，李秋，李廷玉，等.案例為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)查房模式改革的實(shí)踐研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（8）：823-825.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.057

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1009-5519（2016）10-1576-03

（2016-02-22）