梁武喬 綜述，甘華忠 審校（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院腦系科，廣西530299）

創(chuàng)傷后腦缺血治療研究進(jìn)展

梁武喬 綜述，甘華忠 審校
（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院腦系科，廣西530299）

腦缺血；創(chuàng)傷和損傷；腦疾??；神經(jīng)系統(tǒng)；綜述

顱腦損傷是目前最為嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的創(chuàng)傷疾病之一，其中重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科主要研究方向，其具有高病死率、高致殘率等特點(diǎn)［1-2］。伴隨臨床對(duì)于腦損傷發(fā)病機(jī)制的不斷研究，因此，逐漸意識(shí)到原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷均會(huì)對(duì)患者生命健康造成極大程度影響，從而造成預(yù)后不良。其中腦組織缺血缺氧與創(chuàng)傷后腦繼發(fā)損傷具有顯著相關(guān)性，尤其是重型腦損傷后患者出現(xiàn)早期腦缺血的概率非常高，超過(guò)90%［3-4］。及時(shí)有效抑制創(chuàng)傷后腦缺血性損害對(duì)改善顱腦創(chuàng)傷預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本文對(duì)創(chuàng)傷后腦缺血診斷和診療進(jìn)展作一綜述。

1　創(chuàng)傷后腦缺血界定和輔助診斷

1.1腦缺血界定人體腦部組織供血非常豐富，在出現(xiàn)創(chuàng)傷后通常情況下難以借助單純的腦血流量判定是否缺血。因此，按照Frick公式計(jì)算［5］：腦氧代謝率=腦血流量×動(dòng)靜脈氧差，當(dāng)腦血流量難以維持正常腦氧代謝率時(shí)，則判定腦組織存在缺血［6］。

1.2腦缺血損傷機(jī)制以腦缺血范圍劃分，創(chuàng)傷后腦缺血類型可分為全腦缺血、局部腦缺血。其損傷機(jī)制主要包括：（1）血管原發(fā)性機(jī)械損傷引發(fā)供血區(qū)域發(fā)生腦組織缺血；（2）創(chuàng)傷后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，顱內(nèi)壓升高，使得全腦低灌注；（3）血腫類占位病變?cè)斐删植磕X組織缺血；（4）患者創(chuàng)傷后發(fā)生微血管病變；（5）不合理用藥、手術(shù)等其他醫(yī)源性因素造成缺血性腦損傷；（6）腦血管痙攣；（7）局部體循環(huán)改變和腦血流改變對(duì)顱腦創(chuàng)傷造成的影響［7-9］。

1.3創(chuàng)傷后腦缺血輔助診斷創(chuàng)傷后腦缺血沒(méi)有較為特異性的表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為延后性，造成創(chuàng)傷后腦缺血的原因多種多樣，臨床需根據(jù)患者具體臨床癥狀、臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行判斷。對(duì)創(chuàng)傷后腦缺血的主要輔助診斷方法和優(yōu)缺點(diǎn)如下：（1）CT診斷：顱腦損傷患者主要輔助檢查方法是CT頭顱平掃，其具有掃描速度快的特點(diǎn)，能夠明確顯示出血引起的占位性病變和彌漫性腦腫脹。在早期對(duì)頭顱進(jìn)行CT診斷時(shí)也能夠檢出低密度灶，其表明可能為腦水腫或腦缺血。然而單一的CT診斷無(wú)法區(qū)分腦缺血和腦水腫，腦缺血血管分布區(qū)主要呈現(xiàn)邊界模糊的低密度灶；腦水腫則是腦池、腦溝和腦室系統(tǒng)呈現(xiàn)對(duì)稱或不對(duì)稱縮小［10］。因此，需要運(yùn)用CT灌注成像、CT血管成像及MRI，從而明確診斷疑似腦缺血病灶。CT血管成像能夠明確顯示出患者顱內(nèi)動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)變化，CT灌注成像能夠有效獲取腦組織血管灌注信息，早期采用CT血管成像聯(lián)合CT灌注成像可有效提高創(chuàng)傷腦缺血的診斷率［11-12］。不僅如此，判定血液灌流時(shí)還能夠客觀掌握缺血區(qū)腦供血?jiǎng)用}情況。（2）氙增強(qiáng)CT診斷：氙屬于腦血流量測(cè)量示蹤劑，氙增強(qiáng)CT灌注成像能夠有效定位腦缺血發(fā)生位置，從而顯著提高診斷準(zhǔn)確率。（3）正電子發(fā)射體層攝影術(shù)診斷：其能夠在缺血后短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)出低灌注區(qū)和缺血中心腦血流量，從而準(zhǔn)確掌握缺血半暗帶是否存在及其范圍［13-15］。（4）單光子發(fā)射斷層掃描：其能夠明確顯示出缺血中心壞死區(qū)域與周邊缺血半暗帶腦血流量情況，其對(duì)于腦血流量變化具有較高敏感性。（5）MRI診斷：MRI檢查在缺血后2 h可顯示出長(zhǎng)T2信號(hào)發(fā)生改變；彌散加權(quán)成像對(duì)于早期缺血也具有較高敏感性，主要表現(xiàn)為缺血區(qū)高信號(hào)變化；灌注加權(quán)成像能夠明確顯示腦組織血流灌注具體情況［16］。因此，彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像應(yīng)用于判斷缺血半暗帶存在和定位具有至關(guān)重要的作用。（6）經(jīng)顱多普勒檢查診斷：其能夠動(dòng)態(tài)反映出患者受檢部位血流情況，且具有無(wú)創(chuàng)性，但其干擾因素較多［17］。（7）微透析技術(shù)：其具有創(chuàng)傷性小、可持續(xù)監(jiān)測(cè)組織間生化介質(zhì)動(dòng)態(tài)變化的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效掌握腦組織代謝狀態(tài)。（8）頸靜脈血氧飽和度檢測(cè)：有效反映腦血流和代謝狀態(tài)，但其操作復(fù)雜，且對(duì)患者創(chuàng)傷較大。（9）經(jīng)顱近紅外線頻譜法：能夠有效測(cè)量局部腦氧飽和程度，且具有無(wú)創(chuàng)性、對(duì)患者傷害小，但無(wú)法用于硬膜下、皮下血腫和硬膜外血腫內(nèi)患者檢查［18-20］。

2　創(chuàng)傷后腦缺血治療

創(chuàng)傷后腦缺血早期治療能夠有效提高臨床治療效果，從而改善患者預(yù)后。伴隨醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，大量學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷后腦缺血進(jìn)行深入研究，總結(jié)出部分療效顯著的治療方案，但仍有明顯不足。現(xiàn)總結(jié)創(chuàng)傷后腦缺血治療進(jìn)展和相關(guān)爭(zhēng)議如下。

2.1呼吸輔助部分重型顱腦損傷患者伴隨一定程度的意識(shí)障礙，而采用呼吸機(jī)幫助患者進(jìn)行呼吸能夠有效降低由于呼吸障礙引起的腦缺氧性損傷［21］。治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈氧化壓（PaO2）變化情況。

2.2維持有效循環(huán)血量研究資料表明，對(duì)于顱腦創(chuàng)傷合并腦水腫患者采用過(guò)度通氣治療和脫水治療會(huì)造成腦缺血加?。欢胁糠盅芯空哒J(rèn)為液體和鈉入量對(duì)顱內(nèi)壓患者預(yù)后無(wú)明顯影響，因此，在患者進(jìn)行利尿、脫水治療時(shí)，不需要降低液體和鈉的攝入量，確?；颊吣X灌注壓、血壓平衡，避免腦缺血病情加?。?2］。

2.3亞低溫治療根據(jù)最新溫度治療環(huán)境規(guī)定，低溫治療主要可以分為如下幾種類型。輕度低溫：33～35℃，中度低溫：28～32℃，深度低溫：17～27℃，超深度低溫：＜16℃［23］。目前，對(duì)顱腦損傷后腦缺血患者的治療溫度主要為32～35℃，在此溫度段能夠顯著提高治療效果，減少不良反應(yīng)；盡早地采取亞低溫治療療效會(huì)更好。然而，臨床對(duì)缺血性損害的低溫治療持續(xù)時(shí)間存在較大爭(zhēng)議，在曹健鋒等［24］研究中，亞低溫治療可有效控制創(chuàng)傷性腦損傷后顱內(nèi)壓，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)于早期創(chuàng)傷性腦損傷患者給予亞低溫治療，其可通過(guò)減少腦組織氧代謝率、降低葡萄糖需求、抑制興奮毒性、抑制早期炎性因子表達(dá)和應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防細(xì)胞凋亡性死亡等方面有效起到腦保護(hù)的作用。對(duì)于亞急性損傷期創(chuàng)傷性腦損傷患者可通過(guò)降低血-腦脊液屏障破壞、控制腦腫脹和抑制炎性反應(yīng)等起到腦保護(hù)的作用。而對(duì)于慢性恢復(fù)期創(chuàng)傷性腦損傷患者，其處于神經(jīng)損傷恢復(fù)階段。因此，亞低溫治療可通過(guò)提高神經(jīng)生長(zhǎng)、血管生成、糖原生成、神經(jīng)元連接和突觸形成等起到保護(hù)神經(jīng)的作用。低溫治療的預(yù)后效果和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、低溫治療前延遲時(shí)間等存在密切聯(lián)系，較長(zhǎng)的低溫治療能夠在一定程度上彌補(bǔ)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和治療前延遲。目前臨床在降溫措施上通常給予冰毯表面降溫，4～8 h后可達(dá)到33～35℃。需要注意的是，在給予患者低溫治療后需要進(jìn)行緩慢復(fù)溫，如果復(fù)溫速度過(guò)快就無(wú)法使得低溫治療具有其應(yīng)有的效果，還會(huì)加大程度增加顱內(nèi)壓反彈性，加重患者腦組織腫脹程度，加劇患者病情，從而惡化預(yù)后［25］。然而，低溫治療時(shí)間、降溫速度和復(fù)溫速度等因素對(duì)顱腦創(chuàng)傷后低溫治療的影響尚未完全闡述，需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

2.4高壓氧治療高壓氧治療目前已被臨床廣泛運(yùn)用，效果顯著，然而其對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果尚不明確。缺血屬于創(chuàng)傷后腦缺血病理生理過(guò)程中心環(huán)節(jié)，氧供應(yīng)和患者預(yù)后效果具有顯著相關(guān)性。部分研究者認(rèn)為高壓氧治療顱腦創(chuàng)傷具有一定的積極作用，也有部分研究者認(rèn)為研究選取的病例較少，缺乏一定說(shuō)服力，即使高壓氧治療顱腦創(chuàng)傷可明顯降低死亡率，但缺乏一定臨床證據(jù)證明其能夠顯著改善患者預(yù)后［26］。

2.5藥物治療（1）脫水藥：對(duì)于顱內(nèi)壓升高患者可給予甘露醇進(jìn)行治療，相比于戊巴比妥，更能夠使死亡率下降，但是其與高滲鹽溶液治療相比，死亡率較高。研究表明，甘露醇降低顱內(nèi)壓機(jī)制與高滲性脫水、降低血液黏滯度、改善腦組織灌注、擴(kuò)大腦血流量及氧合等因素密切相關(guān)［27］。甘露醇治療還可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。還有部分研究顯示，給予顱內(nèi)壓升高患者大劑量甘露醇可顯著提高治療效果、降低死亡率［28］。但目前對(duì)甘露醇治療時(shí)間和使用劑量尚不明確。在使用甘露醇過(guò)程中應(yīng)注意幾點(diǎn)：①應(yīng)注意確保正常血容量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓變化情況，及時(shí)補(bǔ)充丟失液體量；②保證血漿滲透壓小于320mOsm，從而減小高滲透壓對(duì)腎小管造成的損傷，避免發(fā)生急性腎功能衰竭；③反復(fù)多次使用大劑量甘露醇會(huì)導(dǎo)致療效降低，因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者應(yīng)在電感耦合等離子體發(fā)光光譜分析（ICP）監(jiān)護(hù)下使用。高滲鹽溶液治療顱腦創(chuàng)傷起效迅速，可顯著降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，效果顯著。（2）鎮(zhèn)靜藥物：有相關(guān)研究顯示，對(duì)于重型顱腦損傷患者給予鎮(zhèn)靜藥物可能有效降低腦代謝，減小腦缺血損傷［29］。臨床最早使用鎮(zhèn)靜藥物是巴比妥類藥物，能夠有效起到腦保護(hù)作用，降低腦代謝，控制顱內(nèi)壓，從而阻礙自由基釋放。此外，苯二氮類藥物咪達(dá)唑侖也可以緩解患者焦慮、驚厥，鎮(zhèn)靜催眠，從而保護(hù)腦神經(jīng)。異丙酚能夠降低腦代謝、顱內(nèi)壓，從而改善患者腦電生理的作用。研究顯示，咪達(dá)唑侖和異丙酚治療均清醒時(shí)間短，不良反應(yīng)少，已被廣泛應(yīng)用于臨床。鎮(zhèn)靜藥物還可輔助低溫治療顱腦損傷患者，然而其作用機(jī)制尚不清楚，對(duì)于其輔助治療效果尚待研究。（3）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有提高患者對(duì)創(chuàng)傷適應(yīng)能力、促進(jìn)血腦屏障（BBB）結(jié)構(gòu)與功能快速恢復(fù)、降低血管通透性、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、恢復(fù)腦功能等積極作用，能夠明顯降低重型顱腦損傷患者病死率，療效顯著。（4）其他藥物：類固醇會(huì)造成感染和消化道出血，有研究結(jié)果顯示如果顱腦損傷患者采用大劑量激素治療會(huì)使得治療效果不明顯、甚至出現(xiàn)基本惡化現(xiàn)象，患者死亡率會(huì)顯著上升；而目前對(duì)于正常劑量的激素治療顱腦創(chuàng)傷是否具有顯著療效也存在一定爭(zhēng)議［30］。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，在腦水腫和顱腦損傷患者治療中運(yùn)用清蛋白可有效改善臨床療效，但是也有清蛋白不會(huì)提高重型顱腦損傷患者的治療效果甚至?xí)黾悠渌劳雎?。除此之外，鈣離子拮抗劑-尼莫地平治療顱腦創(chuàng)傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血效果明顯，但國(guó)際中心研究表明尼莫地平對(duì)于顱腦外傷患者的治療無(wú)任何療效，因此，尼莫地平對(duì)于顱腦創(chuàng)傷治療的具體效果尚不明確。

2.6外科治療對(duì)于具有顱內(nèi)出血的重型腦損傷患者需要在熟手盡快解除血腫占位壓迫，并且給予患者有效骨瓣減壓術(shù)，從而有效降低創(chuàng)傷后腦缺血現(xiàn)象，提高臨床療效。此外，控制性減壓對(duì)于早期腦缺血等具有顯著預(yù)防效果。

2.7溶栓治療急性腦栓塞或腦血栓形成患者采用早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)可改善顯著腦缺血。在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下能夠清楚地了解到栓塞血管情況，從而進(jìn)行溶栓治療。治療過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)梗死及時(shí)采取有效措施處理，目前通常為6 h以內(nèi)。

2.8顱腦損傷基因治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷基因治療是一種新型顱腦損傷治療手段，各類營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有一定治療作用。其可通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)到治療水平，有效治療創(chuàng)傷性腦損傷。此外，采用陽(yáng)離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移具有明顯的發(fā)展前途，但其對(duì)于真正臨床治療效果尚需研究進(jìn)一步證實(shí)。

3　小結(jié)

創(chuàng)傷后腦缺血主要發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜多樣，且患者預(yù)后較差。近幾年，伴隨臨床對(duì)創(chuàng)傷后腦缺血的不斷深入研究和腦代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)步，創(chuàng)傷后腦缺血的治療效果已有顯著改進(jìn)。臨床治療創(chuàng)傷后腦缺血的主要方法有呼吸輔助、維持有效循環(huán)血量、亞低溫治療、高壓氧治療、藥物治療、外科治療和溶栓治療等，然而臨床對(duì)其具體療效仍存在巨大爭(zhēng)議。因此，創(chuàng)傷后腦缺血的治療目前還處于試驗(yàn)研究階段，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究，制訂更具有權(quán)威性的治療措施，為日后臨床治療提高可靠依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.021

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1009-5519（2016）10-1496-03

（2015-12-19）