劉　佳，吳立平，黃燕萍（北京大學(xué)第三醫(yī)院血液科，北京100191）

大劑量甲氨蝶呤化療致系統(tǒng)性黏膜炎1例護(hù)理

劉佳，吳立平，黃燕萍
（北京大學(xué)第三醫(yī)院血液科，北京100191）

甲氨蝶呤；陰囊；潰瘍；口腔潰瘍；胃腸出血；病例報(bào)告

Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，臨床上常用大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）化療進(jìn)行治療，取得了良好療效。甲氨蝶呤（MTX）通過干擾腫瘤細(xì)胞DNA合成、修復(fù)及復(fù)制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞受損而發(fā)揮抗腫瘤作用。MTX還可作用于其他增殖旺盛的細(xì)胞如骨髓、口腔和腸黏膜等；可導(dǎo)致骨髓抑制、消化道潰瘍、腎衰竭等不良反應(yīng)［1］。若不及時防治不僅影響化療進(jìn)程，還會給患者帶來痛苦。本科對1例成人Burkitt淋巴瘤行HDMTX化療后引起系統(tǒng)性黏膜炎，通過精心的治療和護(hù)理，患者系統(tǒng)性黏膜炎得到有效控制。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理體會報(bào)道如下，為廣大護(hù)理工作者提供有益的參考。

1　臨床資料

患者，男，39歲，本院診斷為Burkitt淋巴瘤IVB期?；颊咝蠧OPADM1誘導(dǎo)化療1次，過程順利；后行RCOPADM2方案化療，具體為第0天給予美羅華80 mg，第1天給予甲氨蝶呤5 g，第1天給予環(huán)磷酰胺0.8 g，第3、4天0.6 g，第2～4天亞葉酸鈣120mg，第1～5天潑尼松120mg，第1、6天長春新堿4mg，第2天柔紅霉素60 mg，第3天40 mg；同時給予補(bǔ)液、堿化、止吐、促進(jìn)尿酸排泄等治療?；颊呋熀? d出現(xiàn)系統(tǒng)性黏膜炎，陰囊紅腫、可見大小約為2 cm×2 cm的潰瘍，口唇、口腔可見多個大小不等的潰瘍?；熀蟮?4天，患者因用力排便，排出大量血液，其中可見成形便，量400～500 mL，而且隨后反復(fù)排出大量血便達(dá)3次，總量1 500 mL；行胃鏡檢查可見升結(jié)腸回盲瓣遠(yuǎn)端巨大潰瘍面，長約5 cm，病變累及腸腔4/5周。作者對患者進(jìn)行了積極的陰囊清創(chuàng)換藥、口腔抗感染、密切觀察病情、補(bǔ)充血容量、心理護(hù)理等多方面護(hù)理，使患者的系統(tǒng)性黏膜炎得到有效控制，潰瘍逐漸愈合，患者出院。

2　護(hù)　理

2.1陰囊潰瘍的護(hù)理

2.1.1備皮陰囊部位比較特殊，首先給予會陰部備皮，避免創(chuàng)面局部受陰毛的不良刺激而加重感染。

2.1.2局部清創(chuàng)換藥局部清創(chuàng)換藥是促進(jìn)潰瘍愈合的關(guān)鍵。每天給予患者陰囊清創(chuàng)，及時清除黑痂和壞死組織后換藥，具體步驟：先用3%過氧化氫溶液沖洗潰瘍面，再用生理鹽水沖洗會陰部后清除潰瘍面壞死組織及潰瘍分泌物。在清除壞死組織時，組織剪除不能過多，因陰囊組織較薄，易損傷深部組織［2］。

2.1.2.1針對破潰滲出本例患者陰囊破潰處滲出較多，故先用聚維酮碘消毒潰瘍面及周圍組織，待聚維酮碘干后，視患者耐受情況，外用0.1%依沙吖啶、紫草油或1∶2 000小檗堿液濕敷于糜爛部位。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)患者對小檗堿濕敷耐受性較差，換用依沙吖啶濕敷促進(jìn)收斂。

2.1.2.2針對結(jié)痂處痂皮較厚本例患者陰囊局部結(jié)痂處痂皮較厚，表面干裂；以紫草油覆蓋痂皮處，促進(jìn)局部痂皮脫落，暴露新鮮黏膜。

2.1.2.3換藥時患者表示潰瘍面疼痛難忍，作者用1%利多卡因滴于創(chuàng)面以減輕疼痛。經(jīng)過護(hù)士的精心護(hù)理，11d后患者陰囊部潰瘍分泌物明顯減少，陰囊水腫減輕，16 d后患者陰囊部已有新生表皮組織，41 d后患者陰囊部潰瘍愈合。

2.2口腔黏膜炎的護(hù)理

2.2.1增加口腔護(hù)理的次數(shù)增加患者口腔護(hù)理的次數(shù)，晨起、飯后30 min和睡前給予患者進(jìn)行口腔護(hù)理，飯后30 min進(jìn)行口腔護(hù)理可避免進(jìn)食時食物與藥物的中和作用而影響口護(hù)的效果，睡前進(jìn)行口腔護(hù)理可徹底清潔牙縫，防止病菌的生長繁殖［3］。

2.2.2口腔局部處理囑患者用亞葉酸鈣液漱口解救?；颊弑硎疽蛱弁床荒苣褪芸谇蛔o(hù)理時，囑患者以西帕依固齦液和0.02%醋酸氯己定漱口液進(jìn)行含漱清潔口腔，告知患者含漱時間與用餐時間應(yīng)有一定間隔，以每天晨起、每餐餐后1 h及睡前進(jìn)行口腔含漱效果比較好［4］。囑患者含漱時，盡量延長接觸時間，使藥液與舌下、頰部、咽部等口腔黏膜充分接觸，以使口腔黏膜得到機(jī)械性沖洗，發(fā)揮藥效。清潔口腔后給予潰瘍表面涂抹口腔潰瘍凝膠。

本例患者口腔潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，表面覆蓋有白色莢膜，作者用3%過氧化氫溶液清理壞死口腔黏膜的膿苔及附著物，患者疼痛難忍時，先用1%利多卡因表面麻醉止痛后進(jìn)行?；颊呖谇患半p唇潰瘍結(jié)痂時，以紫草油紗布覆蓋殘留痂皮，使痂皮脫落，暴露新鮮組織。表面噴涂人表皮生長因子，同時注意保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)愈合。經(jīng)過悉心護(hù)理，31 d后患者口腔潰瘍已結(jié)痂愈合。

2.3下消化道出血的護(hù)理

2.3.1密切觀察患者的病情變化本例患者為淋巴瘤化療后出現(xiàn)的下消化道出血，在護(hù)理上注意監(jiān)測血象，及時查血常規(guī)觀察血小板變化。本例患者反復(fù)大出血，注意觀察患者大便的性質(zhì)、次數(shù)、量，動態(tài)了解出血情況；密切監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)脈搏加快、血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少，警惕發(fā)生失血性休克，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。本例患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的失血性休克。

2.3.2保持有效的靜脈通道建立快速有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，正確應(yīng)用奧美拉唑、生長抑素、血凝酶、善寧等藥物。

2.3.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理患者急性大出血時絕對臥床休息，并給予禁食、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持；隨著病情好轉(zhuǎn)給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐；并逐漸恢復(fù)正常飲食。經(jīng)過精心治療與護(hù)理，患者于化療后49 d未再出現(xiàn)活動性出血，回盲部潰瘍好轉(zhuǎn)，于化療后71 d出院。

2.4心理護(hù)理Burkitt淋巴瘤發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后較差，患者曾對疾病能否治愈表示擔(dān)心。HDMTX化療后，患者出現(xiàn)了陰囊及口腔多處潰瘍，疼痛明顯，加上后期數(shù)次下消化道出血；患者更是對治療表示缺乏信心；尤其是陰囊部位的黏膜炎，病變部位較隱私，患者有害羞心理，對治療護(hù)理較抗拒。針對其心理特點(diǎn)采取如下措施：（1）關(guān)心患者，耐心傾聽患者的主訴，多與患者進(jìn)行交流，采用勸說、疏導(dǎo)、安慰的方式對患者進(jìn)行鼓勵支持和安撫，使其對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任和親切感。（2）保護(hù)患者的隱私。安排患者住單人病房，治療及護(hù)理時關(guān)好門窗，使用屏風(fēng)遮擋。護(hù)士避免在病區(qū)內(nèi)討論患者的病情，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。（3）做好解釋工作，向患者介紹疾病發(fā)生的原因及治療的新進(jìn)展，并邀請一些成功緩解的血液病患者為其做現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

HDMTX化療對非霍奇金淋巴瘤的療效顯著，但易引起消化道、陰囊等部位的黏膜炎。如何預(yù)防和治療化療所導(dǎo)致的黏膜炎，一直是困擾臨床護(hù)理工作的難題。Fliedner等［5］研究認(rèn)為，目前仍無一種預(yù)防措施可以完全預(yù)防化療所致的黏膜炎的發(fā)生。本例患者化療后出現(xiàn)了口腔、陰囊和結(jié)腸黏膜炎，不僅影響化療進(jìn)程，還給患者帶來額外的痛苦，甚至威脅患者的生命安全。尤其是陰囊部位的黏膜炎，由于陰囊處末梢神經(jīng)分布密集，對疼痛刺激敏感，并且病變部位較私隱，護(hù)士在護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，做好心理護(hù)理，以取得患者的積極配合?；熯^程中，患者一旦發(fā)生黏膜炎，護(hù)士應(yīng)采取積極有效地治療，以促進(jìn)潰瘍早期愈合，減輕患者疼痛，促使患者積極配合治療。

［1］Barbara JZ.Reducing methotrexate errors［J］.Geriatric Nursing，2010，31 （5）：361-364.

［2］孟麗娜，席延榮.全反式維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病致陰囊潰瘍的護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2001，7（3）：266-268.

［3］馮淑嫻，戴海豫，李現(xiàn)琴.白血病患者化療后口腔黏膜炎的護(hù)理［J］.職業(yè)與健康，2007，23（21）：2012-2013.

［4］侯英華.白血病合并口腔感染患者口腔pH值變化的探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（9）：25-26.

［5］Fliedner M，Baguet B，Blankart J，et al.Palifermin for patients with haematological malignancies：Shifting nursing practice from symptom relief to prevention of oral mucositis［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11Supple：19-26.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.069

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1009-5519（2016）04-0639-02

（2015-10-11）