劉　林綜述，劉勝春審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

青年乳腺癌的研究進展

劉林綜述，劉勝春△審校
（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

女（雌）性；乳腺腫瘤；青年；生育力；綜述

青年乳腺癌患者通常是診斷為乳腺癌時年齡在40歲及其以下的一類女性患者，但也有將青年乳腺癌患者定義為年齡小于35歲及其以下的女性患者。由于女性對自身健康問題的重視、影像學檢查技術(shù)的進步、乳房穿刺活檢及麥默通旋切活檢的普及，青年乳腺癌患者逐漸增多。青年乳腺癌有著特殊的分子分型，是否與其較差的預后有關(guān)仍有爭議。目前乳腺癌手術(shù)方式主要有乳腺癌保乳根治、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺皮下切除術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù)，青年女性通常對乳房外觀有著嚴格要求，如何選擇適當?shù)闹委煼绞绞蔷C合多方面因素決定。現(xiàn)就青年乳腺癌相關(guān)特征和治療方法作一綜述。

1　流行特征

青年乳腺癌在各個地區(qū)發(fā)病率差異小，在6.6%～7.0%，是小于40歲女性中最常見的惡性腫瘤，通常與長期口服避孕藥、較低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及食用大量肉類食物有關(guān)［1-2］。與非青年乳腺癌比較，青年乳腺癌有著特殊的分子分型。其分子分型特點是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）為陰性，同時有Ki-67、P53的高表達。青年乳腺癌的預后更差，青年乳腺癌由于更高的腫瘤等級及更差的分子分型，導致更高的局部復發(fā)率和更低的總體生存率［2］。當年齡小于35歲時，在HR+/Her2-，HR+ /Her2+及HR-/Her2+患者中年齡越小，預后越差［3］。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，年齡越小患者越容易出現(xiàn)三陰性乳腺癌類型，腫瘤更易復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，導致更低的總體生存率與無病生存率［4］。青年乳腺癌患者更容易患身體對側(cè)乳腺癌［5］。青年乳腺癌有更高的基因變異情況，在三陰性乳腺癌中BRCA的突變更多見，對青年乳腺癌行相關(guān)的基因（如BRCA和GATA3等）檢測越來越重要［6-7］。

2　影像學特征

青年乳腺癌鉬靶主要表現(xiàn)為不規(guī)則高密度的包塊，其邊緣不規(guī)則。HER2過表達型與微小鈣化灶有著緊密聯(lián)系。B超常表現(xiàn)為不規(guī)則的模糊低回聲或不均勻回聲的包塊。MRI表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊緣模糊、不均勻強化的包塊。三陰性乳腺癌在影像學中有特殊表現(xiàn)，B超中常表現(xiàn)為類圓形包塊，MRI中邊緣強化，病灶內(nèi)部在T2像中為高信號影［8］。乳腺鉬靶是乳腺癌的主要檢查手段之一，但青年乳腺癌由于乳腺腺體致密減低鉬靶敏感性，不推薦使用鉬靶［9］。B超及MRI是青年乳腺癌的推薦檢查方式，其對致密的乳房有更高的敏感性。此外，MRI在術(shù)前評估腫瘤等級與腋窩淋巴結(jié)是否受累方面有更好的優(yōu)勢［10］。

3　治療方式

3.1手術(shù)方式的選擇青年乳腺癌患者由于年齡較小，對身體美觀及生活質(zhì)量有著更高要求，根據(jù)腫瘤大小分期、外觀要求選擇符合個人的手術(shù)方式是最適當?shù)?。保乳手術(shù)是青年乳腺癌的推薦手術(shù)方式之一，但是術(shù)后需行輔助放療。雖然目前大多數(shù)學者認為保乳手術(shù)在35歲及其以下乳腺癌者中是手術(shù)禁忌證，但國內(nèi)也有文獻報道在病例分期相同的乳腺癌患者中，青年乳腺癌組與非青年乳腺癌組患者局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率及總生存率無明顯差異［11］。多中心隨機臨床試驗已經(jīng)證實保乳手術(shù)加術(shù)后放療與乳腺切除類手術(shù)相比并沒有更差的生存率。目前，還缺乏足夠的臨床試驗來確切比較2種手術(shù)方式［12］。根據(jù)患者腫瘤分期及外觀要求來選擇是否行保乳手術(shù)是更明智的做法。在術(shù)中確保手術(shù)邊緣的無腫瘤組織殘留非常重要，因為其能夠嚴重影響局部復發(fā)率與總生存率。有研究發(fā)現(xiàn)，切除腫瘤邊緣大于2 mm與小于2mm二者治療結(jié)果無差異，局部復發(fā)率也無差異［13］。術(shù)中冰凍切片檢查對于確保手術(shù)切緣無累及有重要作用，也是推薦的安全做法［14］。

青年乳腺癌惡性程度更高，出現(xiàn)對側(cè)乳腺癌的風險也相對非青年乳腺癌患者增高。是否在行乳腺癌手術(shù)時行預防性對側(cè)乳腺切除術(shù)（CPM）存在爭議。有研究報道：在青年早期乳腺癌患者中，切除患側(cè)乳房，同時行CPM，即行保留皮膚和乳頭、乳暈復合體的雙側(cè)乳腺切除加一期假體植入重建乳房，術(shù)后效果好，美容滿意度高［15］。行CPM患者近10年逐漸增加，尤其是年輕的白種女性患者［16］。同時，乳房重建技術(shù)的發(fā)展也增加了選擇CPM的患者［17］。選擇CPM的患者通常更年輕、組織學分級更低、有高發(fā)的家族乳腺癌史［18］。有研究指出，大部分患者并不能從CPM中獲得生存率的改善［19］。

重建手術(shù)在青年乳腺癌中是重要的手術(shù)方式之一，重建手術(shù)的材料通常選擇自體和異體材料。根據(jù)重建時間分為一期重建術(shù)或二期重建術(shù)。重建術(shù)的時間一般在放療前，若先放療再行重建術(shù)，可增加術(shù)中血管的損傷及提高術(shù)后切口感染率。需告知患者相關(guān)風險后才能行放療后重建術(shù)［20］。有研究報道，放療后選擇單純假體重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于自體組織重建或皮瓣加假體重建術(shù)［21］。有研究結(jié)果顯示，一期自體組織重建術(shù)后輔以放療與未做放療組及放療后二期重建組比較，一期自體組織重建術(shù)能夠獲得較好的滿意度和少見的術(shù)后并發(fā)癥［22］。重建術(shù)最常見的并發(fā)癥是感染，有報道指出，重建術(shù)時行腋窩淋巴結(jié)清掃組患者比未行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高3倍左右。如何減少這種并發(fā)癥還需進一步研究［23］。

3.2輔助治療乳腺癌的輔助治療包括化學治療、內(nèi)分泌治療及卵巢去勢治療等。多種輔助療法的聯(lián)合應用能夠改善腫瘤患者的愈后，但針對青年乳腺癌的特殊治療方案還未統(tǒng)一。青年患者由于獨特的生育要求、社會心理及生理問題，甚至遺傳基因的特殊性，在治療上與普通乳腺癌有區(qū)別［24］。通過以紫杉醇和蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案能夠降低乳腺癌的死亡率，年齡對化療方案的影響較?。?5］。青年乳腺癌患者更容易達到病理完全緩解（PCR），特別是在HR+/HER2-組和三陰性乳腺癌中。luminal型的青年乳腺癌患者比普通乳癌更能從化療中受益［26］。青年乳腺癌患者使用內(nèi)分泌治療后可發(fā)生低概率的月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，但使用5年的他莫昔芬治療能夠降低腫瘤復發(fā)和死亡率［27］。卵巢去勢治療雖然包括他莫昔芬藥物治療及雙側(cè)卵巢手術(shù)切除，但青年女性癌需保留生育能力，首選藥物治療。保乳手術(shù)后需進行常規(guī)放療，但乳房切除術(shù)后是否行放療是有爭議的，特別是在青年乳腺癌患者中。一個包含588例青年乳腺癌（＜35歲）的研究指出乳房切除術(shù)后進行放療能夠顯著減少局部復發(fā)、遠處復發(fā)率及總體生存率，同時不提高對側(cè)乳腺癌發(fā)生率［28］。通過這些結(jié)果，青年乳腺癌患者術(shù)后行放療的比例可能會增加，其影響了乳房重建術(shù)及CPM的實施。青年乳腺癌患者乳房切除后是否需行放療，需手術(shù)醫(yī)生及腫瘤科醫(yī)生共同決定。

4　特殊考慮

青年乳腺癌患者有社會因素、生理因素、乳房外觀的要求及生育需要，應由醫(yī)生特殊綜合考慮。青年乳腺癌患者能否生育存在爭議。由于在化療后可引起閉經(jīng)，導致其生育功能喪失［27］。在治療前需與患者及婦產(chǎn)科醫(yī)生共同商議決定。國外包含333例多中心回顧性研究證實，在ER陽性的乳腺癌患者中是否妊娠對乳腺癌的無病生存期無影響，同時也發(fā)現(xiàn)妊娠組的總生存率更高［29］。這可能是由于能夠妊娠組患者自身腫瘤惡性度低，對治療更敏感。青年乳腺癌患者對外觀要求更高，行乳房切除術(shù)和CPM后一期或二期重建術(shù)均會嚴重影響患者的生活質(zhì)量及性生活，CPM后患者的自我身體美觀感覺更差［30］。在手術(shù)治療前需與患者及家屬做好充分溝通，術(shù)后還需行進一步的社會心理及生理支持治療。

綜上所述，青年乳腺癌患者與非青年乳腺患者比較有許多不同之處，從特有的基因突變、特殊的分子分型、手術(shù)方式、內(nèi)分泌藥物治療到放療。青年乳腺癌應根據(jù)患者的特殊要求，通過多個學科醫(yī)生共同決定其治療方案，共同評估手術(shù)及藥物治療可能帶來的社會心理及生理的改變。同時青年乳腺癌患者需要更多的社會心理及生理支持治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.021

A

1009-5519（2016）04-0535-03

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（2015-11-25）