周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結石療效分析

周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

目的 探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合治療經皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結石的安全性和有效性。方法 16例經皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結石的患者，采用斜仰截石位進行經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。記錄患者的手術時間、結石清除率等資料。結果 16例患者均順利完成手術，手術時間40～110 min，平均65 min。術后復查腎-輸尿管-膀胱造影（KUB）或CT平掃15例無明顯結石殘留，1例存在結石殘留，結石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術期未發(fā)生嚴重出血、感染等不良反應，平均術后住院6.4 d。結論 斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經皮腎鏡取石術（PCNL）多發(fā)殘留結石具有安全有效、操作簡便及手術時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

腎結石；斜仰截石位；多鏡聯(lián)合

經皮腎鏡取石術（PCNL）目前已成為需要手術處理的腎結石的首選治療方法。PCNL的目標是盡可能清除所有結石，以解除梗阻，減少尿路感染的發(fā)生，保護腎臟功能。但是，PCNL達不到理想的取石效果，往往有結石殘留，需要多期手術或改用軟鏡處理。本文探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合用于PCNL術后多發(fā)殘留結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7—12月寧波市泌尿腎病醫(yī)院收治的腎結石患者16例。其中男10例，女6例；年齡27～71歲，平均46歲。5例合并高血壓、糖尿病；2例患腎有開放取石史，1例既往曾行同側經皮腎鏡碎石取石術。本次入院后行CTU檢查均顯示為單側腎盂、腎盞多發(fā)結石或鑄型結石，15例患者一期行單通道經皮腎鏡取石術（PCNL），1例先后行2次PCNL，術后復查CT提示多發(fā)結石殘留，均累及2個以上腎盞，殘留結石最大徑約15～26 mm。術后1周內待體溫恢復正常、腎造瘺管尿色轉清后行二期手術。

1.2 方法 患者全麻，取平臥位，臀部下緣下移至平床后1/3折刀區(qū)，再改為健側臥位，健側手臂伸展，墊腋墊，腰肋部墊腰墊，將患者后仰35°～45°，肩胛部及臀部分別以腰托固定，腰部懸空伸展顯露腎區(qū)?；紓韧葍仁涨ヌЦ咧糜谀_架，健側腿屈膝外展置于水平板上，分別約束帶固定，使患者整體成一斜向截石位。Wolf8/9.8Fr輸尿管硬鏡拔除雙J管，直視下進入患側輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲。沿導絲放置內徑12Fr、外徑14FrCOOK輸尿管擴張鞘，保留外鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡，觀察腎盂、腎盞，了解腎盞分布、殘留結石部位和大小。同時另一術者從原通道置入經皮腎鏡進入集合系統(tǒng)。輸尿管軟鏡下置入200 m光纖，分別擊碎各個結石后將碎石沖出或以套石籃取出至腎盂，再通過經皮腎通道取出體外。所有患者常規(guī)留置雙J管2～4周，并于術后2～3d復查KUB了解碎石效果及雙J管位置，殘留結石直徑≥4 mm為有意義的結石殘留。

2 結果

本組16例患者均順利完成手術，手術時間40～110 min，平均65min，術后經KUB或CT平掃復查15例未見明顯結石影，1例存在殘留結石。出院后行體外沖擊波碎石治療，結石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術期未發(fā)生嚴重感染、出血等不良反應，術后住院5～8 d，平均6.4 d。

3 討論

隨著經皮腎鏡技術和腔內碎石手段的不斷改進，PCNL已成為治療復雜性腎結石的“金標準”[1]。但與此同時，患者自身原因（集合系統(tǒng)解剖異?；蚣韧心I臟開放取石史）、結石形狀分布的復雜性以及腔內手術本身的局限性等因素導致復雜性腎結石術后結石殘留率較高[2]。Armitage等[3]報道1 028例PCNL術后結石殘留率為32%。PCNL術后殘留結石一般較為分散，且多位于平行腎盞中，通過原工作通道行二期PCNL往往需要過度擺動鏡體進入各個腎盞尋找結石，易導致腎皮質及腎盞頸撕裂造成嚴重出血，手術效果不甚理想。而增加穿刺通道亦會增加腎實質損傷、周圍臟器損傷和嚴重出血的風險[4-5]。

輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快及不良反應少等優(yōu)點，可通過自然腔道逆行進入腎盂，易于到達上盞和PCNL不可操作的盲區(qū)，尤其是與穿刺通道平行的腎盞，與PCNL形成互補。曾國華等[6]采用經皮腎鏡取石術聯(lián)合二期輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石，總結石清除率達95.2%，不良反應發(fā)生率為23.8%，提高了復雜性腎結石的結石清除率、減少了通道數量、降低了手術風險。但由于輸尿管軟鏡所使用的超細鈥激光承載功率有限，Hussain等[7]認為輸尿管軟鏡主要治療對象為單個直徑＜2 cm的腎結石，而對于PCNL術后直徑＞2 cm或數量較多的殘留結石，單純應用輸尿管軟鏡碎石負荷過大，手術時間明顯延長，且術后排石困難，易形成石街，因此需將結石擊碎后轉移至腎盂，再改俯臥位，經原通道行二期PCNL取石。

斜仰截石位可同時采用輸尿管鏡和經皮腎鏡多種器械進行操作，具有術者操作方便、手術時間較短及手術安全等優(yōu)點[8]。本組16例均采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合經皮腎鏡治療PCNL術后多發(fā)殘留結石，結石清除率達93.8%，無嚴重不良發(fā)應發(fā)生，取得了良好的手術效果。通過本組研究，筆者體會如下：（1）術中無需更改體位及重新消毒、鋪巾，縮短了手術時間。（2）輸尿管軟鏡和經皮腎鏡可同時操作、互相配合，但尋找殘留結石應以輸尿管軟鏡為主，盡量避免過度擺動經皮腎鏡造成出血，影響軟鏡視野。（3）軟鏡下只需將結石擊碎成適當大小后轉移至腎盂由經皮腎鏡進一步處理，而無需追求粉末化，大大提高了手術效率。（4）對于部分盞頸狹窄不易發(fā)現的腎盞，經皮腎鏡可在軟鏡引導下直接進入目標腎盞進行碎石取石。（5）尋找造瘺管周圍殘留結石時應將剝皮鞘退至腎實質邊緣，以免影響手術視野。（6）術中經皮腎鏡應持續(xù)沖洗，使腎盂腎盞維持擴張狀態(tài)，并保持視野清晰，便于軟鏡尋找殘石。（7）經皮腎通道與水平線基本平行，利于碎石及沖洗液流出，可降低腎盂內壓，提高手術安全性。（8）斜仰截石位體位舒適，與俯臥位相比對心血管和呼吸系統(tǒng)影響較小，患者耐受度較好，也利于術中麻醉監(jiān)測。

綜上，斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療PCNL術后多發(fā)殘留結石安全有效、操作簡便、體位舒適，手術時間短，患者耐受性好，值得臨床推廣應用。

[1]Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol, 2005, 173: 1991-2000.

[2]劉建河,齊雋,陳建華,等.復雜腎結石經皮腎鏡取石術后結石殘留的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):248-250.

[3]>Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et >al. Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom: results of a prospective >dataregistry[J].EurUrol,2012,61(6):1188-1193.

[4]Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prespective study[J]. J Endourol, 2004, 18(8):715-722.

[5]徐桂彬,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經皮取石術出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7):456-459.

[6]曾國華,趙志健,鐘文,等.經皮腎鏡取石術聯(lián)合二期輸尿管軟鏡手術治療孤立腎復雜性結石的療效研究[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(4):268-271.

[7]>Hussain M, Archer P, Penev B, et al. Redefining the limits of flexible Ureterorenoscopy[J]. J Endourol, 2011, 25(1):45-49.

[8]雷華,王德娟,方友強,等.斜仰截石位經皮腎鏡術治療腎結石26例報告[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(5):354-355.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.014

R693+.4

A

1671-0800(2016)06-0728-02

2016-01-20

（本文編輯：吳迪漢）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

杜洲舸，Email：duzhouge 2012@126.com