舒海榮，鐘吉俊，許航宇，宋建新

18F-FDG-PET/CT在分化型甲狀腺癌患者術(shù)后TgAb陽(yáng)性伴131Ⅰ顯像和Tg陰性的臨床價(jià)值

舒海榮，鐘吉俊，許航宇，宋建新

目的探討分化型甲狀腺癌（DTC）碘-131（131Ⅰ）輔助治療后131Ⅰ全身顯像陰性患者隨訪(fǎng)期間甲狀腺球蛋白（Tg）陰性但抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性的患者18F-FDG-PET/CT全身斷層顯像探測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的臨床意義。方法回顧性分析56例DTC患者臨床資料，所有患者行在甲狀腺全切或近全切除術(shù)后依據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)關(guān)于DTC患者結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層行131Ⅰ輔助治療。患者末次131Ⅰ治療后全身顯像提示全身131Ⅰ顯像陰性，同時(shí)Tg測(cè)定陰性，即促甲狀腺激素抑制下（TSH）Tg＜1 ng/ml或TSH刺激下Tg＜2 ng/ml但伴有TgAb陽(yáng)性（TgAb＞40ⅠU/ml）。所有患者隨訪(fǎng)期間至少行1次18F-FDG-PET/CT全身斷層顯像，并分析PET/CT顯像在此類(lèi)患者隨訪(fǎng)中的臨床意義。結(jié)果56例DTC患者中FDG-PET/CT陽(yáng)性30例，病理證實(shí)甲狀腺轉(zhuǎn)移來(lái)源16例，1例原發(fā)性肺癌，13例患者頸部淋巴結(jié)炎性病灶；FDG-PET/CT陰性患者26例，細(xì)胞學(xué)證實(shí)5例為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移，1例甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。FDG-PET/CT陽(yáng)性組13例患者定期隨訪(fǎng)，其中TgAb下降4例，9例出現(xiàn)高水平波動(dòng)狀態(tài)；FDG-PET/CT陰性組20例定期隨訪(fǎng)，其中12例出現(xiàn)TgAb下降，但仍未下降至正常水平，8例患者呈現(xiàn)高水平波動(dòng)。根據(jù)35例最終取得細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，18F-FDG-PET/CT判定此類(lèi)患者的靈敏度為72.7%。結(jié)論DTC經(jīng)由甲狀腺全切、131Ⅰ治療后出現(xiàn)131Ⅰ全身顯像和Tg陰性但伴有TgAb異常增高患者，18FFDG-PET/CT顯像對(duì)隨訪(fǎng)方式及臨床決策具有重要意義。

甲狀腺腫瘤；癌；131Ⅰ顯像；甲狀腺球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體；PET/CT

分化型甲狀腺癌（DTC）臨床確診后大多需要實(shí)施甲狀腺切除術(shù)以及術(shù)后選擇性使用131Ⅰ清除甲狀腺殘余組織（清甲）或清除DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）。甲狀腺全切術(shù)后131Ⅰ清甲成功的DTC患者隨訪(fǎng)期間甲狀腺球蛋白（Tg）的測(cè)定對(duì)評(píng)測(cè)是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有極其重要的作用。但Tg的準(zhǔn)確測(cè)定必須除外抗TgAb的干擾。因此強(qiáng)調(diào)Tg、TgAb在分化型甲狀腺癌初始治療后的聯(lián)合檢測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道131Ⅰ全身顯像及Tg測(cè)定陰性的部分DTC患者TgAb異常升高同樣是DTC復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床指標(biāo)[1]。同時(shí)18F-FDGPET/CT在DTC復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移探測(cè)具有重要臨床價(jià)值。本文回顧性分析131Ⅰ全身顯像及Tg陰性伴T(mén)gAb異常升高的DTC患者使用18F-FDG-PET/CT全身顯像檢查，以評(píng)價(jià)18F-FDG-PET/CT顯像在此類(lèi)患者隨訪(fǎng)以及臨床決策中的實(shí)際意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年7月至2015年8月浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院耳鼻喉科確診DTC患者56例，其中男14例，女42例；年齡17～59歲。所有患者在接受甲狀腺全切或次全切術(shù)后依據(jù)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)施131Ⅰ清甲治療或131Ⅰ清灶治療。末次131Ⅰ全身顯像提示未見(jiàn)異常131Ⅰ攝取且Tg在理想范圍：抑制＜1ng/ml或刺激狀態(tài)下Tg＜2ng/ml]但皆伴有異常TgAb升高（TgAb＞40ⅠU/ml、所有患者TgAb測(cè)定均采用同一測(cè)定方法且在同一實(shí)驗(yàn)室完成）。其中36例患者在外院完成18F-FDG-PET/CT檢查后繼續(xù)在本院隨訪(fǎng)，20例在本院PET/CT中心完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺全切術(shù)前甲狀腺抗體狀態(tài)提示橋本氏甲狀腺炎的患者；未采用TSH刺激狀態(tài)Tg測(cè)定的患者；外院TgAb測(cè)定方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)值不統(tǒng)一且未在本單位再次檢測(cè)的患者。

1.2 方法

1.2.1131Ⅰ-全身顯像所有患者均采用TSH停藥3周、低碘飲食4周、TSH＞30 mⅠU/L準(zhǔn)備方案。在本院核醫(yī)學(xué)科內(nèi)口服131Ⅰ后5～7 d行前后位、后前位全身顯像。顯像儀器為SPECT顯像儀器（德國(guó)西門(mén)子公司，E.CAMSⅠGNATURE系列配置高能平行孔準(zhǔn)直儀）。顯像結(jié)果陰性定義為甲狀腺床和甲狀腺床外均無(wú)131Ⅰ異常攝取。

1.2.218F-FDG-PET/CT顯像在本院接受18F-FDG-PET/CT患者20例，顯像儀器為美國(guó)GE Discovery LS PET/CT，受檢者空腹8 h以上，測(cè)身高、體質(zhì)量。顯像劑18F-FDG注射前測(cè)血糖水平且＜6.7 mmol/L，顯像劑18F-FDG注射劑量175～370 MBq。患者在指定安靜房間休息60 min，排尿后平臥固定于檢查床上，PET數(shù)據(jù)采集范圍從顱頂至脛骨遠(yuǎn)端。體部定位CT掃描，電壓120 kV，電流35 mA，掃描時(shí)間10.5～15.6 s，掃描層厚0.8mm；體部CT掃描，電壓120kV，電流180 mA，掃描時(shí)間18.7～21.9 s，掃描層厚3 mm；體部PET掃描采集7～8個(gè)床位，3min/床位。檢查前1個(gè)月內(nèi)未行胸部高分辨率CT（HRCT）掃描患者加做HRCT掃描，電流120 kV，電壓120～150mA，掃描時(shí)間0.8 s，骨算法重建，重建層厚2 mm。

1.2.3 Tg、TgAb測(cè)定甲狀腺功能測(cè)定采用瑞士羅氏公司的Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)免疫測(cè)定系統(tǒng)，采用雙抗體夾心法原理。正常參考范圍：TgAb：0～40ⅠU/ml、TG：1.40～78.00 ng/ml。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為：TgAb＞40ⅠU/ml，Tg＜1ng/ml（TSH抑制）或Tg＜2 ng/ml（TSH刺激）。

1.3 影像分析所有影像學(xué)資料皆由兩位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、兩位放射學(xué)和兩位超聲醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同診斷。閱片期間診斷不統(tǒng)一的資料行相應(yīng)科室3位以上高年資醫(yī)師討論定性。不能定性的患者根據(jù)臨床因素綜合考慮后行選擇性穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查。18F-FDG-PET/CT資料詳細(xì)記錄SUV值及最大SUV值的形態(tài)，CT部分必須詳細(xì)記錄病灶解剖形態(tài)，造影劑增強(qiáng)病灶強(qiáng)化程度、Hu值變化數(shù)據(jù)及手術(shù)后病理記錄，同時(shí)標(biāo)記診斷報(bào)告的主要依據(jù)（CT、PET或PET/CT信息）。

2 結(jié)果

56例TgAb陽(yáng)性患者行18F-FDGPET/CT顯像，其中顯像結(jié)果為異常FDG-PET/CT攝取30例，顯像正常為26例。30例異常FDG-PET/CT患者中21例為頸部局灶性異常顯像濃聚，2例肺部病灶孤立性病灶，7例患者發(fā)現(xiàn)多部位異常高FDG濃聚病灶，其中16例患者細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)為DTC來(lái)源，1例為肺部原發(fā)性腫瘤，13例頸部淋巴結(jié)炎性病灶。26例正常FDG-PET/CT患者中6例在隨訪(fǎng)過(guò)程中根據(jù)其他影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為5例乳頭狀甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移和1例甲狀腺濾泡狀癌肺轉(zhuǎn)移，其18F-FDG-PET/CT為假陰性結(jié)果。

21例單純頸部異常FDG-PET/CT顯像結(jié)果的患者，其中10例細(xì)胞學(xué)證實(shí)為DTC來(lái)源，11例為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)改變，2例甲狀腺床及頸部異常濃聚灶患者側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢結(jié)果為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未找到癌細(xì)胞。2例肺部病灶CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢提示1例為甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移，1例為肺原發(fā)性肺癌。3例縱膈及頸部病灶患者和2例頸部及縱膈和肺異常FDG濃聚患者頸部病灶經(jīng)由細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)為DTC來(lái)源，縱膈病灶尚未行細(xì)胞學(xué)檢查，其中2例肺部病灶并多部位異常FDGPET/CT顯像患者肺部病灶的定性主要依據(jù)患者FDG-PET/CT顯像前多次131Ⅰ顯像結(jié)果定性，考慮為異常FDG濃聚而失去131Ⅰ聚集能力。26例正常FDG-PET/ CT患者，其中6例在隨訪(fǎng)過(guò)程中根據(jù)其他影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為18F-FDGPET/CT假陰性結(jié)果，其中5例頸部淋巴結(jié)細(xì)針抽吸結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌淋巴轉(zhuǎn)移，1例為右肺下葉甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)移。因此，35例經(jīng)由細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)DTC來(lái)源、TgAb＞40ⅠU/ml患者，18F-FDGPET/CT準(zhǔn)確檢測(cè)16例，13例為假陽(yáng)性結(jié)果，6例為假陰性結(jié)果，其靈敏度為72.7%。

3 討論

DTC預(yù)后良好，甲狀腺癌全切術(shù)后頸部B超和Tg、TgAb測(cè)定定期隨訪(fǎng)能夠早期發(fā)現(xiàn)大多數(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病灶。Tg測(cè)定是評(píng)價(jià)DTC疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移最敏感的血清學(xué)指標(biāo)，但TgAb的異常升高導(dǎo)致Tg測(cè)定不準(zhǔn)確[1-2]。臨床上常見(jiàn)Tg陰性且131Ⅰ全身顯像陰性的DTC患者其它影像學(xué)資料提示甲狀腺來(lái)源的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。TgAb是甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的針對(duì)Tg的自身抗體，常見(jiàn)于甲狀腺自身免疫性炎性疾病[4]。文獻(xiàn)提示甲狀腺全切術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期TgAb未下降至正常范圍可作為分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移指標(biāo)[5]。李田軍等[6]研究同樣提示相似結(jié)果。Kim等[7]研究提示在131Ⅰ清甲治療后一年內(nèi)下降50%，提示DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性明顯降低。同樣Durante等[8]多中心回顧性分析了220例患者，提示85例患者一年后降到正常范圍，對(duì)比TgAb未明顯下降者，其疾病持續(xù)的比率具有顯著性差異。以上研究皆提示DTC患者TgAb的異常升高需要進(jìn)一步定性。18F-FDGPET/CT全身顯像反應(yīng)分子水平葡萄糖代謝，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛。18FFDG是葡萄糖的類(lèi)似物，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的量隨腫瘤細(xì)胞惡性程度增加而增加，其在細(xì)胞內(nèi)己糖激酶的作用下變成6-磷酸-18F-FDG，細(xì)胞內(nèi)6-磷酸-18F-FDG的濃聚程度與腫瘤細(xì)胞惡性程度密切相關(guān)[9]。部分DTC常伴頸部、縱膈淋巴轉(zhuǎn)移或肺及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。18F-FDG-PET/CT全身顯像具有一次性全身顯像優(yōu)勢(shì)，能夠了解DTC患者全身轉(zhuǎn)移情況。

本文56例DTC患者因?yàn)門(mén)gAb異常升高患者30例FDG顯像陽(yáng)性，表明18F-FDG-PET/CT顯像在此類(lèi)患者具有重要臨床價(jià)值。有研究提示18F-FDGPET/CT顯像使得DTC患者20%～30%的腫瘤分期被改變[10]。相對(duì)于DTC原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移性DTC存在攝碘能力的丟失以及糖代謝能力增強(qiáng)的特性，即DTC細(xì)胞對(duì)F18-FDG和131Ⅰ的攝取存在反轉(zhuǎn)顯像，DTC患者轉(zhuǎn)移灶131Ⅰ顯像陽(yáng)性而FDG陰性，131Ⅰ陰性而FDG陽(yáng)性。131Ⅰ陰性的患者若果出現(xiàn)FDG陽(yáng)性，一般提示預(yù)后較差[11-12]。但18F-FDG只能反映糖代謝水平，部分良性病變?nèi)绺腥竞头翘禺愋匝装Y同樣攝取18F-FDG，包括肉芽組織、炎性假瘤、器官吻合口及淋巴反應(yīng)性增生等[13]。DTC患者部分伴有橋本氏甲狀腺炎病變，使得本文中18F-FDG陽(yáng)性患者13例出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性增生。故臨床上仍強(qiáng)調(diào)頸部B超和細(xì)針穿刺抽吸技術(shù)（FNAB）[14]。本文中18FFDG-PET/CT顯像陰性的20例DTC患者，5例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者就是B超結(jié)果提示轉(zhuǎn)移可能而行FNAB證實(shí)，1例為右肺下葉甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)移，該患者18F-FDG-PET/CT顯像時(shí)FDG代謝顯像SUV值2.2，同機(jī)CT發(fā)現(xiàn)病灶但因其形態(tài)不支持惡性改變。因此，18FFDG-PET/CT從本質(zhì)上講依然是一種低數(shù)據(jù)量、低信噪比及低分辨率的影像技術(shù)，過(guò)小的病灶無(wú)法被PET/CT檢測(cè)，或者部分溶劑效應(yīng)導(dǎo)致放射性濃度過(guò)低，導(dǎo)致病灶的SUV值過(guò)低而造成假陰性的誤診[15]。

本研究提示，對(duì)于DTC患者，TG陰性，131Ⅰ陰性的患者并不完全是DTC治愈的指標(biāo)，TgAb持續(xù)陽(yáng)性的患者應(yīng)該進(jìn)一步檢查或動(dòng)態(tài)觀察TgAb的變化趨勢(shì)。如果TgAb持續(xù)高滴度陽(yáng)性或出現(xiàn)上升趨勢(shì)，18FFDG-PET/CT不失為一種很好的檢測(cè)手段。

[1]NascimentoC,BorgetⅠ,Al Ghuzlan A,et al.Persistent disease and recurrence in differentiated thyroid cancer patients with undetectable postoperative stimulated thyroglobulinlevel[J].EndocrrelatCancer,2011, 2(3):356-358.

[2]Giovanella L,Ceriani l,GhelfoA.Redifining functional sensitivity of thyroglobulinassayonⅠmmuliteplatform:implications inthyroidcancermanagement[J].ClinChem Lab Med,2007,45(7):1523-1524.

[3]NascimentoC,BorgetⅠ,Al Ghuzlan A,et al.Postoperative fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography:an important imaging modalityinpatients withaggressive histologyofdifferentiatedthyroidcancer[J].Thyroid,2015,25(3):337-444

[4]VerburgFA,LusterM,CupiniC,et al.Ⅰmplicationsofthyroglobulinantibodypositive in patients with differentiated thyroid cancer:aclinicalpositionstatement[J].Thyroid, 2013,23(10):1121-1225.

[5]Spencer CA.Clinical review:clinical utility of thyrogrobulin antibody(TgAb)measurements for patients with differentiated thyroid cancers(DTC)[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(3):615-627.

[6]李田軍,林巖松,梁軍,等.甲狀腺球蛋白抗體在甲狀腺乳頭狀癌131Ⅰ治療后的轉(zhuǎn)陰時(shí)間及其影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(3):258-261.

[7]KimWG,YoonJH,KimWB,etal.Change of serum antithyroglobulin antibody levels isusefulforpredictionofclinicalrecurrence in thyroglobulin-negative patients with differentiated thyroid carcinoma[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(4):4683-4689.

[8]Durante C,Tognini S,Montesano T,et al. Clinical aggressiveness and long-term outcomeinpatientswithpapillarythyroidcancer and circulatinganti-thyroglobulin autoantibodies[J].Thyroid,2014,24(11):1139-1145.

[9]路麗彥,陸漢魁.18F-FDG PET/CT在甲狀腺癌中的臨床應(yīng)用[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33(4):312-315.

[10]Treglia G,Annunziata S,Muoio B,et al. The role of Fluorine-18-Fluorodeoxyglu cose positron emission tomography in aggressive histological subtypes of thyroid cancer:an overview[J].Ⅰnternational Journal of Endocrinology,2013,2013:856189.

[11]Grabellus F,Nagarajah J,Bockisch A,et al.Glucose transporter 1 expression,tumor proliferation,and iodine/glucose uptake in thyroid cancer with emphasis on poorly differentiated thyroid carcinoma[J].ClinicalNuclearMedicine,2012,37(8):1468-1472.

[12]Rosenbaum-KrummerSJ,GorgesR,Bockisch A,etal.18F-FDGPET/CT changestherapy management in high-risk DTC after first radioiodinetherapy[J].EurJ Nucl MedMolⅠmaging,2012,39(7):1373-1380.

[13]Biermann M,Krakenes J,Brauckhoff K, et al.Post-PET ultrasound improves specificityof18F-FDG-PETforrecurrentdifferentiated thyroid cancer while maintaining sensitivity[J].Acta Radiol,2015,56(11): 1350-1360.

[14]YoonJC,JiYS,ShinHK,etal.Clinicaland imaging assessment of cervical lymph node metastasis inpapillarythyroidcarcinomas [J].WorldJSurg,2010,34(12):1494-1499.

[15]Salvatori M,Biondi B,Rufini V.Ⅰmaging in endocrinology:2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositronemissiontomography/ computed tomographyin differentiated thyroidcarcinoma:clinicalindicationsandcontroversies in diagnosis and follow-up[J]. Eur JEndocrinol,2015,173(3):R115-130.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.11.053

R736.1

A

1671-0800(2016)11-1511-03

2016-05-10

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺(tái)州，臺(tái)州市中心醫(yī)院

舒海榮，Email：drshu @126.com