蘇清華，林浩群，劉　建，梁善玲，楊少偉，王　健

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院：1.泌尿外科，2. 院內(nèi)感染辦公室，廣東東莞　523750)

?

·臨床研究·

不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的體會

蘇清華1，林浩群1，劉建1，梁善玲2，楊少偉1，王健1

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院：1.泌尿外科，2. 院內(nèi)感染辦公室，廣東東莞523750)

摘要：目的探討不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎穿刺行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的方法及效果。方法2010年10月至2014年8月，我們不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎穿刺方法的改進，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病例106例，對每處建立經(jīng)皮腎通道的穿刺成功率、手術(shù)出血情況、術(shù)后并發(fā)癥等進行回顧性分析。結(jié)果106例患者建立經(jīng)皮腎通道132處，穿刺成功率95.5%(126/132);6處術(shù)中尋找殘余結(jié)石進行二次穿刺未成功，聯(lián)合C-臂機穿刺成功；術(shù)后輸血(200～400 mL)5例，無選擇性腎動脈栓塞止血；胸腔積液7例，1例需閉式引流；術(shù)后發(fā)熱9例，無感染性休克及不良預后發(fā)生；無肺臟及其他內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎穿刺方法的改進，經(jīng)皮腎穿刺過程中操作簡便、迅速、準確、經(jīng)濟，成功率高，有效地降低了穿刺的難度，可在基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：不使用穿刺架；超聲；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的常用方法[1]，超聲引導下的PCNL手術(shù)在臨床獲得廣泛開展[2]。但在常規(guī)普通超聲引導穿刺過程中，常會出現(xiàn)穿刺針移位、針道偏移、甚至丟失的情況而導致穿刺失敗。因此如何在超聲引導下精準地完成經(jīng)皮腎穿刺一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的主要問題。2010年10月至2014年8月，我們不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎穿刺行PCNL 106例，取得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共106例，其中男61例，女45例;年齡24～76歲，平均48歲。結(jié)石情況：輸尿管上段結(jié)石28例，腎多發(fā)性結(jié)石63例，腎鑄型結(jié)石15例。術(shù)前超聲診斷腎積水情況：重度積水16例，中度積水35例，輕度積水37例，18例無積水。其中有7例患者曾有同側(cè)腎盂切開取石病史，8例為PCNL術(shù)后復發(fā)。合并馬蹄腎3例，海綿腎2例。術(shù)前均常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)檢查、泌尿系B超、腹平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查。

1.2手術(shù)器械TOSHIBA普通超聲儀，配備扇形凸陣探頭(型號：SSD-550)，科瑞達鈥激光機、氣壓彈道碎石機，Gl8腎穿刺針及F18～F24筋膜擴張器套件，斑馬導絲，Wolf李遜鏡、輸尿管鏡等。

1．3手術(shù)方法患者采用腰硬聯(lián)合麻或全麻，截石位，手術(shù)側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導管，改俯臥位或側(cè)臥位，或者根據(jù)結(jié)石位置或患者情況，直接采用斜仰截石位。先行普通超聲檢查，以了解患側(cè)腎臟的位置、毗鄰、結(jié)石及集合系統(tǒng)情況，觀察患者平穩(wěn)呼吸運動時患腎上下移動范圍，通常2～3 cm。對照術(shù)前IVU及CT確定穿刺目標腎盞。不使用專用定位穿刺架，穿刺針緊貼普通超聲扇形探頭最凸處正面與探頭接近平行(圖1A)。經(jīng)測量本組手術(shù)超聲探頭匹配層外側(cè)與探頭正面外側(cè)距離0.4 cm，探頭匹配層中點與探頭正面外側(cè)距離1.0 cm(圖1B)。通過三角函數(shù)反正切Arctan計算，超聲扇形探頭最凸處正面與穿刺針之間角度很小，目標腎盞越深，計算出角度越小，可以忽略(表1)。

穿刺針穿刺皮膚時輕輕抖動確定穿刺針尖方向，調(diào)整針尖向目標腎盞，穿刺針穿過皮膚、肌肉，避開肋骨至腎輪廓外緣時暫時停止進針。然后實時觀察穿刺目標腎盞隨呼吸運動而上下移動至穿刺針正中下方時，迅速進針。即可觀察到穿刺針經(jīng)腎實質(zhì)進入目標腎盞(圖1C)，拔出針芯，助手經(jīng)患側(cè)輸尿管導管注水，觀察穿刺針有水流出證實穿刺成功，置入斑馬導絲，沿導絲用筋膜擴張器依次擴張至F18～F24建立經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡，應用氣壓彈道碎石機或鈥激光進行碎石術(shù)，碎石經(jīng)水沖出或取出。根據(jù)手術(shù)情況、有無殘留結(jié)石以及穿刺通道出血情況置入雙J管和選擇性留置腎造瘺管。

圖1不使用穿刺架超聲引導穿刺針入目標腎盞過程圖

A：確定目標腎盞(穿刺針緊貼普通超聲扇形探頭最凸頭正面與探頭接近平行進行經(jīng)皮腎穿刺);B：測量距離(超聲探頭匹配層外側(cè)/中點與探頭正面外側(cè)的距離);C：超聲觀察穿刺針進入腎盞(紅圈里亮點為穿刺針尖端位于目標腎盞里，白線為穿刺路徑)。

表1超聲探頭正面與穿刺針之間夾角(三角函數(shù)反正切Arctan計算方法)

*括號內(nèi)數(shù)值代表超聲探頭匹配層外側(cè)與探頭正面外側(cè)距離。

2結(jié)果

本組106例患者建立皮腎通道132處，均順利完成手術(shù)，穿刺成功率95.5%(126/132)，6處術(shù)中尋找殘余結(jié)石進行二次穿刺未成功，聯(lián)合C-臂機穿刺成功；術(shù)后輸血(200～400 mL)5例，無選擇性腎動脈栓塞止血；胸腔積液7例，1例需閉式引流，6例保守治愈；術(shù)后發(fā)熱9例，無感染性休克及不良預后發(fā)生；無肺臟及其他內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。

3討論

目前PCNL已經(jīng)在我國各級別醫(yī)院得到廣泛開展，超聲引導經(jīng)皮腎穿刺是PCNL手術(shù)的一種重要手術(shù)方式。超聲可實時提供穿刺通道的三維立體信息，清楚地分辨集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、腎實質(zhì)厚度、結(jié)石部位及穿刺路徑，并可看到穿刺針進入的方向和深度[3-4]。超聲定位縱切面可清晰顯示腎盞，橫切面能清晰顯示腎盞的前后組[5]，了解結(jié)石位置與鄰近臟器的解剖關(guān)系。超聲下患者深吸氣時可以確認肺下界避免損傷胸膜。多普勒超聲可以充分地顯示弓狀動脈及腎皮質(zhì)的表面上相關(guān)聯(lián)的血管，使穿刺時避開大血管和血流較密集部位而減少大出血[6];超聲還可以顯示X線陰性結(jié)石。超聲引導穿刺不受患者體位限制，可以根據(jù)結(jié)石位置或患者情況，采用俯臥位、側(cè)臥位或者斜仰截石位等體位。對長期從事PCNL的醫(yī)生避免了放射損害，同時無需防護設(shè)備，工作更輕松[7], 故超聲引導經(jīng)皮腎穿刺在臨床上日漸獲得青睞。

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺是手術(shù)第一步，也是最為關(guān)鍵的一步[8]。超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺包括不使用穿刺架和使用穿刺架兩種方法。在常規(guī)不使用穿刺架超聲引導穿刺過程中，由于受到患者體胖、肌肉組織過厚、腎隨呼吸運動而上下移動的幅度等各種因素影響，穿刺針與超聲掃查平面經(jīng)常會出現(xiàn)相對移位，針道偏移、甚至丟失的情況，導致穿刺不成功或入針點位置不佳，成為手術(shù)失敗及術(shù)后出血等并發(fā)癥的主要原因[9-10]。故穿刺過程中要求穿刺針必須時刻與超聲探頭聲束軸線保持平衡，才能清楚地觀察到針道位置，進而順利、準確地把針尖穿入目標腎盞的穹窿部。利用穿刺架固定下,穿刺針沿引導線方向前進,可以保證穿刺的準確性,提高穿刺成功率。缺點是多數(shù)穿刺架的穿刺孔位于超聲探頭一側(cè)，由于探頭與穿刺架的角度關(guān)系,與穿刺目標是斜形經(jīng)腎實質(zhì)進入目標腎盞的穹窿部，穿刺路徑較長, 建立通道時增加腎實質(zhì)損傷出血機會，而且穿刺腎上、下盞時，由于斜形進針，容易損傷胸膜、結(jié)腸或毗鄰器官。馬凱等[11]報道采用新型超聲導航系統(tǒng)引導穿刺行PCNL，利用具有非同平面穿刺引導的能力進行引導穿刺，16例患者建立皮腎通道18處，全部一次穿刺成功，未見嚴重出血、胸腔積液積氣等其他并發(fā)癥。但設(shè)備昂貴，不適合基層醫(yī)院廣泛開展。

本組病例106例，我們采用自己改進的不使用穿刺架超聲引導的經(jīng)皮腎穿刺方法，穿刺針緊貼普通超聲扇形探頭最凸處正面與探頭接近平行進針，實時監(jiān)測目標腎盞隨呼吸運動而上下移動至穿刺針正中下方時迅速進針，即可觀察到穿刺針經(jīng)腎實質(zhì)進入目標腎盞，建立經(jīng)皮腎通道行PCNL，手術(shù)均順利完成，穿刺成功率95.5%(126/132)；術(shù)后輸血(200～400mL)5例，無選擇性腎動脈栓塞止血；胸腔積液7例，1例需閉式引流；無肺臟及其他內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。

本組病例不使用穿刺架超聲引導的經(jīng)皮腎穿刺方法進行總結(jié)改進，我們的經(jīng)驗體會：①根據(jù)超聲成像原理與扇形凸陣探頭特點，超聲操作下，目標盞位于超聲圖像正中點距扇形凸陣探頭弧頂正中最凸點距離最短，經(jīng)此距離建立經(jīng)皮腎通道也是最短;②穿刺過程中，超聲實時動態(tài)監(jiān)測穿刺目標腎盞隨呼吸運動而上下移動至穿刺針正中下方時，迅速進針，提高穿刺成功率;③穿刺目標選擇，超聲下如能清晰辨認目標腎盞穹窿部就選穹窿部，如不能清晰辨認目標腎盞穹窿部，結(jié)合超聲縱切面或橫切面，選擇腎積水或腎結(jié)石距離腎實質(zhì)外側(cè)邊緣最短距離是最為理想的穿刺路徑;④對于復雜性腎結(jié)石，術(shù)前根據(jù)影像片需要建立2個以上通道時，取石前先建立好2個以上通道，或者先穿刺2個以上目標腎盞置入導絲固定，根據(jù)術(shù)中第一通道取石情況是否需要建立2個以上通道;⑤主刀醫(yī)生需要短時間超聲培訓，掌握基本超聲操作和腎與周圍毗鄰器官，主刀醫(yī)生自己實時動態(tài)完成超聲引導與穿刺過程，手術(shù)操作熟練和方法改進后，多數(shù)不使用穿刺架超聲引導經(jīng)皮腎穿刺可以達到“一針見尿”。

復雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎穿刺是手術(shù)難點，也是整體手術(shù)中較為關(guān)鍵的一個步驟。隨著科技的發(fā)展，在一些有條件的醫(yī)院，可應用GPS導航超聲進行超聲引導的穿刺，成功率極高，但在一些基層醫(yī)院，尤其是條件不具備的醫(yī)院，只能應用普通超聲進行經(jīng)皮腎穿刺。我們結(jié)合基層醫(yī)院的實際情況，研究出這種適合基層醫(yī)院經(jīng)皮腎穿刺的方法，并且取得了較好的臨床效果，值得在基層醫(yī)院推廣。但這些只是暫時的情況，相信在不久的將來，各級醫(yī)院都可以配備高性能的臨床設(shè)備。

參考文獻：

[1] TRK CH，KNOLL T，PETRIK A，et al．Guidlines on urolithiasis，EAU pocket guide lines[M]．Arnhem，Netherland：Drukkefij Gelderland by，2010：260-266．

[2] YANG Z，SONG L，XIE D，et al．Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of pemed syst or transurethral ureteroscopy[J]．Urology，2012，80(6)：1192-1197.

[3] 劉光香，費夏瑋，張士偉，等. X線聯(lián)合B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石286例分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015,20(1):18-20.

[4] 邱光槐，張澤. B超引導下經(jīng)11肋間經(jīng)皮腎鏡取石的臨床進展[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(7)：491-494.

[5] 楊宏華，李基巖，李自喻，等．B超定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2012，21(3)：329-331．

[6] TZENG BC，WANG CJ，HUANG SW，et al．Doppler ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy：a prospective random ized study[J]．Urology，2011，78(3)：535-539．

[7] FALAHATKAR S，NElROOMAND H，ENSHAEl A，et al．Totally ultrasound versus f1uorosc0pically guided complete supine percutaneous nephrolith0tripsy：A first report[J]．J Endourol，20l0，24：1421-1426．

[8] 郭曉峰，段先忠，金美華，等．B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石120例臨床分析[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2014，9(1)：67-69．

[9] 徐宏偉，金承俊，閻俊，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究現(xiàn)狀及并發(fā)癥防治策略[J]．臨床泌尿外科雜志，2014，29(2)：174-181．

[10] 何永忠，劉建河，曾國華，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療[J]．中華泌尿外科雜志，2006，27(6)：371-373．

[11] 馬凱，黃曉波，熊六林，等.新型超聲導航系統(tǒng)引導經(jīng)皮腎穿刺行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)16例[J].北京大學學報:醫(yī)學版,2014,8(4):563-565.

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-08-14修回日期：2015-11-14

作者簡介:蘇清華(1976-)，男(漢族)，學士，副主任醫(yī)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：lucky.sqh@163.com

中圖分類號:R691.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.013

The experience of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy

SU Qing-hua1,LIN Hao-qun1, LIU jian1, LIANG Shan-ling2, YANG Shao-wei1, WANG jian1

(1.Department of Urology,2.Office of Infection, Huangjiang Hospital of Dongguan,Dongguan 523750)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the safety and availability of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy. MethodsDuring Oct. 2010 and Aug. 2014, 106 cases who received pereutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound without puncture frame were retrospectively studied. The success rate, bleeding and complications were analyzed. ResultsA total of 132 channels were established in the 106 cases. The success rate of puncture was 95.5% (126/132). Of all channels, 6 failed to find the residual stone and needed the guidance of C-arm X-ray. Five patients needed blood transfusion (200-400 mL) after the operation. No case needed selective renal arterial embolization. Pleural effusion occurred in 7 cases, and 1 needed to close drainage. Postoperative fever occurred in 9 cases, but no infectious shock happened. No serious complications were observed. ConclusionsThe technique of ultrasound guidance without puncture frame in pereutaneous nephrolithotomy is rapid, accurate, economical, and can make puncture simple. It is worth of promotion in primary hospitals.

KEY WORDS:ultrasound guidance without puncture frame; ultrasound; pereutaneous nephrolithotomy