索朗次仁

(西藏山南地區(qū)人民醫(yī)院普通外科，西藏山南　856000)

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·臨床研究·

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡處理>2 cm的特殊類(lèi)型腎結(jié)石

索朗次仁

(西藏山南地區(qū)人民醫(yī)院普通外科，西藏山南856000)

摘要：目的探討輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在大于2 cm的特殊腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法本實(shí)驗(yàn)選取70例患者(年齡為35～72歲)，其中腎盂結(jié)石44例，腎盞結(jié)石26例。①腎盂結(jié)石：Ⅰ期行輸尿管硬鏡鈥激光碎石，盡量將結(jié)石粉碎，術(shù)后留置雙J管1～4周，Ⅱ期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)清除腎內(nèi)殘余結(jié)石；②腎盞結(jié)石：Ⅰ期于患側(cè)留置雙J管1～4周，Ⅱ期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。對(duì)手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率(術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留)、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行分析；并比較術(shù)前術(shù)后血清肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)情況。結(jié)果Ⅰ期硬鏡碎石留置雙J管后，結(jié)石清除率為(8%)；Ⅱ期軟鏡下行鈥激光碎石取石，結(jié)石清除率95.2%。兩次平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為(46.2±2.3)(50～145) min、(7.5±0.6)(6～15)d。術(shù)前與術(shù)后1月血清Scr分別為(100.6±1.23)(66.2～151.4)μmol/L、(83.7±4.8)(58.6～116.7)μmol/L(P<0.05)；GFR分別為(57.6±2.4 )(30～115) mL/min、(65.4±0.2)(72～120) mL/min(P<0.05)。手術(shù)順利，術(shù)后有3例出現(xiàn)高熱，1例發(fā)展為膿毒血癥，經(jīng)保守治療均痊愈。結(jié)論輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡是治療特殊腎結(jié)石的一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡

泌尿系結(jié)石是一種全球性的疾病，常用的微創(chuàng)外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)。輸尿管鏡碎石術(shù)又分為輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于腎結(jié)石直徑小于2.0 cm的患者、老年體弱者、極度肥胖者、出血性疾病者和不適合采取體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者[1-2]。但對(duì)于>2.0 cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石合并腎內(nèi)結(jié)石,各指南更多推薦經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，而輸尿管軟鏡碎石未作推薦。本研究針對(duì)>2.0 cm的腎結(jié)石，結(jié)合孤立腎、馬碲腎、脊柱側(cè)彎腎結(jié)石等特殊病例，采用一期輸尿管硬鏡鈥激光碎石、二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：腎盂或腎盞結(jié)石>2 cm的孤立腎，馬碲腎，脊柱側(cè)彎等特殊腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：未規(guī)律治療的感染性結(jié)石、腎結(jié)核合并腎結(jié)石、有不能控制的全身出血性疾病、尿路上皮腫瘤合并腎結(jié)石患者、嚴(yán)重心肺功能不全及無(wú)法耐受手術(shù)者。

本研究入組患者70例，男36 例，女34例。年齡35～72歲，平均48歲。均因腰背部疼痛和血尿就診，經(jīng)超聲、腹平片和(或)CT檢查確診為腎結(jié)石。記錄入選患者術(shù)前及第二次手術(shù)1月后腎功能變化情況。腎結(jié)石單發(fā)33例，多發(fā)37例;結(jié)石位于腎盞26例，輸尿管上段結(jié)石合并腎盂結(jié)石44例。結(jié)石直徑2～4.0 cm，平均2.5 cm；其中45例為孤立腎腎孟結(jié)石、10例為脊柱側(cè)彎患者的腎結(jié)石、馬碲型腎結(jié)石10例、異位腎腎結(jié)石5例。所有患者術(shù)前無(wú)發(fā)熱及膿尿。

1.2手術(shù)方法患者在全身麻醉下取截石位。Ⅰ期輸尿管硬鏡鈥激光碎石：Wolf F 8～9.8 輸尿管硬鏡行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，盡量將結(jié)石粉碎，術(shù)后留置雙J管1～4周；療效評(píng)價(jià)：術(shù)后復(fù)查B超或KUB，無(wú)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石小于術(shù)前的1/2，且無(wú)臨床癥狀為Ⅰ期碎石成功。Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石：OlympusF8.4輸尿管軟鏡行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，盡量將結(jié)石粉碎，同時(shí)用網(wǎng)籃取出大部分碎石片。術(shù)后復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留為碎石成功[3]。

2結(jié)果

本組70例患者中，1例腎盂結(jié)石伴重度積水患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管重度狹窄，進(jìn)鏡困難而改用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。余69例進(jìn)鏡順利。平均手術(shù)時(shí)間(45.2±8.6)(35～70)min。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間(4.5±0.5)(4～7)d。術(shù)后無(wú)大出血、急性腎功能不全等并發(fā)癥。1 例移植腎腎結(jié)石患者術(shù)后第2天出現(xiàn)高熱，最高體溫39.4 ℃，急查血常規(guī)WBC 20.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.99，經(jīng)抗感染治療，術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常，WBC 6.2×109/L。一期術(shù)后復(fù)查腹平片示6例(8%)患者結(jié)石無(wú)殘留，余患者結(jié)石均縮小1/2以上。術(shù)后有3例出現(xiàn)高熱，1例發(fā)展為膿毒血癥，經(jīng)保守治療均痊愈。

本研究組二期手術(shù)于一期手術(shù)后1～4周內(nèi)進(jìn)行(依據(jù)患者就診時(shí)間)。63例患者均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，進(jìn)鏡成功率100%。患者碎石成功60例，手術(shù)成功率95.2%。3例術(shù)后結(jié)石殘塊>4 mm，行體外沖擊波碎石處理。平均手術(shù)時(shí)間(44.3±8.5)(39～120) min。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間(2.5±0.2)(3～5)d。

本研究入選患者兩次平均手術(shù)時(shí)間之和及住院時(shí)間分別為(46.2±2.3)(50～145) min，(7.5±0.6)(6～15)d。術(shù)前與術(shù)后1月血清Scr分別為(100.6±1.23)(66.2～151.4) μmol/L，(83.7±4.8)(58.6～116.7) μmol/L(P<0.05)；GFR分別為(57.6±2.4)(30～115) mL/min，(65.4±0.2)(72～120) mL/min(P<0.05)。

3討論

對(duì)于>2.0 cm的上尿路結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)目前為首選[4-5]，但是，對(duì)于一些特殊病例如孤立腎、馬蹄腎、脊柱側(cè)彎、異位腎等腎結(jié)石，合并多種解剖和功能的改變，穿刺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，容易出血，血塊梗阻加重腎功能損害、感染、損傷胸膜、腸管、甚至造成腎丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

當(dāng)孤立腎、馬蹄腎、脊柱側(cè)彎、異位腎并發(fā)結(jié)石時(shí)，出現(xiàn)梗阻的時(shí)間早、程度重，梗阻性無(wú)尿發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通腎結(jié)石患者，同時(shí)由于結(jié)石易造成繼發(fā)尿路 感染，因此以上特殊類(lèi)型腎結(jié)石的危害更重，治療需要更加及時(shí)。另外由于此類(lèi)腎結(jié)石穿刺困難，穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大，從而使得經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在此類(lèi)患者中的應(yīng)用受到極大限制[2, 7]。本研究一期應(yīng)用硬性輸尿管鏡處理此類(lèi)特殊類(lèi)型結(jié)石，可以粉碎大部分結(jié)石，減輕軟鏡的使用負(fù)擔(dān)；同時(shí)起到了擴(kuò)張輸尿管的作用，處理完大部分結(jié)石后留置雙J管1～4周，為二期軟性輸尿管鏡的操作建立了有效的通道，使軟性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管變得相對(duì)容易，降低了操作難度，更好地保護(hù)了軟性輸尿管鏡鏡身，同時(shí)二期輸尿管軟鏡僅僅處理殘石，大大縮小軟鏡使用時(shí)間。

伴隨腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，輸尿管軟鏡已經(jīng)從最初的診斷手段發(fā)展成為最為重要的治療手段，其通過(guò)靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)角度幾乎可到達(dá)所有腎盞，并可聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石[8]。特別是近年來(lái)性能更加令人滿(mǎn)意的電子輸尿管軟鏡開(kāi)始應(yīng)用于臨床，更加顯現(xiàn)出其治療腎結(jié)石的有效性和微創(chuàng)性，更加符合微創(chuàng)的理念[9]。雖然目前泌尿外科指南對(duì)于>2 cm的腎結(jié)石，都推薦使用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，而輸尿管軟鏡碎石未作推薦。從解剖關(guān)系來(lái)看：經(jīng)皮腎鏡并非治療腎內(nèi)結(jié)石的最佳選擇，逆行腎內(nèi)治療腎結(jié)石才是最佳選擇。因此我們認(rèn)為一期輸尿管硬鏡鈥激光碎石，二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療>2.0 cm的上尿路結(jié)石安全、有效，特別是對(duì)于孤立腎、馬蹄腎、脊柱側(cè)彎、異位腎腎結(jié)石等特殊病例值得推薦。

但是輸尿管軟鏡手術(shù)也有不足之處，與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比，存在時(shí)間較長(zhǎng)、取石較慢的問(wèn)題。本研究組結(jié)石比較大，因此我們首先采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石，平均手術(shù)時(shí)間(45.2±8.6)(35～70)min。第一次手術(shù)原則是盡量多碎石，但是嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間(2 h以?xún)?nèi))，以降低此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)并發(fā)癥，第一次術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)高熱等不良反應(yīng)。本組資料顯示，二期手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(44.3±8.5)(39～120) min。有報(bào)道示孤立腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間為70 min[10]，本組二期手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于經(jīng)皮腎鏡，影響輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間的因素與腎結(jié)石大小、 位置、 結(jié)石成分均有一定關(guān)系[11]。本組腎結(jié)石患者中，6例患者首次手術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留，接受二期手術(shù)的患者結(jié)石均明顯縮小，對(duì)于2 cm以?xún)?nèi)的腎結(jié)石輸尿管軟鏡效果良好，隨著結(jié)石體積的增大，碎石成功率顯著下降，常常需多次碎石以提高碎石成效。HUSSAIN等[12]報(bào)道顯示，2 cm以上的腎結(jié)石患者，平均需要接受1.5次輸尿管軟鏡手術(shù)，如將最終取雙J管的膀胱鏡手術(shù)計(jì)算在內(nèi)，則每一個(gè)患者平均 接受2.3次輸尿管鏡手術(shù)。同時(shí)，為增加結(jié)石排出率，還需要輸尿管鏡與體外碎石、PCNL聯(lián)合治療[12]。

本研究組大部分患者雖然經(jīng)歷兩次手術(shù)過(guò)程，但優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)自然腔道碎石能盡大程度地保護(hù)腎功能，結(jié)石清除率高，可重復(fù)性高。一期輸尿管硬鏡碎石可以粉碎大部分結(jié)石，減輕軟鏡的使用負(fù)擔(dān)，如光纖的損耗、軟鏡的損耗、取石籃的損耗并同時(shí)擴(kuò)張輸尿管，使二期輸尿管軟鏡碎石更易行。況且兩次輸尿管軟鏡碎石成本更高。從臨床路徑來(lái)看，這種手術(shù)方法可以縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療安全性。本研究入選患者兩次平均手術(shù)時(shí)間之后及住院時(shí)間分別為(46.2±2.3)(50～145)min、(7.5±0.6)(6～15)d，與國(guó)外報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)時(shí)間相似[11]。從本研究患者術(shù)前術(shù)后的腎功能變化及腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)看這種治療方式也是成功的。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-11-1

作者簡(jiǎn)介:索朗次仁(1962-)，男(藏族)，學(xué)士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石流行病學(xué)及分子致病機(jī)制.E-mail：slrc_xzsn@163.com

中圖分類(lèi)號(hào):R629.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.012

Rigid combined flexible ureteroscopy and Holium laser lithotripsy is effective and safe in the treatment of kidney stones >2 cm

SUOLANG Ciren

(Department of Surgery, People’s Hospital of Shannan Hospital, Shannan 856000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of rigid combined flexible ureteroscopy and Holium laser lithotripsy in the treatment of kidney stones >2 cm. MethodsA total of 70 consecutive patients aged 35-72 years were involved, including 44 cases of pelvic calculi and 26 cases of calyx calculi. For pelvic calculi, rigid ureterorenoscopy was adopted as the first-stage treatment, a double-J was left in this side of kidney for 1-4 weeks, and then the residual stones were removed with flexible ureterorenoscopy. For calyx calculi, in the first-stage, a double-J was left in this side of kidney for 1-4 weeks, and then flexible ureteroscopy was performed to remove the stones. The number of procedures, operation time, stone-free rate, hospitalization time and complications were evaluated. Stone-free status was defined as the absence of fragments. Serum creatinine (Scr) and glomerular filtration rate (GFR) were measured preoperatively, and 3 months postoperatively. ResultsThe initial stone-free status was achieved in 8% of the patients after rigid ureteroscopy, and the final stone-free rate (SFR) reached 95.2% after the second procedures. The mean operation time and mean hospitalization time were (46.2±2.3) (50-145)min and (7.5±0.6) (6-15) days, respectively. During preoperative period and postoperative period (1 month), Scr was (100.6±1.23) (66.2-151.4) μmol/L and (83.7±4.8) (58.6-116.7) μmol/L, respectively (P<0.05), while GFR were (57.6±2.4) (30-115)mL/min and (65.4±0.2) (72-120)mL/min, respectively (P<0.05). No major intraoperative complications were identified. Postoperative high-grade fever was observed in 3 patients, including 1 patient who developed sepsis. All these patients were successfully treated conservatively. ConclusionsRigid combined flexible ureteroscopy and holium laser lithotripsy is a safe and efficacious modality in the treatment of special kidney stones.

KEY WORDS:kidney stones; rigid ureteroscopy; flexible ureteroscopy