馬潞林，鄧紹暉

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京　100191)

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腹腔鏡腎部分切除術(shù)相關(guān)熱點研究進展(附光盤)

馬潞林，鄧紹暉

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京100191)

摘要：腹腔鏡腎部分切除術(shù)以其對腎功能的保護，伴隨著微創(chuàng)治療觀念的深入及技術(shù)的進步，近年來已在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用，并隨著經(jīng)驗的積累不斷發(fā)展。 其中，對于T1b期的腎臟腫瘤，腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全可靠，而處理T2期腫瘤則充滿挑戰(zhàn)。腎門腫瘤的切除需要術(shù)者豐富的操作經(jīng)驗，需要仔細解剖腎蒂組織，避免集合系統(tǒng)與血管損傷。旋轉(zhuǎn)法腎部分切除術(shù)有利于暴露腫瘤位置，縮短腎蒂阻斷時間，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。但仍需進一步研究。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；適應(yīng)證；腎門腫瘤；旋轉(zhuǎn)法

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)近年來已成為治療T1期腎臟腫瘤的推薦術(shù)式[1]。伴隨腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已趨為主流。多項研究表明，LPN與開放腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy，OPN)相比，在預(yù)后方面無明顯差別[2-4]，且有保留腎功能儲備、手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的不斷熟練與手術(shù)器械的進步，LPN也被逐步應(yīng)用于處理體積較大的腎腫瘤、腎門部腫瘤等復(fù)雜情況。作者結(jié)合自身LPN手術(shù)經(jīng)驗，回顧分析相關(guān)文獻，對LPN腫瘤大小、腎門部腫瘤切除及旋轉(zhuǎn)法切除等問題進行探討。

1腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的腫瘤大小

1.1T1b期腎臟腫瘤T1b期腎臟腫瘤 早期PN只被用于處理≤4 cm(T1a期)的單發(fā)局灶腎腫物[5]。但隨著臨床實踐的不斷進展，越來越多的研究對此標準提出了質(zhì)疑[6-7]。PATARD等[7]的多中心研究提示，在分別行PN及腎臟全切術(shù)(radical nephrectomy，RN)的T1期腎腫瘤患者中，平均62.5個月的隨訪中其局部及遠處復(fù)發(fā)率并無明顯差異，且T1b期的患者腫瘤特異性生存率相差不大。并提出PN的適應(yīng)證中腫瘤大小上界應(yīng)擴展至7 cm，但需要仔細選擇患者條件。JANG等[8]對于577例病理證實腎腫瘤T1b分期的患者進行分析，在術(shù)后10年隨訪時行PN患者的總生存率(85.7%)明顯高于RN患者(73.3%)(P=0.03)，且PN患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)慢性腎病與終末期腎病的風險較RN患者術(shù)后低，二者在腫瘤特異性生存率與無進展生存率方面沒有明顯差別。KIM等[9]的研究也認為對于T1b期腎癌患者，行PN或RN手術(shù)后其腫瘤學預(yù)后及腎功能 并無明顯統(tǒng)計學差異。故目前大多數(shù)學者認為對于≤7 cm的腎腫瘤，只要條件合適，均可考慮應(yīng)用PN[1, 10]，且與RN相比均能達到同樣的治療效果[11]。

而LANE等[12]的研究則顯示，對于臨床T1期的腎腫瘤患者來講，無論是LPN還是OPN均能達到較好的預(yù)后，患者術(shù)后10年總生存率無明顯差異。其它的研究也支持此觀點[2, 4]。且二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近[13]。因此我們認為對于≤7 cm、臨床T1期的腎腫瘤，LPN手術(shù)是安全可靠的。

1.2T2期腎臟腫瘤對于T2期的腎腫瘤，目前學者關(guān)于PN是否適用尚存爭議[14]，但PN的臨床應(yīng)用有逐年上升的趨勢[15]。LONG等[16]總結(jié)了49例T2期腎細胞癌及既往文獻報道，認為對于>7 cm的腫瘤，PN與RN在術(shù)后腫瘤特異性生存率與總生存率上無明顯差異，且PN可以更好地保留腎功能。同時，MACLENNAN等[17]的系統(tǒng)回顧也指出只要技術(shù)可行，T2期的局灶性腎癌推薦采用PN，且LPN與OPN在患者術(shù)后生存率上無明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤>10 cm的患者PN術(shù)后腫瘤特異性生存率有所升高。作者認為此類腫瘤組織學類型常為預(yù)后較好的乳頭狀瘤，故適合行PN治療[15]。在文獻中亦有直徑30 cm腎腫瘤行PN的報道[16]。從上述研究中可看出，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進展，PN正不斷被嘗試應(yīng)用于直徑更大、T分期更高的腫瘤。但T2期PN手術(shù)的適應(yīng)證并無定論，各項研究均強調(diào)了手術(shù)技術(shù)或腫瘤位置等方面的篩選[15-17]。KOPP等[18]在總結(jié)202例行PN治療的T2期腎腫瘤患者時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RENAL評分<10分的患者與≥10分的患者相比，前者無進展生存率更高。(cT2a期患者腫瘤無進展生存率亦高于cT2b期患者，但二者總生存率相近)。故對于T2期腫瘤而言，腫瘤大小并不能決定是否采用PN治療，綜合腫瘤位置、大小等參數(shù)的綜合判斷則更有應(yīng)用價值。

2腎門部腫瘤的處理

腎門部腫瘤通常被定義為位于腎門部，與腎靜脈、腎動脈或二者直接相接觸的腎皮質(zhì)腫瘤，常于術(shù)前影像學檢查或術(shù)中探查時可確認[19-22]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來多數(shù)研究認為，經(jīng)過嚴格篩選的病例使用LPN治療腎門腫瘤是安全可行的[19-25]。有學者回顧了488例LPN患者，其中43例為腎門部腫瘤[21]。腫瘤平均大小為3.6(1～9.5)cm，手術(shù)平均時間129.0(31～222)min，平均出血量311.6(50～1 200)mL，病理切緣陽性1例(2.3%)，術(shù)后并發(fā)癥11例(26%)，術(shù)后6個月隨訪肌酐平均升高0.076 mg/dL。上述參數(shù)與同期非腎門部腫瘤相比均無統(tǒng)計學差異。RICHSTONE等[20]的研究則提示LPN治療腎門腫瘤的短期腫瘤學預(yù)后良好。LATTOUF等[25]回顧18例腎門部或中心型腫瘤，中位隨訪26(1～59)個月亦未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或腫瘤進展。我中心曾總結(jié)2007～2011年所行5例LPN腎門腫瘤患者資料，均未中轉(zhuǎn)開放:平均手術(shù)時間(205.4±50.66)min，術(shù)中失血量為(142.4±202)mL，切緣均為陰性，術(shù)后均未出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥，平均隨訪(17.2±17.6)個月，未見局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[26]。我們認為腎門腫瘤的LPN治療是安全可行的，但需要術(shù)者有熟練的LPN操作技巧，且長期預(yù)后有待進一步研究評估。

因腎門腫瘤特殊的解剖位置，行LPN手術(shù)較易損傷周圍腎臟集合系統(tǒng)與血管。VENKATESH等[27]研究提示LPN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤位置有關(guān)，腎門腫瘤可達50%，以出血和尿瘺為主。有學者報道43例行LPN的腎門腫瘤患者中，5例出血需要接受術(shù)后輸血治療[21]。GILL等[23]報道的25例患者中3例出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥，其中1例術(shù)后遲發(fā)型出血需要介入血管栓塞治療。DI等[19]總結(jié)的11例患者中則未出現(xiàn)出血及尿漏相關(guān)并發(fā)癥。

由此可見LPN治療腎門腫瘤，圍術(shù)期出現(xiàn)出血等并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，需要術(shù)者有熟練的腹腔鏡下操作及止血技術(shù)；術(shù)前仔細閱片，熟悉解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)中充分游離腎門，清楚暴露腫瘤、腎蒂血管與集合系統(tǒng)；在分離腫瘤與大血管時盡量沿二者之間的無血管間隙進行，出現(xiàn)腎蒂損傷需仔細修補；術(shù)中做好修補集合系統(tǒng)準備，必要時放置D -J管。在臨床操作中，先從腎門腫瘤側(cè)方遠離腎蒂處切開腎實質(zhì)，最后牽拉腫瘤，鈍銳結(jié)合分離瘤體與血管可有效地避免腎蒂損傷。亦可使用術(shù)中B超了解腫瘤深度及界限，避免損傷深方血管與集合系統(tǒng)。

LPN治療腎門腫瘤由于手術(shù)復(fù)雜，腎蒂阻斷時間較長，一般情況下熱缺血時間超過30 min即有可能對腎功能造成不可逆損害[28]。文獻報道LPN治療腎門腫瘤平均熱缺血時間為19.1～36.4 min[19, 21, 23, 25-26]。目前亦有無阻斷行腎門腫瘤LPN的報道，且術(shù)后達到較好的腫瘤學預(yù)后與腎功能水平[22]。

3旋轉(zhuǎn)法腎部分切除術(shù)

后腹腔入路的LPN理論上可以避免手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的干擾，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但由于操作空間相對狹小，位于腎臟腹側(cè)、腎下極、尤其是腎門部腫瘤手術(shù)難度大。林春華等[29]報道的旋轉(zhuǎn)法腎部分切除術(shù)為解決這一難題提供了思路。即在常規(guī)后腹腔鏡入路暴露腎蒂、腎動脈、充分游離腎臟后，根據(jù)腫瘤位置，分別將相對的一極內(nèi)旋40°～90°(若腫瘤位于腎門則行下極內(nèi)旋)，冷刀切除腫瘤后再行腎臟復(fù)位。術(shù)者報道了38例T1N0M0期腎臟單發(fā)腫瘤，其中腹側(cè)29例(腎門部22例)，腎臟下極9例，直徑平均2.8(1.5～4.6)cm。無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時間平均59(45～116)min，出血量平均40(10～120)mL，腎動脈阻斷時間平均21(15～38)min，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后報道血尿1例。切緣均陰性，術(shù)后平均隨訪17個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

我們認為，后腹腔鏡或經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，適當旋轉(zhuǎn)腎臟有利于暴露腫瘤位置，降低手術(shù)難度，并可以縮短腎蒂阻斷時間，降低手術(shù)相關(guān)損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，安全可行。但該技術(shù)要求術(shù)者有較好的腹腔鏡操作技術(shù)，且在旋轉(zhuǎn)期間需密切觀察腎蒂血管情況，術(shù)中有血管撕裂風險。術(shù)后長期預(yù)后及腎功能保留情況還需大樣本研究及長期隨訪明確。

綜上所述，LPN在治療腎臟腫瘤方面正在不斷發(fā)展、不斷創(chuàng)新。在治療體積較大、位置復(fù)雜等腫瘤方面初步證實可靠，但仍充滿挑戰(zhàn)。需要術(shù)者不斷完善自身的腹腔鏡操作技術(shù)，嚴格篩選病例，在較短的時間內(nèi)完成手術(shù)，盡量降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，且有待更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-07-11修回日期：2016-01-02

作者簡介:馬潞林(1961-)，男(漢族)，教授，主任醫(yī)師，碩士學位.研究方向為泌尿系腫瘤及疑難疾病診治、泌尿外科微創(chuàng)手術(shù).E-mail：malulin@medmai.com.cn

中圖分類號:R737.11

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.001

The research progress of laparoscopic partial nephrectomy

MA Lu-lin, DENG Shao-hui

(Department of Urology, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China)

ABSTRACT:With the development of minimally invasive treatment and techniques, laparoscopic partial nephrectomy (LPN) has been increasingly applied and regarded as a preservation of renal function. LPN for T1b renal tumors is feasible and can achieve good oncological outcomes, while challenges still remain. For hilar tumors, LPN can be safely performed by experienced laparoscopists, which need expose the renal artery and vein completely and carefully, and avoid injury of urinary collecting system and renal vessels. Renal rotation technique in LPN can help expose the site of the tumor and shorten ischemia time, which has a low risk of perioperative complications. However, further studies are still needed.

KEY WORDS:laparoscopy; partial nephrectomy; indications; hilar tumors; renal rotation