謝卓洋，榮廣成，王立明，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊 065700）

消化道清洗聯(lián)合血液灌流用于急性重度有機磷中毒臨床研究

謝卓洋，榮廣成，王立明，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊 065700）

目的觀察消化道清洗聯(lián)合血液灌流用于急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床療效。方法選擇2010年4月至2015年4月診斷為重度有機磷中毒患者120例，隨機分為觀察組與對照組，各60例。對照組給予洗胃、導瀉，阿托品解毒、氯解磷定復能及對癥治療，觀察組在此基礎上給予6 h內(nèi)反復洗胃、20%甘露醇導瀉、藥用活性炭吸附等方法清潔消化道內(nèi)毒物，6～12 h內(nèi)給予第1次血液灌流治療，第2次血液灌流時間為12～24 h。治療前與治療后第3天，采用美國貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析儀檢測血肌酐（Scr，mol／L）、胱抑素C（Cys－C，mg／L）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，U／L）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB， g／L)水平，免疫化學發(fā)光法檢測血清肌鈣蛋白I（cTnI，mg／L），比較兩組患者阿托品使用量（mg)、阿托品化達峰時間（h）、中間綜合征發(fā)生率(%)、急性生理學及慢性健康狀況評分最大值（APACHEmaxⅡ）及病死率差異。結果入組前，兩組患者年齡、性別、基礎病史、服毒劑量、毒物種類、服毒、就診時間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療前，兩組患者血 Scr，Cys－C，AST，CK－MB，cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療后，觀察組與對照組比較，血Scr[(142．95±21．36) mol／L比(189．47±20．35) mol／L，t＝2．871]、Cys－C[(1．54± 0．31)mg／L比(2．89±0．45)mg／L，t＝3．219]、AST[(59．05±9．02)U／L比(80．90±11．06)U／L，t＝3．329]、CK－MB[(39．80±4．62) g／L比(52．18±6．39) g／L，t＝3．164]、cTnI[(0．91±0．12)mg／L比(1．53±0．41)mg／L，t＝3．684]水平均明顯減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。觀察組與對照組比較，阿托品使用量[(51．90±12．17)mg比(83．27±11．46)mg，t＝3．286]、膽堿酯酶活力恢復時間[(5．13±0．92)d比(8．09±1．23)d，t＝2．981]、中間綜合征發(fā)生率[(36／60，60．00%)比(48／60，80．00%)，2＝2．871]、急性生理學及慢性健康狀況評分最大值（APACHEmaxⅡ）[(23．17±3．28)分比(29．06±5．28)分，t＝3．129]及病死率[(6／60，10．00%)比(15／60，25．00%)，2＝2．905]水平減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論消化道清洗聯(lián)合血液灌流可有效減輕急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者臟器功能繼發(fā)性損傷，減少阿托品使用量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率及臨床病死率，值得臨床推廣。

血液灌流；重度；有機磷中毒；臨床療效

有機磷中毒是臨床常見急性農(nóng)藥中毒性疾病，及時進行胃腸道清洗以及對癥處理可使大部分輕、中度中毒患者得到有效救治。重度有機磷中毒患者服毒劑量大，胃腸道毒素的持續(xù)吸收對機體臟器造成嚴重損傷。如何有效清洗消化道內(nèi)毒素，以及及時清除吸收入血液中的毒素是臨床治療的關鍵[1－2]。但消化道清洗需要一定時間，且循環(huán)進行，血液灌注治療需要患者鎮(zhèn)靜配合，二者在治療選擇上存在一定時間沖突[3]。筆者對消化道清洗聯(lián)合血液灌流規(guī)律治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者進行了隨機對照臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：有急性有機磷類農(nóng)藥服毒史；臨床存在膽堿能危象，如毒覃堿樣及煙堿樣作用；臨床存在昏迷、肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥；血清膽堿酯酶活力下降低于正常值30%。

排除標準：惡性腫瘤晚期；中毒前1個月內(nèi)發(fā)生急性心、腦血管疾??；嚴重肝、腎功能不全以及呼吸系統(tǒng)不可逆疾患如嚴重肺心病；嚴重血液系統(tǒng)疾患；明顯凝血指標異常者。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或家屬的知情同意，并與患者家屬簽署知情同意書。

分組：選擇2010年4月至2015年4月診斷為重度有機磷中毒患者120例，均符合陳灝珠《實用內(nèi)科學》第10版中的判斷標準[4]，其中男 49例，女 71例；年齡（61．90±5．48）歲；基礎疾病為糖尿病63例，高血壓病81例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病62例；中毒途徑均為口服中毒；中毒種類為樂果51例，氧化樂果28例，敵敵畏6例，敵百蟲14例，甲胺磷21例。隨機分為觀察組與對照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者治療前中毒情況比較(s，n＝60)

表1 兩組患者治療前中毒情況比較(s，n＝60)

組別觀察組對照組t值P值服毒劑量（mL）125．90±23．87 128．79±21．95 1．053＞0．05服毒至就診時間（h）1．89±0．53 1．90±0．61 0．994＞0．05

1．2 方法

對照組患者給予洗胃、導瀉，阿托品解毒、氯解磷定復能及對癥治療。觀察組在此基礎上給予6 h內(nèi)反復洗胃、20%甘露醇導瀉、藥用活性炭吸附等手段清潔消化道內(nèi)毒物，6～12 h內(nèi)給予第1次血液灌流治療，第2次血液灌流時間為入院后12～24 h。血液灌流選用 AK200Ultra型血液濾過機(瑞典金寶)，濾器選擇HA230型HA樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），選擇股靜脈與頸內(nèi)靜脈為穿刺血流通路，初始血流速度80～120 mL／min，灌流速度180～200 mL／min。

1．3 觀察指標

治療前與治療后第3天，采用AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特)檢測血肌酐（Scr，μmol／L）、胱抑素C（Cys－C，mg／L）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，U／L）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB，μg／L)水平，免疫化學發(fā)光法檢測血清肌鈣蛋白I（cTnI，mg／L）。比較兩組患者阿托品使用量（mg)、膽堿酯酶活力恢復時間（d）、中間綜合征發(fā)生率(%)、急性生理學及慢性健康狀況評分最大值（APACHEmaxⅡ）及病死率差異。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21．00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以s表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者治療前實驗室檢測指標比較(s,n＝60)

表2 兩組患者治療前實驗室檢測指標比較(s,n＝60)

組別觀察組對照組t值P值Scr（ mol／L）104．38±8．31 105．39±7．29 0．917 0．241 Cys－C（mg／L）1．06±0．21 1．07±0．12 0．995 0．367 AST（g／L）38．92±4．29 37．69±5．06 0．893 0．276 CK－MB（ g／L）31．90±3．28 32．10±4．06 1．092 0．548 cTnI（mg／L）0．65±0．11 0．68±0．17 0．906 0．451

表3 兩組患者治療后肝、腎指標比較（s，n＝60）

表3 兩組患者治療后肝、腎指標比較（s，n＝60）

組別觀察組對照組t值P值Scr（ mol／L）142．95±21．36 189．47±20．35 2．871 0．005 Cys－C（mg／L）1．54±0．31 2．89±0．45 3．219 0．003 AST（U／L）59．05±9．02 80．90±11．06 3．329 0．003 CK－MB（ g／L）39．80±4．62 52．18±6．39 3．164 0．003 cTnI（mg／L）0．91±0．12 1．53±0．41 3．684 0．001

3 討論

有機磷中毒臨床發(fā)病率高。隨著臨床診治技術的提高以及基層醫(yī)務工作者對于該病認識的不斷深入，對氯解磷定復能劑以及阿托品對抗膽堿能危象的嫻熟運用，輕、中度有機磷中毒患者均能得到有效救治。重度有機磷中毒患者多見于老年高齡患者，臨床服毒劑量大，臟器功能存在增齡性衰退變化，且多數(shù)服毒患者均伴有慢性糖尿病、心臟病等基礎疾患，臟器功能儲備明顯不足，毒素吸收給臟器功能造成持續(xù)繼發(fā)損傷。

表4 兩組患者臨床觀察指標比較（s，n＝60）

表4 兩組患者臨床觀察指標比較（s，n＝60）

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既往研究證實[5－6]，多臟器功能衰竭是重癥有機磷中毒患者死亡的最主要原因。既往有研究報道[7－9]，血液灌流可吸附血液中循環(huán)有機磷，降低血液中毒素濃度，進一步減少有機磷對于重要臟器功能的損傷。但在臨床實踐工作中，由于重度有機磷中毒患者多伴有神志意識改變、急性肺水腫以及呼吸衰竭發(fā)生，臨床血流動力學不穩(wěn)，給血液灌流操作的順利進行造成一定困擾。同時，由于入院后為減少消化道毒素吸收而進行的洗胃、灌腸等消化道清洗需要患者配合，治療時機上存在一定沖突，造成臨床血液灌注治療的時機選擇隨意性較大，嚴重影響重度有機磷中毒患者的救治。為進一步規(guī)范重癥有機磷中毒患者的救治程序，入院12 h內(nèi)，以6 h為節(jié)點，強調(diào)第1個6 h給予患者行消化道序貫清洗的重要性。在該時間段內(nèi)，可給予患者充分洗胃，溫鹽水反復沖洗胃黏膜皺襞內(nèi)黏附有機磷。同時給予患者藥用活性炭吸附腸道內(nèi)毒素，給予20%甘露醇250 mL導瀉治療，排出腸道內(nèi)毒素。第2個6 h行血液灌注治療，灌注治療前可給予躁動患者適當鎮(zhèn)靜處理，患者血壓下降，血流動力學不穩(wěn)定患者，可給予多巴胺等血管活性藥物給予升壓處理，維持血流動力學穩(wěn)定。對于重度有機磷中毒患者，呼吸衰竭不是氣管插管行有創(chuàng)通氣支持的唯一適應證。對于神志不清、譫妄狀態(tài)患者，可在第一時間內(nèi)給予行氣管插管以及胃管置管，在有創(chuàng)通氣支持的保證下，可給予患者有效鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)護，保證血流動力學穩(wěn)定。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后血Scr，Cys－C，AST，CK－MB，cTnI水平明顯降低（P＜0．05），阿托品使用量、膽堿酯酶活力恢復時間、中間綜合征發(fā)生率、急性生理學及慢性健康狀況評分最大值（APACHEmaxⅡ）水平及病死率明顯降低（P＜0．05）。

血液灌流利用樹脂血液灌流器可以對血液中高脂溶性有機磷農(nóng)藥給予有效吸附，清除血液中游離毒物。同時，配合氯解磷定復能劑以及阿托品對抗乙酰膽堿蓄積造成的膽堿能危象癥狀。本研究結果表明，消化道清洗聯(lián)合血液灌流序貫治療可以有效減輕急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者臟器功能繼發(fā)性損傷，減少阿托品使用量，降低其并發(fā)癥發(fā)生及臨床病死率，值得臨床推廣使用。

急性腎損傷是重癥有機磷中毒的最主要損傷，也是影響患者預后的主要指標。近年來有研究表明[10－11]，不同的血液灌流吸附器對機體免疫炎性反應存在不同影響，導致臨床對急性腎損傷防治作用效果存在差異。有關血液灌流器選擇對重度有機磷中毒患者臨床療效的影響有待下一步研究[12]。

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Digestive Tract Combined with HP for Patients with Acute Severe Organophosphorus Pesticide Poisoning

Xie Zhuoyang,Rong Guangcheng,Wang Liming,Xing Yuhua
(Langfang Fourth People′s Hospital,Langfang,Hebei 065700)

Objective To investigate the clinical efficacy of combined treatment of digestive tract and HP in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning．M ethods 120 patients with severe organic phosphorus poisoning from April 2015 to April 2010 were randomly divided into the observation group and the control group,60 cases in each group．The control group was treated with gastric lavage,catharsis,detoxification of atropine,pralidoxime chloride complex and symptomatic treatment．On the basis of the control group,the observation group,within 6 h after gastric lavage,was given 20% mannitol for catharsis,medicinal activated carbon adsorption and other means of cleaning in the digestive tract of poison,6 to 12 h given hemoperfusion in treatment,a second blood irrigation flow time for 12 to 24 h．Before treatment and 3 d after treatment,the serum creatinine(SCR,mol／L),cystatin(Crs－C,mg／L),aspartate aminotransferase(AST,U／L),serum creatine kinase isoenzyme(CK－MB,mg／L)level were detected by American Beckman Coulter AU5800 automatic biochemical analyzer,and the immune learning method was used to detect the serum cardiac troponin I(cTnI light mg／L)and atropine．The results were compared between two groups using amount(mg)and atropine peak time(H)and intermediate syndrome occurrence rate(%),acute physiology and chronic health score maximum(APACHEmaxⅡ)and fatality rate difference．Results Before entering the group,there no statistically significant difference in age,gender,history of foundation,poison dose,poison types,poison treatment time between the two groups(P＞0．05)．Before treatment,there was no statistically significant difference in the serum Scr, Crs－C,CK－MB,AST and cTnI between the two groups(P＞0．05)．After treatment,the observation group showed significant reduce compared with the control group in blood Scr[(142．95±21．36)μmol／L vs(189．47±20．35)μmol／L,t＝2．871],Crs－C[(1．54± 0．31)mg／L vs(2．89±0．45)mg／L,t＝3．219],AST[(59．05±9．02)U／L vs(80．90±11．06)U／L,t＝3．329],CK－MB [(39．80± 4．62)μg／L vs(52．18±6．39)μg／L,t＝3．164],cTnI[(0．91±0．12)mg／L vs(1．53±0．41)mg／L,t＝3．684](P＜0．05)．Compared the observation group with the controlgroup,the amountofatropine [(51．90±12．17)mg vs (83．27±11．46)mg,t＝3．286], cholinesterase recovery time [(5．13±0．92)d vs (8．09±1．23)d,t＝2．981],the incidence ofintermediate syndrome [(36／60, 60．00%)vs(48／60,80．00%),χ2＝2．871],acute physiology and chronic health evaluation Max(APACHEmaxⅡ)[(23．17±3．28)vs (29．06±5．28),t＝3．129]and mortality[(6／60,10．00%)vs(15／60,25．00%),reducing χ2＝2．905]the difference between the two groups were statistically significant(P＜0．05)．Conclusion Digestive tract cleaning combined with blood perfusion can effectively reduce the secondary injury of organ function in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning,reduce the use of atropine as well as the incidence of complications and clinical mortality,which is worthy of clinical application．

HP;severe;organic phosphorus poisoning;clinical efficacy

R969．4；R995

A

1006－4931(2016)05－0027－03

謝卓洋（1980－），女，漢族，大學本科，主管護師，研究方向為危重癥護理，（電子信箱）50419535＠qq．com；邢玉華（1968－），男，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向為危重癥和氣管鏡治療，本文通訊作者，（電子信箱）bzxyuhua＠126．com。

2015－10－14)