任會(huì)芳　邢紅云（1、新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011；、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

?

焦慮/抑郁情緒對(duì)PCI術(shù)后患者心率變異性的研究

任會(huì)芳1、2邢紅云2
（1、新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011；2、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

【摘要】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)成為冠心病治療的有效方法。理論上PCI可改善心率變異性，減少心血管事件的發(fā)生，但PCI術(shù)能否改善冠心病患者的HRV尚有爭(zhēng)議，尤其焦慮/抑郁情緒對(duì)PCI術(shù)后患者的HRV評(píng)價(jià)的影響報(bào)道的更少。我國每年P(guān)CI手術(shù)量超過50萬，成功率達(dá)90%以上，其適應(yīng)證還在擴(kuò)大([1])。經(jīng)歷手術(shù)和基礎(chǔ)疾病雙重心理應(yīng)激的患者，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率增加，從而成為PCI術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素之一，PCI手術(shù)前后的患者出現(xiàn)抑郁/焦慮情緒等心理障礙日益引起關(guān)注([2])。

【關(guān)鍵詞】焦慮/抑郁情緒；PCI術(shù)；心率變異性

1　心率變異性

竇房結(jié)細(xì)胞活動(dòng)受交感及迷走神經(jīng)雙重支配，交感神經(jīng)興奮加快竇房結(jié)沖動(dòng)形成，使心率增快；同此，迷走神經(jīng)興奮阻礙其沖動(dòng)形成，使心率減慢。這種心臟隨人體自主神經(jīng)系統(tǒng)和晝夜變化而規(guī)則的改變稱為心率變異性，Hon EH和Lee STI在胎兒心率監(jiān)測(cè)研究中提出HRV可對(duì)自主神經(jīng)功能做出評(píng)價(jià)[3]。歐州心臟協(xié)會(huì)認(rèn)為HRV是心肌梗死和心衰患者心臟性猝死危險(xiǎn)分層的I類預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。在心電圖上它是兩個(gè)連續(xù)竇性心律R波之間的標(biāo)準(zhǔn)差，可對(duì)竇性心律快慢差異性程度進(jìn)行定量分析[5]。它的降低與心血管疾病緊密相關(guān)，可作為遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。檢測(cè)它的的方法有很多，動(dòng)態(tài)心電圖是一種定量、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)應(yīng)用、可靠而敏感的非侵入性評(píng)定心血管自主神經(jīng)的檢測(cè)手段。研究證實(shí)，由于冠心病患者受心肌缺血的影響，可使迷走神經(jīng)功能減退和(或)交感神經(jīng)活動(dòng)的增加，以迷走神經(jīng)功能減退為主，致HRV降低[7]。因此，自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡可致焦慮抑郁的產(chǎn)生[8]。

2　焦慮抑郁與冠心病

冠脈造影和PCI手術(shù)存在心理應(yīng)激，焦慮/抑郁情緒是手術(shù)患者常見的心理狀態(tài)[9]，研究表明：各種急、慢性冠心病與情緒障礙共病現(xiàn)象提示對(duì)其治療和預(yù)后有不良影響[10]。同時(shí)也是冠心病危險(xiǎn)因素，并加速了冠心病的病理進(jìn)程，其預(yù)警作用超過了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素（遺傳、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖），特別是急性冠脈綜合征患者，這樣的心理障礙可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，因得不到患者及醫(yī)師的重視，從而影響患者生活質(zhì)量[11]。還有研究表明，此類患者在行冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)徑變小[12]，加重心血管疾病進(jìn)程并增加手術(shù)機(jī)率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，介入術(shù)后的這類患者，預(yù)后更差。若不能及時(shí)治療，心臟功能持續(xù)改變可能演變?yōu)槠髻|(zhì)性損傷，因此，及時(shí)、徹底地治療不僅可改善冠心病患者情緒、提高生活質(zhì)量，對(duì)降低心血管事件的發(fā)生率也有重要意義[13]。

3　焦慮抑郁對(duì)HRV的影響

焦慮情緒是常見的負(fù)性情感，是心血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素，可致自主神經(jīng)功能紊亂，使患者心率、呼吸增快，血壓升高，HRV及呼吸性竇性心律失常下降[14]，同時(shí)，抑郁情緒也是如此，在心肌梗死患者中，抑郁情緒患者的HRV比不伴抑郁者更低[15]。

焦慮/抑郁可使HRV不同程度下降，以焦慮情緒影響最為明顯，兩種或以上的負(fù)性情感使HRV下降具有疊加效應(yīng)。此類患者，若給予良好的干預(yù)，能使患者明顯獲益，并一定程度上降低心血管事件的發(fā)生[16]。若長(zhǎng)期得不到重視和治療，可引起HRV持續(xù)性降低，使交感與副交感神經(jīng)嚴(yán)重失衡，使心血管事件的發(fā)生更高[17]。

4　冠脈病變對(duì)HRV的影響

Huikuri等[18]通過冠脈造影檢測(cè)冠脈硬化的范圍，發(fā)現(xiàn)HRV降低提示冠脈血管病變進(jìn)展較快。還有研究發(fā)現(xiàn)：心率增快，可加快冠脈硬化速度，由此表明心率和HRV對(duì)冠脈硬化的影響可能是心率快慢影響冠脈血流分布，進(jìn)而加快冠脈損害的進(jìn)程。在各種冠脈狹窄病例中，Hayana等[19]從解剖角度解釋了低HRV者高死亡率的因果聯(lián)系，并通過臨床研究支持了低HRV患者冠脈病變嚴(yán)重、預(yù)后差的觀點(diǎn)，表明心肌缺血程度與迷走神經(jīng)受損程度正相關(guān)。與國內(nèi)學(xué)者季祥武等[20]研究一致。

5　PCI對(duì)HRV的影響

HBV降低的程度與心源性猝死呈正相關(guān)，大部分冠心病患者HRV較低，特別是冠心病發(fā)作時(shí)HRV降低的更明顯，考慮與心肌缺血、缺氧對(duì)心室機(jī)械、化學(xué)感受器的刺激有關(guān)。然而，經(jīng)PCI治療的患者可改善HRV，使心血管事件的發(fā)生率減低[21]。

許曉瓊等[22]觀察PCI術(shù)后l周患者HRV的改變提示HRV時(shí)域性指標(biāo)明顯降低，表明交感神經(jīng)功能與冠脈病變狹窄程度有關(guān)，同時(shí)可了解心肌缺血的嚴(yán)重程度。PCI術(shù)作為冠脈血運(yùn)重建的措施之一，使缺血的心肌在較短時(shí)間內(nèi)全部或部分恢復(fù)正常，并減輕對(duì)自主神經(jīng)及受體的刺激和損傷，抑制心室重構(gòu)，從而使HRV進(jìn)一步改善。李林林等[23]研究，PCI術(shù)后6個(gè)月HRV明顯改善，其機(jī)制也于此結(jié)論一致。

經(jīng)PCI治療后可改善HRV和心肌缺血，從而降低心血管事件的發(fā)生，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義[24]。未來研究目標(biāo)將立足于焦慮/抑郁情緒在冠心病發(fā)病和介入治療中的作用機(jī)制及相互影響上做出準(zhǔn)確性和前瞻性的研究[25]。

近年來，一些研究提示PCI術(shù)后焦慮/抑郁情緒可以得到部分緩解，但也有研究提示無變化反而增加[26-28]，國內(nèi)外報(bào)道不一。目前，伴有抑郁/焦慮情緒的冠心病患者有關(guān)治療及預(yù)后影響的課題研究有很大的進(jìn)展，它對(duì)患者產(chǎn)生不利影響的機(jī)制是多方面的，不同的機(jī)制之間交叉重疊，相互影響。在臨床應(yīng)用中，如何對(duì)此類患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)估及聯(lián)合治療仍是一個(gè)重大的難題。早發(fā)現(xiàn)、早治療將有助于幫助患者避免這些負(fù)面情緒的影響，提高療效，改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管雜志編輯委員會(huì).中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2010.中華心血管病雜志,2012,40: 271- 277.

［2］經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)前后抑郁和（或）焦慮中醫(yī)診療專家共識(shí)[J].中國循環(huán)雜志2014(2).

［3］陳灝珠．實(shí)用心臟病學(xué)[M].6版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007：167- 168．

［4］Joidnen V,Tapanainen nt Seppanen T.Temporal changes andprognostic significance ofmeasures ofheart rate dynamics after acute myardial infarction in the beta- blocking cradial．AmJ ardial．2003；92(8)：907- 12.

［5］房愛萍，王昕．伴抑郁癥或焦慮癥心血管疾病者心率變異值及心律失常分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志.2005,14(3):182- 183.

［6］孫瑞龍,吳寧,楊世豪等.心率變異性檢測(cè)臨床應(yīng)用的建議.中華心血管病雜志,1998,26(4):252- 255．

［7］張穎，冠心病患者竇性心率震蕩與心率變異、基礎(chǔ)心率的相關(guān)性分析及PCI術(shù)對(duì)其的影響[D]碩士2007.

［8］Ridker PM,Rifai N,Stempfer MJ,etal.Plasma consentration of interleukin- 6 and the risk of future myocardial infarction among apparentlyhealth men [J].Circulation,2000,101:1767- 1772.

［9］黃陽霞，陳小平.PCI術(shù)后合并焦慮抑郁對(duì)患者ET- 1、PAI- 1及hs- CRP的影響,中國醫(yī)療前沿2012,3,17.

［10］Yang AC,Tsai SJ,Yang CH,etal.Reduced phsiologic compiexity is associated with poor sieep in patients with major depression and primary insomnia .J Affect Disord ,2010,Dec 30 (Epub ahead of print).

［11］Ziegelstein RC ,Kim S Y,Kao D,etal.Can doctor and nurse recognize depression in patients hospitalized with an acute myocardial infarction in the absence of formal screening [J]. Psychosom Med,2009,67(3):393- 397.

［12］Shananti A,Rivlin YShnizer S,etal.Serumoxidizabilitypotential of ischemic heart disease patients is associated with exercise test results and disease severity．World J Cardiol，2009，31（1）：46- 50.

［13］李志華，抑郁情緒障礙對(duì)圍手術(shù)期老年冠心病患者心血管不良事件發(fā)生的影響及相關(guān)機(jī)制的探討[D]博士2011.

［14］Sharma RK，Balhara YP，Sagar R，eta1．Heart rate variability study of childhood anxiety disorders [J]．J Cardiovase Dis Res，2011，2（2）：115- 122．

［15］史云科，張敏，肖踐明，SHI Yun- ke，ZHANG Min，XIAO Jian- ming慢性壓力對(duì)冠心病患者心率變異性的影響[J]-臨床醫(yī)學(xué)2014(1).

［16］Kemp AH，QIlintaIla DS，F(xiàn)elmingham KL，eta1．Depression. Comorbid Anxiety Disorders,and Heart Rate VariabilityinPhysically Healthy ,Un.medicated Patients:Implications for Cardiovascular for Cardioovascular Risk[J].PLo SOne.2012,7(2):1- 8.

［17］李曉紅，張巍，趙明等。冠心病合并不同程度抑郁患者心率變異值分析[J].中國心血管雜志,2011,16(6):425- 427.

［18］HuikuriHV,JokinenV,Syvannem.krterioscler Thromb Vasc Biol, 1999,19(8):1979- 1985.

［19］Hayana J,Saka kibaraY,Yamada ,eta1.Circulation,1990,81: 1217- 1224.

［20］攀祥武等．急性心肌梗塞早期心率變異性測(cè)定[J]．中華心律失常學(xué)雜志，2001：04：232．

［21］劉洪潮，王麗偉，張君良.心肌梗死患者心率變異值分析[J].中國綜合臨床.2004,20(3):224- 225.

［22］李林林，雷鳴.冠心病患者PCI術(shù)前后不同冠脈病變支數(shù)心率變異性的分析[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003,28(12):1121- 1122.

［23］許曉瓊，楊德輝，王湘川等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)冠心病患者心率變異的影響[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(1):30- 31.

［24］楊德輝，徐曉瓊，朱新林，冠狀動(dòng)脈狹窄程度及PCI術(shù)對(duì)冠心病患者心率變異性的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2008（11）.

［25］郭敏，史冬梅，周玉杰等.冠狀動(dòng)脈接入術(shù)后患者情緒障礙調(diào)查研究[J]預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（8）：770- 772.

［26］王義國，曹俊杰，周健.冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者心理障礙與預(yù)后.中國老年學(xué)雜志，2001，27：186- 187.

［27］Huffman JC,Smith FA,Blais MA,etal.Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction. AMJ Cardiol,2006,98:319- 324.

［28］Kaptein KL,de Jong P,van den Brink RH,etal.Course of pression symtoms after myocardial infarction and cardiac prognosis:a latent class ananlysis.Psychosom Med,2006,68:662- 668.

■綜述及其他■