王大志　趙許亞　周　石（貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州貴陽550004）

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腫瘤患者合并上肢深靜脈血栓置入上腔靜脈濾器的臨床觀察

王大志趙許亞周石
（貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州貴陽550004）

【摘要】目的探討腫瘤患者合并上肢深靜脈血栓置入上腔靜脈濾器的安全性及預(yù)防肺栓塞發(fā)生的臨床應(yīng)用的有效性。方法回顧性分析20例上肢深靜脈血栓形成患者資料。在上腔靜脈置入濾器后，術(shù)后觀察上肢或頭頸部癥狀，并復(fù)查胸片或胸部CT，觀察有無肺栓塞形成及濾器情況。結(jié)果20例患者均成功置入上腔靜脈濾器，無癥狀性肺栓塞發(fā)生，無濾器移位、變形。經(jīng)溶栓及抗凝等治療后，上肢或頭面部癥狀明顯緩解。結(jié)論上腔靜脈濾器置入是一種安全、有效的預(yù)防上肢深靜脈血栓患者形成肺栓塞的方式。

【關(guān)鍵詞】腫瘤患者；上腔靜脈濾器；肺栓塞

上肢深靜脈血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)是指包括上肢深靜脈系統(tǒng)以及頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈血栓形成。臨床上較少見，約占深靜脈血栓的10%。近年來，伴隨著上肢及頭頸部深靜脈血栓發(fā)生率的增加，上腔靜脈置入的病例也在逐年增加。據(jù)文獻報道，自上世紀60年代起到上世紀末，其發(fā)生率已增加了兩倍[1]，但因為上肢體深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞，只約占肺栓塞病例的10%[2]，因此應(yīng)用上腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的病例仍比較有限。

1　材料與方法

1.1病例資料

自2007年9月至2015年1月貴州省腫瘤醫(yī)院介入科共對20例經(jīng)靜脈造影確診為上肢及頸部深靜脈血栓的患者實行了上腔靜脈濾器置入。其中男12例，女8例，年齡從33至82歲，平均年齡為55歲。其中上肢深靜脈血栓合并鎖骨下靜脈血栓為4例，頸靜脈血栓為1例，鎖骨下靜脈血栓為15例；肺癌為9例，鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、食道癌各2例，結(jié)腸癌、牙齦癌、淋巴瘤為1例。其中6例行上肢PICC管置入，5例行鎖骨下靜脈置管。所有病例來自于我科及我院其他科室，均有完整的病歷資料。

1.2臨床表現(xiàn)

20例患者中有18例表現(xiàn)為患肢、頸部或顏面部不同程度水腫，2名患者皮膚顏色出現(xiàn)發(fā)紺；有2名患者無明顯癥狀、體征，僅訴頸部或上漲脹痛不適。

1.3輔助檢查

20例急性或亞急性上肢或頸部深靜脈血栓患者查D二聚體均為陽性，行深靜脈造影可見腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈或頭臂靜脈血流緩慢、形態(tài)失常，血管內(nèi)充盈缺損甚至閉塞，周圍側(cè)支循環(huán)開放。

1.4上肢及頸部深靜脈血栓的治療

應(yīng)用低分子肝素鈣5000單位，皮下注射，12小時1次；50-80萬單位尿激酶靜脈泵入，每日1次；密切監(jiān)測凝血功能指標。

1．4．1上腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥上腔靜脈濾器的放置指征目前尚不統(tǒng)一。比較明確的指征包括：（1）抗凝治療禁忌或抗凝治療失敗，抗凝治療失敗是指采用足量抗凝時仍然出現(xiàn)肺栓塞或者血栓范圍擴大；（2）已經(jīng)出現(xiàn)嚴重肺栓塞，不能耐受再一次的肺栓塞打擊；（3）中央型大塊新鮮血栓患者；（4）心肺功能差或惡性腫瘤患者[3]。

1．4．2置入方法本組所有患者均采用經(jīng)股靜脈途徑實施上腔靜脈濾器置入術(shù)。所有濾器均為Cordis公司的trapease永久性濾器。其濾器為Cordis公司為下腔靜脈置入設(shè)計的，外觀為對稱的六角形結(jié)構(gòu)。

置入主要步驟：①穿刺股靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管至上肢深靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈行血管造影明確血管走行、直徑，及有無血栓、狹窄；了解上腔靜脈全貌，確定上腔靜脈無畸形，無血栓，直徑大于18毫米，小于28毫米。②注入肝素2000-3000單位，于上腔靜脈內(nèi)置入濾器，濾器上緣位于上腔靜脈左右頭臂靜脈匯合處稍下方。③手推減影證實濾器的位置滿意，撤出推送系統(tǒng)。穿刺點壓迫5分鐘，包扎。

2　結(jié)果

本組20人經(jīng)過血管造影確診為上肢深靜脈血栓，均成功在上腔靜脈置入濾器。全部為trapease永久性濾器。隨訪時間從1天到1580天，有2人生存期少于15天；其余18人，生存期從60天至1000余天不等。除了生存期少于15天的2人未行胸片等檢查觀察。其余18人均經(jīng)抗凝或聯(lián)合溶栓治療，術(shù)后觀察上肢或頭頸部癥狀緩解，經(jīng)過X片或CT檢查觀察，無濾器移位及脫落。

有2名患者置入濾器后于兩周內(nèi)先后死亡。但因2人均為腫瘤晚期患者，病情危重，未能完善檢查了解濾器位置。另有5人在住院期間死亡，但生存期均超過60天，死亡原因為腫瘤晚期合并器官功能衰竭及感染等。

有2名患者置入濾器后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及血壓下降等休克表現(xiàn)，行胸部CT發(fā)現(xiàn)少量心包積液，考慮為置放濾器后導(dǎo)致血管穿孔。予積極對癥處理及抗休克等治療后均好轉(zhuǎn)，再予積極抗腫瘤治療后均長期生存。

在生存期超過60天的18名患者中，在術(shù)后隨訪中，均無明確證據(jù)證實發(fā)生肺栓塞。其中15名患者于1000天內(nèi)先后死亡，死亡原因為腫瘤晚期導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。其余3名患者生存期超過1000天。但有1名患者術(shù)后未按醫(yī)囑正規(guī)抗凝，1年后復(fù)查，上腔靜脈已閉塞。20名患者中，有11名患者置入深靜脈管。

3　討論

自從濾器發(fā)明以來，大量被應(yīng)用于臨床，以預(yù)防肺栓塞。但因為大部分肺栓塞病例是由于下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的，所以下腔靜脈濾器置入非常常見。其安全性及并發(fā)癥也被廣泛了解。有學(xué)者認為有約10%的肺栓塞是由上肢深靜脈血栓造成的。近些年由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，行中心靜脈置管的患者越來越多，也導(dǎo)致上肢深靜脈血栓病例逐年增加。在一篇文獻中，3052個上肢深靜脈血栓病例中，有1414個是有深靜脈導(dǎo)管引起的[3]，占46%。上肢深靜脈血栓的另一個重要病因是惡性腫瘤。有學(xué)者認為有25% -29%的上肢深靜脈血栓和惡性腫瘤有關(guān)[4]。而且我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，為方便化療及長期輸液，大部分患者都會行深靜脈置管，也增加了上肢深靜脈血栓的發(fā)病率。本文20例患者全部為惡性腫瘤，其中超過一半的患者置入了深靜脈置管。由此認為需行上腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞的患者可能會增加，對其有效性及安全性值得更深入的探討。

對于置入上腔靜脈濾器仍有爭議，因為有學(xué)者認為不能證實這些肺栓塞患者的栓子是來源于上肢深靜脈[3]，而且相對于下腔靜脈濾器似乎有更多并發(fā)癥。因此在術(shù)前必須行上肢及上腔靜脈造影，確定上腔靜脈通暢、無狹窄。理想情況下，濾器上緣位于上腔靜脈左右頭臂靜脈匯合處稍下方，尖端指向右心房。目前并沒有專用的上腔靜脈濾器，我科采用的全部是來自Cordis的trapease永久性濾器。因為均為腫瘤患者，未使用可回收濾器。trapease濾器和Greenfield濾器是在上腔靜脈中使用最廣泛的兩種。但并沒有定論認為哪種更有優(yōu)勢。但不管是哪種，對于預(yù)防肺栓塞的效果應(yīng)該是毋庸置疑的。Owens等在對一個209例患者回顧性研究中，沒有發(fā)生再發(fā)肺栓塞[3]。在本文中也印證了這點。雖然本組中18位患者在1000天內(nèi)先后死亡，但均為腫瘤或高齡導(dǎo)致。

上腔靜脈濾器置入的并發(fā)癥包括上腔靜脈穿孔、心包填塞、動脈穿孔、上腔靜脈血栓形成、氣胸。本組患者中有2人術(shù)后發(fā)生心包填塞，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)，并且觀察1年以上未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥；有1名患者術(shù)后未抗凝治療，1年后上腔靜脈閉塞；有2名患者先后于半月內(nèi)死亡，但未行尸檢，死因不明，但考慮為腫瘤所致的多器官系統(tǒng)衰竭。Owens等對209例上腔靜脈濾器患者統(tǒng)計，并發(fā)癥約3%[3]，并不比下腔靜脈濾器置入多，但顯然后果更嚴重。因為上腔靜脈全長約60-70厘米，周圍有主動脈及心臟等重要器官。同時，濾器的固定倒刺不能太長，位置要避開心包段腔靜脈，否則可能會穿通靜脈壁，穿破主動脈、心包等周圍結(jié)構(gòu)，致嚴重并發(fā)癥。已有文獻報道上腔靜脈濾器植入后濾器穿通靜脈壁，引起心包穿破而出血填塞導(dǎo)致患者死亡[5-7]。因此對于上腔靜脈內(nèi)置入濾器需嚴格掌握適應(yīng)癥，術(shù)中有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。對于能接受抗凝的患者，仍需規(guī)律抗凝治療6個月，生存期長的患者需取出濾器。

關(guān)于上腔靜脈濾器對鄰近器官造成的損傷，目前機理并不清楚。Hingorani A，Ascher E等在一例尸檢時候發(fā)現(xiàn)上腔靜脈濾器造成胸主動脈穿孔，并發(fā)生心包填塞。他們分析濾器對鄰近器官損傷的原因可能是由于濾器腳隨著心臟搏動對血管壁造成損傷；另外也有可能由于胸外按壓使伸出的濾器腳與血管壁摩擦，造成血管穿孔[8]。

總之，上腔靜脈置入濾器預(yù)防肺栓塞是一種有效且安全的措施，但需嚴格掌握適應(yīng)癥。

參考文獻

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■論著／社區(qū)人群防治■

Superior vena cava filter placement in tumor patients with deep venous thrombosis in upper extremities: a clinical analysis

WANG Da-zhi, ZHAO Xu-ya, ZHOU Shi
(Guizhou Provincial Cancer Hospital, Guiyang 550004, China)

【Abstract】Objective To investigate the safety of superior vena cava filter placement and its effect in preventing pulmonary embolism in tumor patients with deep venous thrombosis in the upper extremities．MethodsThe clinical data of 20 patients with deep venous thrombosis in the upper extremities were analyzed retrospectively．After superior vena cava filter placement, the symptoms of the upper extremities or neck were observed, and chest radiography or chest computed tomography was performed again to observe the development of pulmonary embolism and the status of the filter．Results All the 20 patients underwent superior vena cava filter placement successfully, and no symptomatic pulmonary embolism or filter dislocation/deformation occurred．After thrombolytic and anticoagulant treatment, the symptoms of the upper extremities or head and face were significantly relieved．ConclusionSuperior vena cava filter placement is a safe and effective method for the prevention of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis in the upper extremities．

【Key words】Tumor patient; Superior vena cava filter; Pulmonary embolism

作者簡介：王大志，男，漢族，湖北人，碩士學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事工作方向為介入。