黎婉媚　劉貴蓮　劉宇虎

無痛胃腸鏡早癌精查的觀察和護理

黎婉媚劉貴蓮劉宇虎

目的探討舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合靜脈短效全麻下進行無痛胃腸鏡早癌精查診療過程的護理措施。方法對658例接受舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉的患者在麻醉及蘇醒期間出現(xiàn)的各種不良反應及相關護理方法進行回顧性分析。結果患者舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉下進行胃腸鏡診療舒適感好、痛苦小、效果滿意，不良反應少，無嚴重并發(fā)癥。最常見的不良反應是在剛開始注射丙泊酚時局部有輕度脹痛感，有133例（20%），32例（5%）在同時做無痛胃鏡和無痛腸鏡后有腹脹，一過性血氧飽和度降低有27例（4%），竇性心動過緩15例（2.3%），嗆咳11例（1.7%），呃逆8例（1.2%），延遲蘇醒5例（0.8%），靜脈注射局部有輕度不自主的抽動5例（0.8%），嘔吐誤吸致吸入性肺炎1例（0.2%），短暫呼吸抑制1例（0.2%）。無低血糖、低血壓、腹痛、出血、穿孔等不良反應或并發(fā)癥發(fā)生。結論舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉無痛胃腸鏡，麻醉效果滿意，不良反應少，無嚴重并發(fā)癥，是最佳無痛胃腸鏡的麻醉方法。術前充分胃腸道清潔準備、病情評估，心理護理、術前準備、術中配合以及術后護理等是預防和減少不良反應的重要措施。

舒芬太尼；丙泊酚；胃鏡；腸鏡；不良反應；護理

胃腸鏡檢查是目前診斷食道、胃、十二指腸、結直腸疾病的最常用和最直接可靠的方法。胃腸鏡精查對早期胃癌、早期大腸癌的檢出非常重要[1-3]，但由于較多病人對胃腸鏡檢查有恐懼感，常規(guī)檢查受檢者常感到痛苦，因而拒絕或不愿接受檢查，延誤了診斷。而無痛胃腸鏡消除了病人檢查前的緊張、焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)及檢查中的疼痛不適感覺，愿意主動接受胃腸鏡檢查，有利于早期胃癌、早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)。但無痛胃腸鏡存在一定的風險，在無痛胃腸鏡檢查治療中如何做好護理工作，既能順利完成檢查治療，又能防止或減少不良反應的發(fā)生，十分重要?，F(xiàn)將聯(lián)合舒芬太尼與丙泊酚無痛胃腸鏡精查的護理體會報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組進行精查658例，其中，男435例，女223例。年齡31～76歲。無痛胃鏡精查331例，無痛腸鏡精查327例。所有病人均無心肺功能不全、麻醉藥過敏史等。

二、材料與設備

丙泊酚注射液：20 mL:0.2 mg/支；舒芬太尼：1 mL:50 μg/支。電子胃腸鏡主機為Olympus產(chǎn)品，配備NBI系統(tǒng)和ME放大系統(tǒng)，電子胃鏡為GIF-H260Z，電子腸鏡為CFH260AZI可變硬度電子腸鏡；高頻電發(fā)生器為Olympus PSD-30型；噴灑型灌洗管為PW-Ⅳ-1型；一次性黏膜下注射針為Olympus NM-200U-0423型；一次性電圈套器為Olympus SD-221U-25型、SD-230U-20型；尼龍圈結扎裝置為Olympus HX-20U-1型推送器和MAJ-254型尼龍繩圈（直徑30 mm）；夾子裝置本體為Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，鈦夾為HX-600-090型、HX-610-135型；0.4%靛胭脂染色劑（Indigo Carmine，南京微創(chuàng)產(chǎn)品）；0.02%亞甲藍溶液（美蘭注射液，現(xiàn)配現(xiàn)用）。

三、檢查治療方法

檢查治療前做好患者的心理輔導，做好充分告之，病人及家屬知情同意，并簽署胃腸鏡檢查治療知情同意書和麻醉知情同意書。術中持續(xù)中流量吸氧（3～4 L/min），心電監(jiān)護，由麻醉師緩慢靜脈注射舒芬太尼7.5 μg，然后用丙泊酚2～2.5 mg/kg體重緩慢靜脈注射，至病人意識消失，呼之不醒，睫毛反射消失，開始進鏡檢查治療，之后用丙泊酚35～50 mL/h用量維持。監(jiān)測并記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。檢查治療結束后停止用藥，進行復蘇。病人完全清醒后，住院的病人送回病房，門診的病人由家屬陪護回家。

四、護理方法[4-5]

1.術前做好心理護理

術前向病人及家屬告之無痛胃腸鏡的過程，可能出現(xiàn)的不良反應，消除病人術前緊張、焦慮、恐懼等心理，讓病人盡可能配合麻醉和胃腸鏡檢查治療。

2.術前準備

了解病人既往的麻醉史、過敏史、哮喘史、飲酒史、用藥史，尤其是使用抗凝藥和安眠藥史，先做心電圖，評估心肺功能，要有足夠的禁食禁飲時間，以避免大量胃內(nèi)容物潴留，在全身麻醉后反流、誤吸。對特殊人群，如老年人、肥胖人、頸短頸粗病人、長期大量飲酒病人，做好風險評估和護理評估，要有預防性處理措施和護理。做好搶救準備，如急救藥品、吸痰器、氣管插管設備、呼吸機、除顫儀等。

3.術中監(jiān)護與護理

術中密切觀察病人的意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，做胃鏡時保持頭后仰位，既有利于進鏡，又能確保呼吸道通暢。出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，多為舌根后墜呼吸道梗阻所致，將病人下頜托起，保持呼吸道通暢，加大給氧流量可恢復，可使用面罩緊閉通氣或插入口咽通氣管，進行輔助通氣。少數(shù)為胃內(nèi)容物反流或口腔分泌物誤吸所致，要將頭偏向一側(cè)，及時吸痰、清除口腔分泌物。心動過緩發(fā)生者多數(shù)為高齡有慢性疾病或?qū)β樽硭幟舾械牟∪?，可減少丙泊酚用量或減慢給藥速度，靜注阿托品，心率恢復正常。

4.復蘇期間監(jiān)護與護理

檢查治療結束后，在檢查室待病人意識恢復，呼吸正常后，將患者送復蘇室進一步觀察護理。病床兩邊拉上護欄，防止患者墜床跌倒。蘇醒延遲的患者要延長蘇醒觀察時間。患者意識完全清醒，生命體征正常，沒有明顯頭暈、乏力、腹痛、惡心、嘔吐等，能自已步行，方可離開。

5.術后指導

麻醉清醒后兩小時可以飲用少量清淡飲料如清水、果汁等，適量半流質(zhì)飲食，當天不要進明顯產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){等，禁食辛辣刺激食物，不得飲酒，不得駕使機動車輛、進行機械操作和從事高空作業(yè)，以防發(fā)生意外，避免做重大決策的工作。

結果

一、舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合全麻無痛胃腸鏡早癌精查的效果

舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉下進行胃腸鏡診療，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用明顯，無明顯腹痛，舒適感好，效果滿意，不良反應少，無嚴重并發(fā)癥。本組病人全部完成胃腸鏡早癌精查診治。

二、安全性與不良反應

在658例病人中，625例（95%）無明顯不適感。20%（133例）的病人在剛開始注射丙泊酚時局部有輕度脹痛。33例（5%）的病人術后有短暫頭暈、乏力，休息后可自行消失。32例（5%）在同時做無痛胃鏡和無痛腸鏡后感腹脹，未經(jīng)特殊處理，自行肛門排氣后消失。27例（4%）出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降（SpO2<90%），22例自行恢復正常，有5例病人較肥胖，脖子短，把頭后仰后血氧飽和度上升。15例（2.3%）心動過緩（心率<60次/min），在緩慢靜脈注射0.5 mg阿托品后恢復正常。11例（1.7%）發(fā)生嗆咳。8例（1.2%）呃逆，不用特殊處理，待停用麻醉藥后均自行消失。5例（0.8%）延遲蘇醒，未用催醒藥，休息時間稍長后蘇醒。5例（0.8%）在注射的前臂有輕度不自主抽動，未做特殊處理，待檢查治療完畢停用麻醉藥后均自行消失。1例（0.2%）無痛胃鏡因胃內(nèi)容物發(fā)生反流，導致吸入性肺炎，經(jīng)過積極處理使用抗生素后治愈。1例（0.2%）發(fā)生短暫呼吸抑制，經(jīng)暫停丙泊酚，加大給氧濃度后很快恢復正常呼吸，血氧飽和度恢復正常。無一例患者發(fā)生低血壓、高血壓、心律失常、發(fā)熱、過敏、跌倒、出血、穿孔等。

討論

無痛胃腸鏡檢查使操作醫(yī)師能相對不考慮操作時間，從而更容易、仔細、徹底完成檢查治療。丙泊酚是一種全身鎮(zhèn)靜麻醉藥，有起效時間短，入睡快，麻醉時間短，停藥后蘇醒快等優(yōu)點，但鎮(zhèn)痛效果不明顯，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯，二者聯(lián)合使用，具有鎮(zhèn)痛明顯，鎮(zhèn)靜完全，無痛苦回憶等優(yōu)勢，有滿意的麻醉效果。但在麻醉診治和蘇醒期間仍有潛在的風險和不良反應或并發(fā)癥，因此，要認真做好術前評估，熟練掌握無痛胃腸鏡適應癥和禁忌癥，做好充分的準備，對可能出現(xiàn)的不良反應要針對性地采取護理措施，以預防和減少不良反應或并發(fā)癥的發(fā)生。

丙泊酚常見的副作用是短暫呼吸抑制血氧飽和度下降，控制丙泊酚注射液用量和減慢給藥速度，可減少或避免發(fā)生，復蘇間期有短暫頭暈、乏力，不用特殊處理。局部不良反應是在丙泊酚注射局部可能出現(xiàn)疼痛，可通過先用舒芬太尼，局部疼痛就不明顯。舒芬太尼可能出現(xiàn)的不良反應，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強直、肌陣攣、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐和眩暈、縮瞳和尿潴留，由于我們使用劑量少，既能達到麻醉的目的，又沒有出現(xiàn)明顯上述現(xiàn)象。防治措施主要是對癥治療、護理，增加供氧和輔助呼吸。

有文獻報道[6-7]，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉，有滿意的麻醉效果，痛疼發(fā)生率低，心率和血壓維持近于正常水平，在診治過程中沒有發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制，是最佳無痛胃腸鏡的麻醉方法。本組資料，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉做無痛胃腸鏡做胃腸道早癌精查治療，有滿意的麻醉效果，不良反應少而輕，無嚴重不良反應或并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[1]劉宇虎,陳桂權,鐘東,等.NBI-ME內(nèi)鏡技術在結直腸早期腫瘤診治中的價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(6):1-3.

[2]劉宇虎,柳娟,陳桂權,等.結直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡診斷與治療[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(5):264-267.

[3]劉宇虎,陳桂權,鐘東,等.NBI-ME對病變表面微血管分型在診斷結直腸早期腫瘤中的意義[J].醫(yī)學研究雜志,2013,42(1):72-75.

[4]梁雪影,陸小凡.無痛胃腸鏡檢查患者的護理[J].護理實踐與研究,2013,10(20):119-121.

[5]楊曉云.無痛胃腸鏡檢查1870例并發(fā)癥原因分析及護理對策[J].齊魯護理雜志,2012,18(3):67-68.

[6]Zhang L,Bao Y,Shi D,et al.Comparing the pain of propofol via different combinations of fentanyl,sufentanil or remifentanil in gastrointestinalendoscopy[J].Acta Cir Bras,2014,29(10):675-680. [7]Zhao YJ,Liu S,Mao QX,et al.Efficacy and safety of remifentanil and sulfentanyl in painless gastroscopic examination:a prospective study[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(2):57-60.

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.064

523059東莞市人民醫(yī)院消化科

劉宇虎，E-mail：liuyuhu@126.com

東莞市科技計劃項目（2015105101195）

2016-03-10）